兩種利尿劑不同比例聯合應用對慢性心力衰竭患者血鉀的影響

楊體霞,程昭棟,張軍,李峰,王三剛

(安徽滁州市第一人民醫院心血管內科,239000)

?

·論著·

兩種利尿劑不同比例聯合應用對慢性心力衰竭患者血鉀的影響

楊體霞,程昭棟,張軍,李峰,王三剛

(安徽滁州市第一人民醫院心血管內科,239000)

[摘要]目的探討不同比例保鉀利尿劑與排鉀利尿劑聯合應用對慢性心力衰竭患者血鉀的影響。方法選取住院心力衰竭患者298例，其中包括單純心力衰竭者179例,心力衰竭合并腎功能不全者119例。單純心力衰竭組及心力衰竭合并腎功能不全組分別采用隨機數字表法分為A、B及C、D四組，均在常規心力衰竭治療基礎上給予排鉀利尿劑呋塞米和保鉀利尿劑螺內酯聯合治療，A、B、C、D四組呋塞米與螺內酯口服劑量比例分別為1∶1、1∶2、1∶1、1∶2，并排除飲食、基礎血鉀對血鉀的干擾，監測血鉀含量及腎功能。結果 A、B、C、D四組低鉀血癥的發生率分別為66.3%、4.4%、10.2%、0.0%，四組高鉀血癥的發生率分別為0.0%、1.1%、8.5%、51.7%，四組再入院率分別為9.0%、4.4%、11.9%、13.3%；單純心力衰竭組中B組較A組低血鉀發生率較低，差異有統計學意義(χ2=75.047，P<0.01)；心力衰竭合并腎功能不全組C組較D組高血鉀發生低，差異有統計學意義(χ2=26.301，P<0.01)。心力衰竭合并腎功能不全組較單純心力衰竭組患者的總再入院率較高(12.6%比 6.7%)，但差異無統計學意義(χ2=3.021，P=0.082)。合并腎功能不全的心力衰竭亞組分析結果顯示血鉀水平與患者血肌酐水平具有正相關性(Pearson相關系數為0.967，P<0.01)。結論在正常飲食、腎功能和基礎血鉀情況下，呋塞米與螺內酯按1∶2聯合應用對心力衰竭患者的血鉀含量影響較小；而當治療合并腎功能不全的心力衰竭患者時，應視腎功能不全的輕重調整呋塞米與螺內酯的比例。

[關鍵詞]心力衰竭;鉀;呋塞米；螺內酯

慢性心力衰竭是各類心臟疾病的終末期，我國患病人數較大，而利尿劑呋塞米及螺內酯是治療心力衰竭的重要基礎藥物，隨時代變遷，其使用趨勢呈增加趨勢，而且效果肯定，價格低廉[1]。患者需長期口服減輕心臟負荷，延緩病情進展，但很容易引起血鉀紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥。本研究探討兩種藥物不同比例聯合應用對心力衰竭患者血鉀的影響，以期尋找合適藥物配比減少電解質紊亂的發生。

1對象與方法

1.1研究對象納入2013年1月至2015年6月我院心血管內科心功能NYHAII-IV級患者，不伴有腎功能不全者納入HF組，如同時合并血肌酐(Cr)>115 μmol/L的腎功能不全者納入HFRI組(HFRI組)；排除腫瘤患者及因各種疾病不能正常飲食者；排除重度腎衰竭無尿或少尿需透析患者。共納入心力衰竭患者298例。其中單純心力衰竭組179例，心力衰竭合并腎功能不全組 119例；男性182例，女性116例；年齡46～90歲，平均(71.6±9.6) 歲。所有納入患者均簽署知情同意書，該研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

1.2方法符合HF組標準患者被采用隨機數字表法均分為A、B兩組，A組89例，B組90例；符合HFRI組標準患者被隨機均分為C、D兩組，C組59例，D組60例，A、C兩組呋塞米與螺內酯比例為1∶1，B、D兩組呋塞米( 江蘇亞邦愛普森藥業有限公司產)與螺內酯(上海衡山藥業有限公生產)比例為1∶2，呋塞米應用劑量10～80 mg/d，螺內酯應用劑量10～160 mg/d，呋塞米和螺內酯的具體計量根據患者心功能情況調整，但各組二者比例不變。入院后立即查血鉀、腎功能，有血鉀異常者糾正至正常范圍后開始試驗。因治療心力衰竭需要應用靜脈利尿劑者，停用靜脈制劑后開始應用口服呋塞米+螺內酯試驗，并且以后不再應用靜脈利尿劑，停止一切口服或靜脈補鉀。試驗開始后第3天，第7天、第15天、第30天、第60天、第90天化驗電解質，必要時化驗腎功能及B型鈉尿肽，出現血鉀異常或心力衰竭加重再入院或需應用靜脈利尿劑者終止實驗并記錄結果，隨給予相應處理，余治療均按照慢性心力衰竭治療指南進行[2]。四組患者一般情況相比差異無統計學意義，具有可比性。四組患者一般情況見表1。

1.3統計學處理采用SPSS15.0處理數據，計數資料比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。兩個變量之間的密切程度及相關性采用pearson相關分析。

表1　四組患者一般情況

注：A、C兩組呋塞米與螺內酯比例為1∶1，B、D兩組呋塞米與螺內酯比例為1∶2

2結果

A、B、C、D四組低鉀血癥的發生率分別為66.3%、4.4%、10.2%、0%，四組高鉀血癥的發生率分別為0.0%、1.1%、8.5%、51.7%，四組再入院率分別為9.0%、4.4%、11.9%、13.3%；HF組中A組較B組低血鉀發生率較高，差異有統計學意義(χ2=75.047，P<0.01)；HFRI組D組較C組發生高鉀血癥的概率較大，差異有統計學意義(χ2=26.301，P<0.01)；而C組中有11患者發生低鉀血癥(6例)或高鉀血癥(5例)，隨針對11例患者的血鉀水平及血肌酐水平進行Pearson 相關性分析，統計結果顯示血鉀水平與患者血肌酐水平具有正相關性(Pearson相關系數為0.967，P<0.01)。心力衰竭合并腎衰組較單純心力衰竭組患者的總再入院率較高(12.6% VS. 6.7%)，但差異無統計學意義(χ2=3.021，P=0.082)。詳細結果統計見表2。

3討論

利尿劑呋塞米及螺內酯是臨床中治療慢性心力衰竭的基礎藥物，前者可減輕心臟負擔，后者還具有醛固酮拮抗作用[2-3]。利尿劑是唯一能充分控制心力衰竭患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分，能更快的緩解心力衰竭的癥狀，使肺水腫和外周水腫在數小時或數天內消退[4]。合理使用利尿劑是心力衰竭藥物治療成功的關鍵。應用利尿劑最容易出現電解質紊亂，較為常見為低鉀血癥和高鉀血癥，后兩者可誘發心力衰竭患者較為嚴重的心律失常或心臟停搏[5-6]。

臨床中應用利尿劑較為頻繁，呋塞米及螺內酯的比例如何匹配才能最大程度減少鉀離子紊亂的發生成為重要的問題。國內相關學者已有相關報道[7-8]，尤其是急性心力衰竭糾正之后，患者需長期口服利尿劑減輕心臟負擔，因出院后脫離醫護監護范圍后，部分患者隨訪依從性的缺失，導致發生鉀離子紊亂的概率大大增加[9]，因此我課題組根據工作中的實際情況設計此試驗，以期探尋更為合適的利尿劑比例應用于不同人群。我們研究分為單純的心力衰竭和伴有腎功能不全的心力衰竭兩組患者進行分析。研究顯示在正常飲食情況下，單純慢性心力衰竭在呋塞米與螺內酯比例為1∶2的情況下，鉀離子紊亂的發生率較低，1∶1情況下發生低鉀血癥的概率較大，這與之前相關研究結果基本相符[8]。在正常飲食情況下，伴有腎功能不全的慢性心力衰竭患者，呋塞米與利尿劑比例為1∶1的情況下鉀離子紊亂發生率較低，但仍有少部分患者發生低鉀或高鉀血癥，亞組分析顯示發生鉀離子紊亂的程度與合并腎功能不全患者的肌酐水平呈線性相關。伴有腎功能不全的慢性心力衰竭患者，在1∶2的比例時發生高鉀血癥的概率大大加大，并且多數在半月內即發生高鉀血癥，提示該組患者如需出院服用利尿劑，需根據患者腎功能不全程度調整呋塞米與螺內酯的比例，以免出現鉀離子紊亂。除此之外，我們還通過統計發現HFRI組較HF組患者的再入院率高，與之前國內文獻相關報道結論相似[10]，可能系樣本量較小原因，未能顯示出統計學上的差異，但提示我們需高度重視此類患者，對該類患者更加注意增加隨訪頻率，縮短隨訪時間，提高患者生活質量，減少入院次數及住院費用。本研究對單純心力衰竭患者和合并有腎功能不全患者利尿劑配比做一大致探討，希望對以后的研究和臨床的應用有所幫助。

表2　A、B、C、D四組血鉀異常及再入院情況表(例)

注：A、C兩組呋塞米與螺內酯比例為1∶1，B、D兩組呋塞米與螺內酯比例為1∶2

參考文獻

[1]安芳，王林，程晨.慢性心力衰竭住院患者利尿劑應用狀況之30年回顧性分析[J].臨床心血管病雜志,2010,26(6):439-442.

[2]中華醫學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007，35 (12):1076-1095.

[3]劉東岳，王尚中，操斌全,等.安體舒通治療嚴重慢性充血性心力衰竭的臨床觀察[J].中國臨床保健雜志,2006,9(5):492-493.

[4]劉坤申，籍振國.慢性心力衰竭治療中利尿劑的應用[J].中國實用內科雜志，2005，25(7):580-581.

[5]謝俊麗.心血管疾病治療中利尿劑的不良反應分析[J].中外醫療，2014,33(3):92.

[6]劉東岳，王尚中，操斌全,等.慢性心力衰竭患者并發電解質紊亂72例分析[J].中國臨床保健雜志,2013,16(1):71-73.

[7]劉正剛.不同比例利尿劑聯合應用對血電解質的影響[J].山東醫藥，2009，49(28):20.

[8]代鐵成，趙月.不同劑量利尿劑聯合應用對心力衰竭患者血鉀的影響[J].心血管康復醫學雜志，2010，19(6):636-638.

[9]鞠陽，汪小華.慢性心力衰竭患者口服利尿劑依從性的影響因素和護理措施[J].解放軍護理雜志,2014,31(4):40-42.

[10] 楊艷華，王林，黃姣紅,等.近30年來慢性心力衰竭住院患者合并腎功能不全的回顧性分析[J].天津醫藥,2009,37(4):261-265.

作者簡介：楊體霞，醫師，Email:yangtixia2008@126.com

中圖分類號:R541.61

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.021

(收稿日期：2015-10-10)

Influence of combined applications of diuretics in different dosage ratio on serum potassium level in patients with heart failure

YangTixia,ChengZhaodong,ZhangJun,LiFeng,WangSan'gang

(DepartmenofCardiology,theFirstPeople'sHospitalofChuzhou,Chuzhou239000,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the serum potassium influence of different dosage ratio of potassium-sparing diuretic and diuretic in heart failure.MethodA total of 298 patients with heart failure were collected from our hospital including 179 cases of heart failure and 119 cases of heart failure with renal insufficiency.All subjects were randomly divided into A,B,C and D group,They were received combined treatment of furosemide and spironolactone beside conventional therapy of heart failure.The dosage ratio of furosemide and spironolactone in A,B,C and D group were 1 VS.1,1 VS. 2,1 VS. 1 and 1 VS. 2 respectively.Interruptions on serum potassium were eliminated,including diet,base serum potassium.ResultsThe occurrence rates of hypokalemia in A,B,C and D group were 66.3%,4.4%,10.2% and 0% respectively;and incidence rates of hyperkalemia in A,B,C and D group were 0%,1.1%,8.5% and 51.7% respectively.The readmission rates of four groups were calculated as follows:9.0%,4.4%,11.9% and 13.3%.There were significant difference between B and A group in occurrence rate of hypokalemia in heart failure (χ2=75.047，P<0.01).The incidence rate of hyperkalemia in C group was lower than that in D group with heart failure and renal insufficiency (χ2=26.301，P<0.01).There was no statistical difference in readmission rates between heart failure and heart failure with renal insufficiency(12.6% VS. 6.7%,χ2=3.021,P=0.082).There was a positive correlation between serum potassium and serum creatinine in heart failure with renal insufficiency (Pearson correlation coefficient 0.967,P<0.01).ConclusionUnder condition of normal diet,renal function and base serum potassium,the influence of furosemide to spironolactone at 1 VS. 2 on serum potassium is smaller.The ratio of furosemide and spironolactone must be adjusted according serum creatinine in patients of heart failure with renal insufficiency.

[Key words]Heart failure;Potassium;Furosemide;Spironolactone