老年結直腸癌患者營養風險篩查及術后早期腸內營養支持的臨床研究

邵擁軍，劉永武，胡世蓮，涂從銀，章周海，王俊

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院西區急診外科，合肥 230031；2.安徽省老年病研究所；3.安徽省保健委員會)

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·論著·

老年結直腸癌患者營養風險篩查及術后早期腸內營養支持的臨床研究

邵擁軍1，劉永武1，胡世蓮2，涂從銀1，章周海1，王俊3

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院西區急診外科，合肥 230031；2.安徽省老年病研究所；3.安徽省保健委員會)

[摘要]目的了解老年結直腸癌患者營養風險狀況，并探討術后早期腸內營養支持對老年結直腸癌患者的臨床療效。方法采用營養風險篩查2002(NRS2002)表評估98例老年結直腸癌患者術前的營養風險，并將有營養風險的89例患者采取抽簽法隨機分為早期腸內營養組46例和早期禁食組(早期禁食，患者通氣后普通流質飲食)43例，對早期腸內營養組的患者術后第1天開始行營養液緩慢輸注，早期禁食組患者通氣后給予常規流質飲食，對兩組患者于術后1周再次行營養風險評估，并比較兩組患者術后身體恢復情況、并發癥發生情況及免疫指標等情況(通氣時間、發熱持續時間、腸瘺、切口感染、切口裂開、肺部感染、泌尿系感染等情況及白蛋白、血常規和C反應蛋白等指標)。結果有89例患者術前存在營養風險，占老年結直腸癌術后患者的91%。與非早期腸內營養組相比較，早期腸內營養組患者術后通氣時間明顯縮短[(55.3±6.8)h 比(73.5±7.9)h](P<0.05)，并發肺部感染的患者例數明顯減少(P<0.05)，且患者的術后住院時間顯著縮短[(8.5±1.6)d 比(11.3±2.1)d](P<0.05)。結論對老年結直腸癌切除術后患者進行早期營養風險篩查，并對有營養風險的患者術后行早期腸內營養，可有效改善術后營養狀況，有利于患者的早期康復、減少并發癥、縮短住院日。

[關鍵詞]結直腸腫瘤；腸道營養；手術后醫護；老年人

老年人罹患結直腸癌的趨勢在逐漸增加，結直腸癌的患病率和病死率均呈隨年齡的增長而上升[1]。由于老年人存在高齡、合并基礎疾病多等問題，尤其是對于合并有腫瘤且進行手術治療的患者，機體遭受創傷及手術等應激，術后并發癥多[2]，現提倡老年結直腸癌術后患者早期快速康復[3]。本研究旨在了解老年結直腸癌患者營養風險狀況，并探討術后早期腸內營養支持對老年結直腸癌術后患者的早期康復的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年1月至2015年12月在安徽省立醫院西區急診外科住院年齡≥60歲的98例老年結直腸癌患者，其中男性65例，女性33例，年齡60～83歲，平均年齡(73.0±7.8)歲，所有患者均無嚴重的器官功能障礙，術前未接受過新輔助化療，且所有患者手術均由同一組醫師行開放式結直腸癌手術治療，早期腸內營養組患者在手術中置入鼻腸營養管于空腸上段。

采用NRS2002篩查工具，對98例患者行術前營養風險評估，對有營養風險的患者行抽簽法隨機分組，分為早期腸內營養組及早期禁食組兩組。早期腸內營養組46例，其中右半結腸癌19例，橫結腸癌9例，左半結腸癌8例，直腸癌10例，平均年齡(72.9±7.2)歲，體質量指數(BMI)為(23.8±2.3)kg/m2。早期禁食組43例，平均年齡(73.2±7.9)歲，體質量指數(23.1±2.4)kg/m2，其中右半結腸癌17例，橫結腸癌7例，左半結腸癌5例，直腸癌14例。兩組之間年齡、腫瘤發生部位的例數、腫瘤的分期、BMI和血液學指標相比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2所有患者術前NRS2002評分情況依據NRS2002量表內容對患者進行評分，≥3分提示存在營養不良，98例患者中，有89例評分≥3分，評分<3分的9例患者營養狀態良好，年齡均小于65歲，不對其進行分組納入后續研究。1.3術后早期腸內營養的實施早期腸內營養組患者于術后第1天用腸內營養泵經鼻腸管緩慢輸注腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產]500 mL；術后第2天輸注腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產]1000 mL；術后第3天輸注腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產]500 mL +腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產]500 mL；第4天起用腸內營養微泵經鼻腸管24 h持續輸注腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產]1000 mL至術后第7天，所有糖尿病患者能全力均替換為等能量的腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司產]。早期禁食組患者術后常規禁食，于患者通氣后開始進食流質食物，通氣后的每日進食容積與早期腸內營養組患者相同。所有納入研究的89例患者于術后開始記錄通氣時間，是否出現發熱及發熱持續時間，是否發生腸瘺、切口感染、切口裂開，是否并發肺部感染、泌尿系感染等情況，并于第7天復查兩組患者生化、血常規、免疫球蛋白和CRP等指標。

1.4統計學處理采用SPSS19.0統計軟件分析數據。兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后恢復及并發感染情況在通氣時間、并發肺部感染、并發泌尿道感染、并發切口感染及術后住院天數方面，兩組患者相比較，均差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2術后第7天血液學指標情況在早期腸內營養組患者，有2例在手術后有輸血；早期禁食組患者有3例術后輸血，故在術后第7天，剔除此3例患者，并比較兩組患者術后第7天紅細胞、血紅蛋白、白蛋白及C反應蛋白情況。除淋巴細胞計數外，血白蛋白、紅細胞、血紅蛋白，早期腸內營養組患者均較早期禁食組患者高(P<0.05)，而反映機體創傷應激的指標C反應蛋白較早期禁食組低(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者術后康復情況及并發癥情況

表2　兩組患者術后第7天血液學指標情況±s)

2.3術后第7天NRS2002量表再評分情況在術后的第7天早期腸內營養組患者體質量指數為(22.1±2.1)kg/m2，早期禁食組體質量指數為(19.6±1.9)kg/m2，對兩組患者再次行NRS2002評分，早期腸內營養組≥3分的患者35例，而所有早期禁食組的患者分數均≥3分。

3討論

NRS2002營養風險篩查表是歐洲腸外腸內營養學會推薦適用于住院患者營養風險篩查的工具[4]。使用該法的優點在于能預測營養不良風險，并能前瞻性地動態判斷患者營養狀態變化，便于及時反饋患者的營養狀況，為臨床營養干預提供依據[5]。此量表三項內容相加的總分為營養風險總評分：0～1分為低風險，2分為中等風險，≥3分為高風險。本研究中，91%的結直腸癌患者術前存在營養不良的風險，提示老年結直腸癌患者術前營養不良風險發生的比例高，需引起醫務人員的廣泛重視。而對于術后早期進行腸內營養的患者，有利于改善術后營養不良的風險，促進患者的康復。

術后良好的營養管理是確保老年結直腸腫瘤患者術后盡快康復的重要措施，有報道指出，在遵循濃度由低到高、速度由慢到快原則的基礎上，患者可以耐受早期腸內營養，實施腸內營養操作簡單、安全、并發癥少，減少住院時間及費用[6]，是術后患者營養支持的首選方案[7]。故本研究對術后早期腸內營養組的患者循序漸進給予腸內營養制劑，在患者胃腸道耐受的情況下緩慢加量，觀察患者的胃腸道功能恢復情況及全身并發癥等。在腸內營養制劑的選擇方面，本研究考慮到術后早期患者消化能力較弱，故在術后第1天開始應用以利于吸收的短肽制劑，后逐漸過渡為含有纖維素的全營養制劑。結果顯示，給予早期腸內營養的患者中，術后發熱的患者例數減少，發熱持續時間短，排氣時間提前，且術后的總體住院時間顯著縮短，在并發癥方面，并發肺部及泌尿系感染的例數也明顯減少(P<0.05)。本研究說明結直腸癌術后患者早期進食腸內營養制劑可以改善臨床結局，促進患者術后康復，減少各種并發癥。

為什么早期腸內營養能促進腫瘤術后患者的康復呢？長期禁食可能導致腸道細菌和內毒素移位而發生其他部位感染，術后早期腸內營養可經腸道提供有效的營養要素、促進腸黏膜增生、促進腸內分泌型IgA的產生，且腸內營養能刺激腫瘤術后患者的腸蠕動，改善腸黏膜的滲透性，維持腸黏膜細胞結構和功能的完整，平衡腸道菌群，從而有效防止長時間禁食導致的胃腸黏膜萎縮，防止腸道細菌移位而并發其他部位的感染[8]，且能維持有效的局部和全身性免疫功能[9-10]。同時，術后早期腸內營養能有效降低機體炎性反應，增加蛋白合成率，改善患者的營養狀態，提高機體免疫力[11-13]。故本研究檢測患者術后第7天的紅細胞、血紅蛋白、淋巴細胞、C反應蛋白及免疫球蛋白情況。白蛋白、紅細胞、血紅蛋白等指標提示，與早期禁食組患者相比較，除C反應蛋白外，以上各指標均明顯升高，而C反應蛋白顯著降低(P<0.05)。這提示老年結直腸癌術后早期腸內營養制劑的應用使患者營養狀態得到有效改善、能防止腸道菌群紊亂引發的其他部位感染及減小手術創傷引起的機體應激反應強度，從而促進患者的早期康復。

綜上所述，對老年結直腸腫瘤的患者進行術前的營養風險評估，并對有營養風險評估的患者進行術后早期腸內營養支持，有利于患者的術后早期康復及提高術后機體的免疫力，縮短住院時間。

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作者簡介：邵擁軍，醫師，Email:xinyouyg@163.com

中圖分類號:R735.34

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.017

(收稿日期：2016-02-22)

Clinical study about nutritional risk screening and early postoperative enteral nutrition support in elderly patients with colorectal cancer

ShaoYongjun*,LiuYongwu,HuShilian,TuCongyin,ZhangZhouhai,WangJun

(*EmergencySurgery,AnhuiProvincialHospitalWestEnd,Hefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand the nutritional risk of elderly patients with colorectal cancer,and to explore the clinical effect of early postoperative enteral nutrition support on elderly patients with colorectal cancer.MethodsThe nutritional state of 98 cases of elderly patients with colorectal cancer were assessed by nutritional risk screening 2002 (NRS2002) before operation.Eighty-nine patients with nutritional risk were selected and randomly divided into early enteral nutrition group (46 cases) and early fasting group (early fasting,ventilated patients after general liquid diet,43 cases).The nutrient solution was slowly infused at the first day after operation in the early enteral nutrition group,and the early fasting group patients were given routine liquid diet after ventilation.Nutritional risk assessment was performed again one week later after operation in two groups.The postoperative rehabilitation,incidence of complications and immune indicators,etc were compared between two groups.ResultsA total of 89 cases with preoperative nutritional risk,accounting for 91% of all individuals.Compared with the fasting group,the postoperative ventilation time[(55.3±6.8) h VS.(73.5±7.9) h](P<0.05) and postoperative hospital stays[(8.5±1.6) d VS. (11.3±2.1) d](P<0.05) were significantly shorter in the early enteral nutrition group.ConclusionEarly nutritional risk screening in elderly patients with colorectal cancer after tumor resection and early enteral nutrition support in patients with nutritional risk can improve the nutritional status of postoperative,helpful to the early rehabilitation,reduce complications and shorten the hospitalization days.

[Key words]Colorectal neoplasms; Enteral nutrition; Postoperative care; Aged