纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療呼吸機相關性肺炎的臨床療效

何 元

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·藥物與臨床·

纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療呼吸機相關性肺炎的臨床療效

何 元

214200江蘇省宜興市人民醫院呼吸內科

【摘要】目的觀察纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療呼吸機相關性肺炎(VAP)的臨床療效。方法選取2010年1月—2014年5月宜興市人民醫院收治的在機械通氣過程中發生VAP的患者46例，隨機分為治療組和對照組，各23例。兩組患者均給予常規治療，對照組患者給予氨溴索治療，治療組患者給予纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療；兩組患者均連續治療10 d。比較兩組患者臨床療效，治療前后臨床肺部感染評分(CPIS)、體溫、炎性細胞(白細胞計數、淋巴細胞分數、粒細胞分數)及血清炎性因子〔降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)〕水平，并觀察治療期間兩組患者不良反應/并發癥發生情況。結果治療組患者臨床療效優于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者CPIS、體溫、白細胞計數、淋巴細胞白分數及粒細胞分數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組患者CPIS評分、白細胞計數、淋巴細胞分數及粒細胞分數低于對照組(P<0.05)；治療后兩組患者體溫比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療前兩組患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平低于對照組(P<0.05)。治療期間兩組患者均未出現明顯不良反應/并發癥。結論纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療VAP的臨床療效確切，能有效改善患者感染癥狀，減輕炎性反應，且安全性較高。

【關鍵詞】肺炎，呼吸機相關性；支氣管鏡；氨溴索；治療結果

何元.纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療呼吸機相關性肺炎的臨床療效[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：104-107.[www.syxnf.net]

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呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是ICU患者常見的感染性疾病，屬于導管相關性感染，也是機械通氣的主要并發癥之一[1]。VAP可導致患者通氣時間延長、臨床結局惡化，其病死率為20%～70%[2]，給患者、醫療機構和社會帶來沉重的醫療負擔和經濟負擔。臨床實踐表明，痰液及時排出對VAP患者的感染控制非常重要。鹽酸氨溴素屬于靜脈用痰液溶解劑，可促使氣道分泌細胞的分泌物呈漿液狀態，痰液稀釋并易于排出，還可增加肺表面活性物質含量，降低肺泡表面張力，有利于VAP的防治[3]。臨床研究顯示，早期采用纖維支氣管鏡吸痰可有效引流痰液，解除氣道分泌物堵塞，保持氣道通暢，并及早提供病原學證據，對改善患者預后具有重要意義[4]。本研究旨在探討纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療VAP的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)符合“呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南”中VAP的診斷標準[5]；(2)機械通氣治療時間>48 h；(3)具備機械通氣治療適應證；(4)機械通氣過程中未出現明顯不良反應/并發癥[6]。排除標準：(1)因癥狀明顯好轉或出現明顯不良反應/并發癥而停止機械通氣治療，且機械通氣治療時間<48 h患者；(2)機械通氣過程中出現多次插管或死亡患者。

1.2一般資料選取2010年1月—2014年5月宜興市人民醫院收治的在機械通氣過程中發生VAP的患者46例，隨機分為治療組和對照組，各23例。兩組患者性別、年齡、病程及原發病比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值

1.3治療方法兩組患者均給予常規治療，包括氧療、液體及營養支持、糾正內環境紊亂并根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素等。對照組患者給予鹽酸氨溴索〔生產廠家：海南衛康制藥(潛山)有限公司；批準文號：國藥準字H20090230；規格：100 ml(鹽酸氨溴索30 mg與葡萄糖5 g)〕100 ml靜脈滴注，2次/d。治療組患者給予纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療，氨溴索用法用量同對照組；纖維支氣管鏡吸痰方法如下：患者取臥位或半臥位，持續心電、血氧飽和度監測，經人工氣道放入鹽酸丁卡因凝膠潤滑纖維支氣管鏡〔型號：XZ-10，滬食藥監械(準)字2012第2660693號〕，依次觀察大氣道、左右支氣管、段支氣管，并吸盡分泌物。兩組患者均連續治療10 d。

1.4臨床療效判定標準[7]痊愈：癥狀好轉，體征、體溫恢復正常，白細胞計數和粒細胞分數正常，肺部炎癥消失；有效：癥狀緩解，體征、體溫恢復正常，白細胞計數和粒細胞分數正常，肺部炎癥好轉；無效：未達到以上標準。

1.5觀察指標比較兩組患者治療前后臨床肺部感染評分(CPIS)[8]、體溫、炎性細胞(白細胞計數、淋巴細胞分數、粒細胞分數)及血清炎性因子〔降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)〕水平，并觀察治療期間兩組患者不良反應/并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較治療組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(u=4.261，P=0.039，見表2)。

表2　兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2兩組患者治療前后CPIS、體溫及炎性細胞比較治療前兩組患者CPIS、體溫、白細胞計數、淋巴細胞白分數及粒細胞分數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組患者CPIS、白細胞計數、淋巴細胞分數及粒細胞分數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組患者體溫比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較治療前兩組患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表3　兩組患者治療前后CPIS、體溫及炎性細胞比較±s)

注：CPIS=臨床肺部感染評分

表4　兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較±s)

注：PCT=降鈣素原，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6，CRP=C反應蛋白

2.4不良反應/并發癥治療期間兩組患者均未出現明顯不良反應/并發癥。

3討論

流行病學調查結果顯示，國外VAP發生率為9%～27%[9]，國內三甲醫院VAP發生率約為39.81%[10]。VAP可導致患者通氣時間及住院時間延長、臨床結局惡化，且其臨床病死率為20%～70%，故減少VAP的發生是醫院控制感染的難點和重點之一。臨床上治療VAP時除了積極治療原發病及常規應用抗生素、祛痰藥物之外，清除呼吸道分泌物、加強護理及定時翻身、扣背、吸痰也必不可少，其中吸痰對控制患者感染非常關鍵[11]。VAP患者因痰液不能正常排出而沉積在呼吸道，導致氣道堵塞，進而出現呼吸衰竭，故尋找能徹底清理氣道分泌物及稀釋痰液的方法尤為重要。

氨溴索是一種抗氧化劑及自由基清除劑，能促進肺表面活性物質的合成[12]、抑制中性粒細胞的激活，且與抗生素具有協同作用，能增加抗生素局部濃度[13]。研究表明，氨溴索能抑制呼吸道黏膜漿液腺分泌及黏液腺分泌，使痰液變薄[14]，便于咳出或利于纖維支氣管鏡將痰液徹底吸出。臨床上常用的吸痰方法為吸痰管吸痰，其能幫助患者清理呼吸道分泌物，且簡單易行；但吸痰管插入深度有限，只能吸出大氣道部分痰液。纖維支氣管鏡能在直視下插入病灶部位，有利于了解局部病灶情況，清理呼吸道分泌物、暢通氣道，且對呼吸道分泌物阻塞引起的肺不張能起到立竿見影的效果。除此之外，纖維支氣管鏡在治療肺部感染方面亦具有以下重要作用：(1)其能清理呼吸道分泌物；(2)其可以刷取病灶部位的分泌物行細菌學檢查，為臨床應用抗生素提供較可靠的細菌學依據[15]；(3)在纖維支氣管鏡下根據病灶情況做局部灌洗及局部注射抗生素可使病灶部位抗生素濃度增加，減少抗生素靜脈用量，并加速病灶吸收[16-17]。但個別患者應用纖維支氣管鏡檢查時可能出現局部出血、支氣管痙攣等并發癥，分析原因可能為纖維支氣管鏡對呼吸道黏膜是一種機械性刺激；另外，于纖維支氣管鏡下吸痰、灌洗及注藥，即機械性及化學性刺激均會對氣道黏膜纖毛產生不同程度的損傷，使黏膜纖毛活動能力下降[18]。有研究顯示，氨溴索可促進纖毛上皮再生及纖毛功能恢復，加速黏膜纖毛擺動，抑制組胺釋放，防止氣管痙攣[19]，故纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療VAP的協同作用加強。

本研究結果顯示，治療組患者臨床療效優于對照組，治療后治療組患者CPIS、白細胞計數、淋巴細胞分數、粒細胞分數及血清PCT、TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組，與既往研究報道的氨溴索能減少肺炎患者TNF-α、IL-6等炎性遞質水平相一致[20]；進一步分析其安全性發現，兩組患者治療期間均未出現明顯不良反應。

綜上所述，纖維支氣管鏡吸痰聯合氨溴索治療VAP的臨床療效確切，能有效改善患者肺部感染癥狀，減輕炎性反應，且安全性較高。但本研究樣本量小，且為單中心研究，今后尚需進行多中心大樣本研究進一步證實。

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(本文編輯：謝武英)

【中圖分類號】R 563.1

【文獻標識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.027

(收稿日期：2016-01-06；修回日期：2016-06-01)

Clinical Effect of Fiberoptic Bronchoscopy-guided Sputum Suction Combined With Ambroxol on Ventilator Associated Pneumonia

HEYuan.

DepartmentofRespiratoryMedicine，thePeople′sHospitalofYixing，Yixing214200，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of fiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol on ventilator associated pneumonia.MethodsA total of 46 patients with ventilator associated pneumonia were selected in the People′s Hospital of Yixing from January 2010 to May 2015，and they were randomly divided into control group and treatment group，each of 23 cases.Based on conventional treatment，patients of control group received ambroxol，while patients of treatment group received fiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol；both groups continuously treated for 10 days.Clinical effect，clinical pulmonary infection score(CPIS)，body temperature，inflammatory cells(including white blood cell count，lymphocyte percentage and granulocyte percentage)and serum inflammatory cytokines(including PCT，TNF-α，IL-6 and CRP)levels were compared between the two groups，and the incidence of adverse reactions/complications was observed.ResultsThe clinical effect of treatment group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of CPIS，body temperature，white blood cell count，lymphocyte percentage or granulocyte percentage was found between the two groups before treatment，nor was body temperature between the two groups after treatment(P>0.05)，while CPIS，white blood cell count，lymphocyte percentage and granulocyte percentage of treatment group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of PCT，TNF-α，IL-6 or CRP was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of PCT，TNF-α，IL-6 and CRP of treatment group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).No one of the two groups occurred any obvious adverse reactions/complications during the treatment.ConclusionFiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol has certain clinical effect in treating patients with ventilator associated pneumonia，can effectively relive the infection symptoms and inflammatory reaction，is relatively safe.

【Key words】Pneumonia，ventilator-associated；Bronchoscopes；Ambroxol；Treatment outcome