小硬膜窗血腫清除術與去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果比較

王玉華，許興軍，閆志軍，劉 亮

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小硬膜窗血腫清除術與去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果比較

王玉華，許興軍，閆志軍，劉 亮

251800山東省濱州市陽信縣人民醫院神經外科(王玉華，許興軍，閆志軍)；新疆醫科大學附屬腫瘤醫院神經外科(劉亮)

【摘要】目的比較小硬膜窗血腫清除術與去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果。方法選取2013年5月—2015年6月于陽信縣人民醫院神經外科接受手術治療的重型顱腦損傷患者127例，按照治療方法分為對照組67例與觀察組60例。對照組患者予以去骨瓣減壓術，觀察組患者予以小硬膜窗血腫清除術。比較兩組患者手術時間，24 h紅細胞懸液輸注量，遲發性血腫、腦梗死、癲癇、術中腦膨出發生情況，術前及術后1、3、5、7 d格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，術前及術后24、72 h顱內壓，患者預后。結果兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者24 h紅細胞懸液輸注量少于對照組(P<0.05)。觀察組患者遲發性血腫、癲癇發生率低于對照組(P<0.05)；兩組患者腦梗死、術中腦膨出發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術前及術后1、3、5、7 d兩組患者GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術前兩組患者顱內壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24、72 h觀察組患者顱內壓低于對照組(P<0.05)。觀察組患者預后優于對照組(P<0.05)。結論與去骨瓣減壓術比較，小硬膜窗血腫清除術可更有效地降低重型顱腦損傷患者顱內壓，減少遲發性血腫及癲癇的發生，更好地改善患者預后。

【關鍵詞】顱腦損傷；外科手術；治療結果

王玉華，許興軍，閆志軍，等.小硬膜窗血腫清除術與去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果比較[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：63-66.[www.syxnf.net]

WANG Y H，XU X J，YAN Z J，et al.Comparative study for application effect on severe craniocerebral injury between little epidural-window evacuation of hematoma and decompressive craniectomy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：63-66.

近年來，隨著我國經濟、交通運輸業、建筑行業的飛速發展，顱腦損傷發生率呈逐年上升趨勢。重型顱腦損傷約占全部顱腦損傷患者的20%，其病死率達30%以上，存活患者常遺留不同程度的神經功能缺損，致殘率較高，嚴重影響患者的生存質量[1-2]。大量研究發現，重型顱腦損傷患者的死亡原因包括嚴重腦挫裂傷、腦水腫、顱內高壓等，故迅速、有效地解除患者的顱內高壓是治療重型顱腦損傷的關鍵。臨床常采用脫水劑等藥物對重型顱腦損傷患者進行保守治療，但治療效果欠佳；而予以外科手術治療可有效清除血腫、降低顱內高壓[3-4]。傳統的去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者的臨床效果較好，可挽救患者生命，但手術創傷較大，患者術后恢復較慢，圍術期風險較大。近年來，隨著內鏡技術的發展及其在外科領域的廣泛應用，“微創”理念已逐漸深入人心。微創手術因具有創傷小、患者恢復快及接受程度高等優點，已普遍應用于開顱手術中[5]。本研究旨在比較小硬膜窗血腫清除術與去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)有明確的創傷史，傷后24 h內入院治療；(2)入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分；(3)入院后經顱腦CT、MRI檢查明確受傷情況及血腫部位；(4)術前患者家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)術前有嚴重凝血功能障礙及長期應用抗凝藥物患者；(2)術前生命體征不穩定需呼吸機進行輔助呼吸治療患者；(3)合并身體其他部位、重要臟器損傷患者；(4)既往有認知功能障礙、精神疾病病史、癲癇、肢體功能障礙患者。

1.2一般資料選取2013年5月—2015年6月于陽信縣人民醫院神經外科接受手術治療的重型顱腦損傷患者127例，按照治療方法分為對照組67例與觀察組60例。對照組中男45例，女22例；年齡21～53歲，平均年齡(34.5±9.4)歲；發病至入院時間(3.6±0.7)h；GCS評分(6.0±1.1)分；瞳孔變化：單側41例，雙側15例，無變化11例。觀察組中男40例，女20例；年齡23～59歲，平均年齡(36.0±10.8)歲；發病至入院時間(3.4±0.9)h；GCS評分(6.2±1.3)分；瞳孔變化：單側36例，雙側15例，無變化9例。兩組患者性別(χ2=1.031)，年齡(t=0.339)，發病至入院時間(t=0.702)，GCS評分(t=0.516)，瞳孔變化(χ2=0.982)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1對照組對照組患者予以去骨瓣減壓術：在麻醉狀態下切開患者頭皮，去除大小為12 cm×15 cm的骨瓣；咬除骨質至顳底，咬平蝶骨嵴；懸吊硬膜后切開，清除血腫及腦挫傷灶，必要時可切除額顳極進行內減壓；術畢縫合硬膜。

1.3.2觀察組觀察組患者予以小硬膜窗血腫清除術：沿設計切口做一小切口，鉆孔后挑開硬膜，釋放硬膜下積血，待顱內壓下降后開骨瓣；不懸吊硬膜，于顳部切開硬膜，硬膜切口<4 cm，清除硬膜下積血及腦挫傷灶，后縫合硬膜，使硬膜切口<2 cm；懸吊硬膜，剪開額部硬膜，處理側裂創面；根據顱內壓情況縫合硬膜，必要時行減張縫合。兩組患者術后均隨訪6個月。

1.4觀察指標比較兩組患者手術時間，24 h紅細胞懸液輸注量，遲發性血腫、腦梗死、癲癇、術中腦膨出發生情況，術前及術后1、3、5、7 d GCS評分，術前及術后24、72 h顱內壓，患者預后。(1)GCS評分：通過語言、睜眼、運動3個方面評估患者意識障礙程度，GCS評分>14分為正常，<7分為昏迷，且昏迷程度越重分數越低，GCS評分為3分時提示患者腦死亡或預后極差。(2)患者預后采用格拉斯哥預后量表(GOS)進行評估，5級：恢復良好，有輕度缺陷，可正常生活；4級：輕度殘疾，可獨立生活，能在保護下進行工作；3級：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級：植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期眼睛能睜開)；1級：死亡。

2結果

2.1手術時間、24h紅細胞懸液輸注量兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者24h紅細胞懸液輸注量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2遲發性血腫、腦梗死、癲癇、術中腦膨出觀察組患者遲發性血腫、癲癇發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者腦梗死、術中腦膨出發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

Table1Comparisonofdurationofoperationand24-hourinfusionvolumeofredcellsuspensionbetweenthetwogroups

組別例數手術時間(h)24h紅細胞懸液輸注量(U)對照組672.4±0.42.7±1.1觀察組602.3±0.51.5±0.9t值1.1147.017P值0.249<0.001

表2兩組患者遲發性血腫、腦梗死、癲癇、術中腦膨出發生率比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of incidence of delayed hematoma，cerebral infarction，epilepsy and intraoperative encephalocele between the two groups

組別例數遲發血腫腦梗死癲癇術中腦膨出對照組6713(19.4)7(10.4)14(20.9)5(7.5)觀察組603(5.0)4(6.7)3(5.0)1(1.7)χ2值7.2120.5726.8982.362P值0.0070.4490.0090.124

2.3GCS評分術前及術后1、3、5、7 d兩組患者GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

Table3ComparisonofGCSscorebetweenthetwogroupsbeforeoperationandafter1day，3days，5days，7daysofoperation

組別例數術前術后1d術后3d術后5d術后7d對照組676.0±1.16.8±1.08.0±1.48.9±1.111.1±1.3觀察組606.2±1.36.7±1.28.3±1.49.2±1.211.5±1.5t值0.9300.5121.2061.4701.610P值0.3280.7690.2060.1820.09

2.4顱內壓術前兩組患者顱內壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24、72 h觀察組患者顱內壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

Table4Comparisonofintracranialpressurebetweenthetwogroupsbeforeoperationandafter24hours，72hoursofoperation

組別例數術前術后24h術后72h對照組6737.5±6.024.1±4.617.9±3.5觀察組6037.1±5.421.9±4.215.6±3.3t值0.3932.8033.798P值0.7620.0340.001

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.5預后觀察組患者預后優于對照組，差異有統計學意義(u=2.617，P<0.05，見表5)。

表5　兩組患者預后比較(例)

3討論

重型顱腦損傷是神經外科常見病之一，是由于外界暴力作用于頭部造成的腦組織器質性損傷，其損傷程度與暴力大小、受傷位置等有關[6]。開放性腦損傷多由銳器或火器直接造成，伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏；閉合性腦損傷為頭部受到鈍性物體或間接暴力所致，頭皮、顱骨完整。腦組織損傷后過多的水分在腦細胞或細胞外間隙蓄積可引起腦組織水腫，導致血管源性水腫并細胞毒性水腫[7]。腦水腫的機械壓迫作用可引起顱內壓升高，甚至造成腦組織移位、腦疝等，故治療重型顱腦損傷時應以消除腦水腫、降低顱內壓為重點[8]。重型顱腦損傷僅給予脫水劑、利尿劑等保守治療不能有效地降低顱內壓，去骨瓣減壓術為治療重型顱腦損傷的首選方案[9]。

傳統的去骨瓣減壓術是指在顱骨做一個12 cm×15 cm骨窗進而徹底清除血腫塊、嚴重挫傷的腦組織等占位病灶，具有良好的減壓效果，可迅速解除腦組織受壓(尤其是腦干)，同時解除靜脈血管受壓，有利于保護腦靜脈血管[10]。有研究表明，腦靜脈血管受壓是引起頑固性顱內高壓的原因之一，而去骨瓣減壓術對腦靜脈血管的減壓作用可能為改善重型顱腦損傷患者預后的作用機制之一[11]。但隨著去骨瓣減壓術的廣泛應用，其弊端也逐漸突顯，如骨窗太大易引起腦組織迅速移位，填塞效應消失，破損血管出血而形成遲發性血腫，導致術中急性腦膨出；腦干受到二次推擠，加重了顱腦損傷程度，同時還會引起腦穿通畸形、腦萎縮、腦脊液循環障礙等一系列嚴重并發癥；患者術后恢復較慢，靜脈血栓形成、壓瘡、感染的發生風險增高[12]。

近年來，小硬膜窗血腫清除術在神經外科的應用越來越多，其具有小幅度、階梯式減壓的特點，不會使顱內壓產生大幅度波動，有助于穩定術中血壓、心率、腦血管順應性等，降低急性腦膨出發生風險[13]。小硬膜窗血腫清除術可有效清除血腫、處理腦挫裂傷灶，術中無需完全敞開硬腦膜，同時可根據患者病情調整硬膜切口，利于進行深部止血[14]。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間間無差異；觀察組患者24 h紅細胞懸液輸注量少于對照組，遲發性血腫、癲癇發生率低于對照組；兩組患者腦梗死、術中腦膨出發生率間無差異；術前及術后1、3、5、7 d兩組患者GCS評分間無差異；術前兩組患者顱內壓間無差異，術后24、72 h觀察組患者顱內壓低于對照組；觀察組患者預后優于對照組。

綜上所述，與去骨瓣減壓術相比，小硬膜窗血腫清除術可更有效地降低重型顱腦損傷患者顱內壓，減少其遲發性血腫及癲癇的發生，更好地改善患者預后，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：李潔晨)

基金項目：新疆維吾爾自治區自然科學基金項目(2014211C187)

通信作者：劉亮，830000新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院神經外科；E-mail：2816751862@qq.com

【中圖分類號】R 651

【文獻標識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.016

Corresponding author：LIU Liang,Department of Neurosurgery，the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China；E-mail：2816751862@qq.com

(收稿日期：2016-01-17；修回日期：2016-05-27)

Comparative Study for Application Effect on Severe Craniocerebral Injury Between Little Epidural-window Evacuation of Hematoma and Decompressive Craniectomy

WANGYu-hua，XUXing-jun，YANZhi-jun，LIULiang.

DepartmentofNeurosurgery，thePeople′sHospitalofYangxinCounty，Binzhou251800，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the application effect on severe craniocerebral injury between little epidural-window evacuation of hematoma and decompressive craniectomy.MethodsFrom May 2013 to June 2015 in the Department of Neurosurgery，the People′s Hospital of Yangxin County，a total of 127 patients with severe craniocerebral injury were selected，and they were divided into control group(n=67)and observation group(n=60)according to therapeutic methods.Patients of control group received decompressive craniectomy，while patients of observation group received little epidural-window evacuation of hematoma.Duration of operation，24-hour infusion volume of red cell suspension，incidence of delayed hematoma，cerebral infarction，epilepsy and intraoperative encephalocele，GCS score before operation and after 1 day，3 days，5 days，7 days of operation，intracranial pressure before operation and after 24 hours，72 hours of operation，and prognosis were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of duration of operation was found between the two groups(P>0.05)，while 24-hour infusion volume of red cell suspension of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).The incidence of delayed hematoma and epilepsy of observation group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of cerebral infarction or intraoperative encephalocele was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of GCS score was found between the two groups before operation or after 1 day，3 days，5 days，7 days of operation(P>0.05).No statistically significant differences of intracranial pressure was found between the two groups before operation(P>0.05)，while intracranial pressure of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 24 hours，72 hours of operation，respectively(P<0.05).The prognosis of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).ConclusionCompared with decompressive craniectomy，little epidural-window evacuation of hematoma can more effectively reduce the intracranial pressure，the incidence of delayed hematoma and epilepsy of patients with severe craniocerebral injury，is helpful to improve the prognosis.

【Key words】Craniocerebral trauma;Surgical procedures,operative;Treatment outcome

·療效比較研究·