內鏡輔助治療分隔型慢性硬膜下血腫的臨床療效分析

李萬軍 任增璽 王萬卿 任二鵬 李躍鶴

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內鏡輔助治療分隔型慢性硬膜下血腫的臨床療效分析

李萬軍 任增璽 王萬卿 任二鵬 李躍鶴

【摘要】目的 探討神經內鏡輔助下手術治療分隔型慢性硬膜下血腫的方法及療效。方法 采用神經內鏡輔助下，對25例分隔型慢性硬膜下血腫進行手術治療，納入實驗組，同期采用單純鉆孔引流手術治療患者24例，納入對照組。結果 所有手術均獲得成功；實驗組1周后復查CT顱內積氣吸收率100.00%，對照組仍有4例積氣，差異具有統計學意義（P＜0.05）；隨訪3～6個月，實驗組無復發，對照組復發2例，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，實驗組與對照組Markwald神經功能低于術前，實驗組住院時間低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 神經內鏡輔助下，手術治療特殊分隔型硬膜下血腫是一種療效確切，并發癥少，療效滿意的方法。

【關鍵詞】神經內鏡輔助；特殊分隔型慢性硬膜下血腫；引流

常規治療慢性硬膜下血腫，鉆孔沖洗引流術是一種傳統手術方法，一般都可以取得滿意效果[1]。有報道顯示術后血腫復發率高達3.7%～38%，目前對于分隔型慢性硬膜下血腫發生機制尚無統一的認識，處置相對棘手[2]。在2013年1月～2015年5月，我院應用軟性神經內鏡治療特殊分隔型慢性硬膜下血腫25例，同期采用24例患者采用鉆孔引流術治療，現進行對比，評價內鏡輔助下治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用軟性神經內鏡治療特殊分隔型慢性硬膜下血腫25例，納入實驗組，其中男15例，女10例，年齡65～80歲，平均（72.5±3.1）歲。18例有明確頭部外傷史，7例無明確外傷史。病程3周～3個月，平均（2.33±1.47）個月。同期采用鉆孔引流術治療24例，納入對照組，其中男14例，女10例，年齡64～89歲，平均（71.4±5.2）歲。17例有明確頭部外傷史。病程5周～3個月，平均（2.57±1.25）個月。兩組對象一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。均為單側分隔型硬膜下血腫。凝血機制均正常。納入標準：（1）患者均以慢性頭痛、頭暈、惡心等典型癥狀表現入院；（2）經CT/ MRI診斷確診；（3）無手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 25例患者均在全麻下進行手術，均采用額顳部發際內、顳枕部（頂結節處）顱骨鉆孔（均定位于血腫最厚處）。電凝后“十”字切開硬膜，清除局部血腫包膜，顳枕部鉆孔處植入帶側孔的軟質硅膠管（12號），并注入生理鹽水探查兩骨孔間是否貫通。后經額顳部骨孔植入神經內鏡探查，沿顱骨內板小心推行，電視顯示器直視下，邊沖洗（生理鹽水溫度在37°左右）邊吸出血腫液。發現隔膜，可直接用軟鏡突破分隔，或用顯微剪刀清除纖維隔膜，探查至顳枕部鉆孔處。術中發現有活動出血的，多為毛細血管滲血，可通過生理鹽水反復沖洗止血，也可通過內鏡下放入電凝進行止血。排空顱內積氣，留置顳枕部引流管。固定引流管后，外接密閉無菌引流袋。術后頭高腳低位，以利于引流、降低顱內壓，常規應用抗生素，嚴密監護，糾正水電解質紊亂，持續引流48 h后復查CT，可見血腫腔明顯縮小。引流液減少、引流液顏色變淡時即可拔除引流管。

1.2.2 對照組 立體導航定位，電凝后“十”字切開硬膜，分離較厚的血腫包膜，放置硬膜下引流管，關閉手術切口。其它處理與實驗組基本相同。

1.3 統計學處理

收集數據建立WPS xls數據表，以SPSS 18.0軟件進行數學統計，計量資料以（均數±標準差）（±s）表示，組間比較采用t檢驗或非參數檢驗，計數資料以數（n）或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有手術均獲得成功，癥狀明顯改善，復查CT，中線移位消失，占位現象消失。實驗組1周后復查CT顱內積氣吸收100.00%，對照組仍有4例積氣，表現為混雜密度影，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。所有患者均無再次出血、顱內感染。術后1個月CT復查，實驗組顯示硬膜下腔均完全恢復正常，對照組基本恢復正常。實驗組隨訪3～6個月，無復發，對照組復發2例，差異無統計學意義（P＞0.05）。

術后，實驗組與對照組Markwald神經功能低于術前，實驗組住院時間低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實驗組與對照組神經功能與住院時間對比（±s）

表1 實驗組與對照組神經功能與住院時間對比（±s）

注：與實驗組相比，△P＜0.05；與術前相比，*P＜0.05

組別 　 　 　　住院時間（d）Markwald神經功能術前 　　術后實驗組（n=25） 　1.8±0.8 　0.3±0.4* 　10.8±3.6對照組（n=24） 　1.7±0.6 　0.4±0.6* 　12.4±5.6△

3 討論

分隔型慢性硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫中一種特殊的類型[3-4]，血腫主要表現為腔內假膜形成分隔成為多個密閉的小腔[5]。在治療中碰到分隔型慢性硬膜下血腫，行單純鉆孔引流，不能有效將血腫腔充分的打開，造成引流不徹底[6]。而采用內鏡輔助下鉆孔引流，可充分打開血腫腔，使引流更徹底。但也有學者認為鉆孔引流存在固有局限性，即使采用內鏡輔助也難獲得滿意療效，反而可能因內鏡介入破壞腔壁，增加出血風險[7]。而采用開顱手術創傷大，考慮到患者多為老年人，患者接受率低[8]于是，通過神經內鏡手術治療分隔型慢性硬膜下血腫，被越來越多的神經外科醫生所接。本次研究顯示，內鏡輔助下鉆孔引流術較單純鉆孔引流術，雖然在改善神經功能方面無明顯優勢，但更有助于預防復發，且不會增加手術風險[9]。

采用內鏡輔助下手術充分利用內鏡可攝像、照明特點，更有助于獲得更好的視野，避免盲目操作帶來的創傷，盡管為置入內鏡，需擴大切口，還需進行潛行等操作，但只要操作得當不會造成醫源性損傷。內鏡對血腫腔內明顯的活動性出血可以直接止血，但需要注意對血腫包膜不可過多的電灼，導致損傷腦皮質，可誘發癲癇等[10]。

內鏡手術也有一定缺陷，精度差，易起霧或污染，需反復沖洗，可能延長手術時間，工作道狹窄，可能在通過過程中造成副損傷。

參考文獻

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【中圖分類號】R651

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）09-0098-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.068

作者單位：河南省平頂山市第二人民醫院神經外科，河南 平頂山 467000

Clinical Effect of Endoscopic Assisted Treatment for Chronic Subdural Hematoma

LI Wanjun REN Zengxi WANG Wanqing REN Erpeng LI Yuehe, Department of Neurosurgery, Second People's Hospital of Pingdingshan City, Pingdingshan He’nan 467000, China

[Abstract]Objective To investigate the method and curative effect of endoscopic assisted surgery in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods 25 cases of chronic subdural hematoma were treated by endoscopic surgery, and cases were included in the experimental group, and 24 cases were treated by surgical treatment alone. The control group was included in the control group. Results All the operations were successful, experimental group one week after CT of intracranial pneumatosis absorption rate was 100.00%, in the control group there are 4 cases of pneumatosis, the difference has statistical significance (P＜0.05). The patients were followed up for 3 months to 6 months, the experimental group without a case of recurrence, in the control group there were 2cases of recurrence, and poor with no statistical significance (P＞0.05), after operation, the experimental group and the control group Markwald nerve function lower than that before operation, experimental group hospitalization time lower than that of the control group, the difference has statistical significance (P＜0.05). Conclusion Endoscopic and surgical treatment of special septated subdural hematoma is an effective, less complications, satisfactory effect in the method.

[Key words]Nerve endoscope assisted, Special separation type chronic subdural hematoma, Drainage