經食管超聲心動圖在房間隔缺損經皮封堵術中的應用研究

劉會若趙文增文冰張瑞芳滑少華高珂孫夢嬌尹靜

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經食管超聲心動圖在房間隔缺損經皮封堵術中的應用研究

劉會若1趙文增2文冰2張瑞芳1滑少華1高珂1孫夢嬌1尹靜1

【摘要】目的 評估經食道超聲心動圖（TEE）引導下房間隔缺損（ASD）經皮封堵術的優勢，進一步評價采用經食道超聲心動圖引導經皮封堵的可行性和可靠性。方法 58例患者采用經食管超聲心動圖引導下經皮封堵，選取85例年齡≥6歲經胸封堵成功患者做為對照組，所有患者術前均采用TTE篩查、術中TEE檢查及引導下房間隔封堵器釋放。所有患者于封堵后3天、1月、3月、6月隨訪TTE及心電圖檢查。結果 ASD封堵成功率：經皮組為94%；4例封堵失敗，改為經胸小切口封堵成功。經胸組為100%。當ASD后下緣≥6 mm時，經皮封堵成功率增加。所有成功封堵的患者無封堵相關并發癥發生。結論經食管超聲引導下經皮ASD封堵成功率高，并發癥較少，是一種有效、安全的ASD封堵指導方法。

【關鍵詞】房間隔缺損封堵器；食管超聲心動圖；可靠性

房間隔缺損（Atrial Septal Defect ，ASD）是較為常見的先天性心臟病，傳統的ASD的治療術式有體外循環輔助下心內直視修補術、X線介導下介入封堵和經TEE引導下經胸小切口微創封堵術。作為體外循環輔助下心內直視修補術的替代治療，兩種引導方式已獲得了良好的臨床效果。X線介入方法可造成放射性損傷，封堵較大ASD時封堵器較困難；而TEE引導下經胸微創封堵ASD不接觸X線，需要2～3 cm的胸壁切口［1］。本文主要探討經食管超聲心動圖（TEE）引導下，采用DSA路徑經皮封堵ASD，共有58例患者，現作如下報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年7月～2015年10月，在TEE引導下行經皮封堵ASD 58例（組1），男35例，女23例，年齡6～42歲，平均年齡（29.6±2.8）歲。體重10.5～104 kg，平均體重（55.4±6.2）kg。該組入選標準：（1）年齡≥5歲；（2）繼發孔ASD最大徑≤25 mm；（3）ASD的上、下腔殘緣邊距≥5 mm；（4）房水平左向右分流；（5）無其它心內畸形。從我院心外科早期接受經胸小切口ASD封堵術的患者中，選擇與組1年齡相仿、ASD大小相似的85例作為對照組（組2）。兩組患者常規術前行查體、心電圖、胸片及經胸超聲心動圖（TTE）檢查。

1.2 方法

經食管超聲心動圖儀為PHILIPS IE33型，TTE探頭為S 5-1，TEE探頭為S7-2O mni 。選擇能清楚顯示ASD和輸送管頭端的雙心房切面作為引導封堵器植入前輸送軌道建立的監視切面（圖1）。采用30°附近主動脈根部短軸切面作為引導封堵器釋放切面，采用國產上海形狀記憶公司的ASD封堵器，組1采用與DSA介入技術相同的長鞘輸送系統。組2采用同一分司出產的短鞘輸送系統。

圖1 TEE顯示ASD雙心房切面，該切面可引導右心導管經ASD處進入左心房

圖2 封堵器釋放后二維與彩色多普勒對比圖

經皮組（組1）：在TEE引導下，操縱右心導管，經ASD插入左心房。沿右心導管送入2.6 m長的超硬導絲至左肺靜脈內，撤出右心導管；再將輸送鞘管沿超硬導絲送入左心房。對接裝載鞘，將封堵器推入鞘管至輸送管頭端，釋放左傘盤后，將切面轉換至主動脈根部短軸切面，引導封堵器卡住ASD左房面，牽拉左傘盤緊貼房間隔左房面，再回撤輸送鞘管，釋入右傘盤卡位于ASD右房面，封堵完畢（圖2）。反復推拉測試封堵器牢固性，觀察封堵器周邊的卡位情況，有無殘余分流，對ASD周圍結構是否產生影響。確認無誤后卸載封堵器推送桿，完全釋放封堵器。

經胸組（組2）：TEE引導下定位右心房穿刺點、右心房表面縫荷包、穿刺荷包、將裝有封堵器的輸送管插入右心房、經ASD入左心房，依次釋放左、右傘盤，嵌入ASD內，完成ASD封堵、反復推拉測試封堵器牢固性、房水平有無過隔血流及對周圍結構是否產生影響等。兩組患者出院時、術后3天、1月、3月、6月復查TTE、心電圖和胸片，記錄有無封堵器脫落、殘余分流和對主動脈瓣、二尖瓣有無損傷等情況。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS21.0統計軟件處理，計量資料以（均數±標準差）（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用例數和百分比表示，使用Χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

經皮組（組1）中有4例封堵失敗，成功率為94%，改為經胸小切口封堵成功。經胸組（組2）的封堵的成功率為100%。兩組患者的隨訪時間為均為3天、1個月、3個月、6個月，術后復查經胸超聲心動圖及心電圖檢查，均未發生封堵器脫落、移位以及房室瓣返流加重等相關情況發生。

3 討論

經體外循環輔助下心內直視修補術存在創傷大，術中出血多，術后恢復時間長等缺點。傳統DSA指導下ASD介入封堵術則存在X線放射性損傷、對于心臟解剖結構的顯影不夠精確、受年齡限制等缺點［2-7］。

TEE引導下經胸小切口ASD封堵術是近年來出現的一種新方法，它的優點有：（1）患者和醫務人員均不接觸X線。（2）實時動態全方位超聲檢測，能清楚顯示ASD周邊結構及封堵器釋放情況、穩固性；（3）不受年齡限制，輸送系統短，操作靈活，易于調整封堵器卡位的角度，封堵器卡位更容易、準確。（4）經胸ASD封堵術在手術室進行，一旦失敗可立即轉為體外循環輔助下心內直視修補手術，避免了轉送過程中給患者帶來的危險。

TEE引導的局限性在于：（1）圖像以二維方式顯示，顯示范圍有限；（2）封堵器輸送軌道建立與釋放封堵器不能于同一切面顯示，需要不斷調整切面，以清楚顯示輸送軌道所在的心內結構，引導術者做相應調整，以盡量垂直于房間隔平面釋放；（3）該技術需要有經驗的超聲醫師來操作。

ASD大小是能否成功經皮封堵的重要因素。本研究中，對于ASD≤20 mm，周圍殘邊≥5 mm的，單純TEE引導下經皮封堵術具有94%的成功率，但對于≥20 mm以上的患者，封堵成功率減低。因為經皮封堵難以調整輸送鞘管頭端垂直于房間隔封堵器左傘盤釋放后不能平行于房間隔，在牽拉釋放右房傘的過程中，左房傘易于滑入右心房造成封堵失敗。

封堵器大小的選擇是成功封堵ASD的另一關鍵因素。本研究結果顯示：單純TEE引導下經皮ASD封堵術，失敗的4例均為研究初期內發生，采用的封堵器型號相對偏小。成功的患者封堵器型號的選擇采用ASD最長徑加8～10 mm。經胸微創封堵術由于封堵器平行于房間隔，容易卡位，在ASD＜20 mm時，選用最長徑加4 mm即可，但當ASD≥20 mm時，按最長徑加6 mm即可。無論是經皮還是經胸封堵，當ASD增大時，亦相應增加封堵器型號。

ASD周圍殘邊對于經皮和經胸微創ASD封堵都特別重要［8］，特別是后下緣殘邊。本研究顯示，對于經胸微創ASD封堵，后下緣殘緣≥4 mm即可成功封堵。而采用經皮封堵時，當ASD最大徑≤20 mm時，后下緣殘緣≥5 mm，封堵成功率較高；當ASD最大徑＞20 mm，≤25 mm時，后下緣殘緣≥6 mm時，封堵成功率明顯增加。對于有2 mm以上的主動脈瓣側邊緣會增加ASD經皮封堵成功可能性。本研究經皮組失敗的4例患者，轉為經胸微創封堵術后均獲成功。故單純TEE引導下經皮封堵術宜用于ASD最大徑于25 mm以內，且后下緣殘緣≥6 mm的ASD。因此，術前經TEE多切面連續掃查ASD周圍殘邊情況，綜合評估，選擇適當的術式顯的尤為重要。

本研究中與經胸組的對比非隨機對照研究，經皮組患者隨訪時間尚短，僅根據微創封堵的近中期結果評價其優勢。遠期效果有待于積累大數據進一步隨訪和觀察。

參考文獻

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［3］ 全麗娟，金惠紅，朱文軍. 三維食管超聲心動圖在經胸小切口房間隔缺損封堵術中的應用［J］. 心腦血管病防治，2014，14（3）：204-206.

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［8］ 魯建興，郭航遠，劉夏天，等. 經胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵術中的應用［J］. 浙江創傷外科，2012，19（3）：407-408.

【中圖分類號】R445

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）16-0045-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.029

作者單位：1 鄭州大學第一附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450052；2心外科

Appliction Study on Transesophageal Echocardiography in Atrial Septal Defect Treated With Percutaneous Surgical Occlusionn

LIU Huiruo1ZHAO Wenzeng2WEN Bing2ZHANG Ruifang1HUA Shaohua1GAO Ke1SUN Mengjiao1YIN Jing11 Department of Ultrasound， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He'nan Zhengzhou 450052，China 2 Cardiac Surgical Department

［Abstract］Objective To evaluate the advantages of atrial septal defect （ASD） percutaneous occlusion under transesophageal echocardiography （TEE）， to further evaluate feasibility and reliability of percutaneous occlusion under transesophageal echocardiography. Methods 58 patients received percutaneous occlusion under transesophageal echocardiography，85 patients older than 6 years of age who underwent successful transthoracic closure were marked as the control group， all patients underwent preoperative TTE screening， intraoperative TEE examination and release of atrial septal defect under the guidance. All patients were followed up for 3 days， 1 month， 3 months， 6 months after occlusion by TTE and electrocardiographic examination. Results Success rate of ASD occlusion：percutaneous group was 94%， 4 cases of occlusion failure， succeeded after changed into transthoracic small incision occlusion. Transthoracic group was 100%. When ASD posterior margin≥ 6 mm， success rate of percutaneous occlusion were increased. All patients who were occlusion successfully had no complications related to occlusion. Conclusion Success rate of percutaneous ASD occlusion under transesophageal echocardiography is high with less complications， is an effective and safe ASD occlusion guidance method.

［Key words］Atrial septal defect occlude， Transesophageal echocardiography， Reliability