主動脈弓分支變異情況及磁共振血管造影的應用價值分析

王增奎，劉金良，郜東偉

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·診治分析·

主動脈弓分支變異情況及磁共振血管造影的應用價值分析

王增奎，劉金良，郜東偉

061000河北省滄州市人民醫院放射科

【摘要】目的分析主動脈弓分支變異情況及磁共振血管造影(MRA)的應用價值。方法選取2010—2014年于滄州市人民醫院行主動脈弓以上MRA檢查的患者2 250例，回顧性分析其主動脈弓分支變異情況及顱內外動脈粥樣硬化情況。結果主動脈弓分支正常1 999例(占88.84%)，變異251例(占11.16%)，共包括13種變異類型，其中常見的變異類型為左側頸總動脈(LCCA)與頭臂干(BT)共干〔87例(占3.87%)〕和左側椎動脈(LVA)起自主動脈弓〔66例(占2.93%)〕；本研究發現以往文獻未報道的變異類型有4種：LVA呈雙干，分別起自主動脈弓及左側鎖骨下動脈(LSA)，伴/不伴LCCA與BT共干5例(占0.22%)；右側椎動脈(RVA)呈雙干，起自右側鎖骨下動脈(RSA)，伴/不伴LCCA與BT共干2例(占0.09%)；右側頸總動脈(RCCA)起自主動脈弓，迷走RSA，RVA起自RCCA，LVA起自主動脈弓1例(占0.04%)；LVA起自主動脈弓，RVA起自右側頸外動脈1例(占0.04%)。主動脈分支變異患者動脈粥樣硬化發生率高于主動脈弓分支正常患者(P<0.05)。結論主動脈弓分支變異較多，MRA可清晰地顯示主動脈弓分支變異情況。

【關鍵詞】主動脈,胸；磁共振血管造影術；解剖

王增奎，劉金良，郜東偉.主動脈弓分支變異情況及磁共振血管造影的應用價值分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：78-81.[www.syxnf.net]

WANG Z K，LIU J L，GAO D W.Variation of aortic arch branches and the application effect of MRA[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：78-81.

近年來，隨著人們生活水平的提高及我國人口老齡化進程的加劇，腦血管疾病的發病率呈逐年上升趨勢，血管介入治療是治療腦血管疾病的常用手段[1]。主動脈弓及其分支是腦血管疾病患者采用介入治療的必經之路，故熟悉主動脈弓分支的正常解剖結構及其變異對選擇手術方式、縮短手術時間、保證介入手術的順利完成具有重要作用。正常型主動脈弓由右向左依次發出頭臂干(BT)、左側頸總動脈(LCCA)、左側鎖骨下動脈(LSA)，BT發出右側頸總動脈(RCCA)和右側鎖骨下動脈(RSA)；LSA和RSA分別發出左側椎動脈(LVA)和右側椎動脈(RVA)，上述分支起源異常時稱為主動脈弓分支變異。既往在主動脈弓分支變異的檢查中數字減影血管造影(DSA)及CT血管造影(CTA)報道居多，但DSA和CTA均有X線輻射，所用碘造影劑劑量較大且常有腎毒性，易對患者產生不良影響。磁共振血管造影(MRA)所需造影劑的劑量較小，且不良反應少。本研究對2 250例接受主動脈弓以上MRA檢查的患者進行回顧性分析，旨在分析主動脈弓分支變異情況及MRA的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010—2014年因腦梗死和短暫性腦缺血發作于滄州市人民醫院行主動脈弓以上MRA檢查的患者2 250例，其中男1 172例，女1 078例；年齡34～83歲，平均年齡(52.7±11.4)歲；患者均簽署磁共振增強掃描知情同意書。

1.2方法患者均采用PHILIPS Achieva 3.0T超導磁共振機進行掃描，應用16通道頭頸聯合線圈，掃描序列3D-CAROTIDS，掃描視野340 mm×340 mm，重復時間4.6 ms，回波時間1.5 ms，層厚1.5 mm，層間距-0.8 mm；于患者外周靜脈注射釓噴酸葡胺對比劑20 ml并行主動脈弓以上MRA檢查，注射速率為2.5 ml/s；將原始掃描圖像傳輸至后處理工作站分別進行最大信號強度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積重建(VR)；部分患者行主動脈弓以上MRA檢查后對血管狹窄處進行高分辨率磁共振掃描，掃描序列包括3D-TOF、T1WI、T2WI、3D-MERGE，并對MRA診斷結果進行驗證。

1.3影像學檢查結果評價由兩名資深MRI診斷醫師對獲得的MRA圖像進行評價，總結主動脈弓分支變異情況，并統計主動脈弓分支正常與變異患者顱內外動脈粥樣硬化發生情況：(1)單純大血管分支減少；(2)大血管主干及其分支呈局限性狹窄或信號缺失；(3)大血管主干呈節段性狹窄變細或信號缺失；(4)整條血管彌漫性粗細不均、斷續顯影；(5)大血管主干閉塞，遠端血管分支未顯影。MRA圖像符合上述標準中一項即可診斷為顱內外動脈粥樣硬化。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1主動脈弓分支變異情況主動脈弓分支正常1 999例(占88.84%，見圖1a)，表現為主動脈弓由右向左依次發出BT、LCCA、LSA；BT發出RCCA和RSA；LSA和RSA分別發出LVA和RVA。主動脈弓分支變異251例(占11.16%)，共包括13種變異類型(圖1b～n)，其中常見的變異類型為LCCA與BT共干〔87例(占3.87%)〕和LVA起自主動脈弓〔66例(占2.93%)〕。以往文獻未報道的變異類型有4種：LVA呈雙干，分別起自主動脈弓及LSA，伴/不伴LCCA與BT共干5例(占0.22%)；RVA呈雙干，起自RSA，伴/不伴LCCA與BT共干2例(占0.09%)；RCCA起自主動脈弓，迷走RSA，RVA起自RCCA，LVA起自主動脈弓1例(占0.04%)；LVA起自主動脈弓，RVA起自右側頸外動脈1例(占0.04%)，詳見表1。

表1　主動脈弓分支變異情況(例)

注：LCCA=左側頸總動脈，BT=頭臂干，LVA=左側椎動脈，RCCA=右側頸總動脈，RSA=右側鎖骨下動脈，LSA=左側鎖骨下動脈，RVA=右側椎動脈

2.2顱內外動脈粥樣硬化發生情況主動脈弓分支正常患者中出現顱內外動脈粥樣硬化938例(占46.9%)，其中男493例(占24.7%)，女445例(占22.2%)；主動脈弓分支變異患者中出現顱內外動脈粥樣硬化173例(占68.9%)，其中男95例(占37.8%)，女78例(占31.1%)。主動脈分支變異患者顱內外動脈粥樣硬化發生率高于主動脈弓分支正常患者，差異有統計學意義(χ2=43.183，P<0.05)。

3討論

3.1主動脈弓分支的正常解剖及變異正常主動脈弓于右側第2胸肋關節后方連接升主動脈，呈弓狀向左后方走行，于第4胸椎下緣延續為胸主動脈。主動脈弓凸側從右向左發出三大分支，依次為BT(又稱無名動脈)、LCCA和LSA。BT向右上方走行至右胸鎖關節后方分為RCCA和RSA。主動脈弓左前面緊鄰左縱隔胸膜，左膈神經、左迷走神經心下支，左頸上交感神經心支和左迷走神經由前向后由其深面經過；主動脈弓右后方分布有氣管、心深叢、左喉返神經、食管和胸椎等；主動脈弓下方分布有左主支氣管、肺靜脈杈、心淺叢和左喉返神經等。

注：a為正常型；b為LCCA與BT共干；c為LVA起自主動脈弓；d為RCCA起自主動脈弓，迷走RSA；e為LCCA與BT共干，LVA起自主動脈弓；f為LCCA與RCCA共干,迷走RSA；g為LVA與LSA共干，起自主動脈弓；h為LVA呈雙干，分別起自主動脈弓及LSA，LCCA與BT共干；i為RVA呈雙干，起自RSA，LCCA與BT共干；j為右弓右降Ⅱ型伴KommereⅡ憩室；k為雙主動脈弓畸形；l為RCCA起自主動脈弓，迷走RSA，RVA起自RCCA；m為RCCA起自主動脈弓，迷走RSA，RVA起自RCCA，LVA起自主動脈弓；n為LVA起自主動脈弓，RVA起自右側頸外動脈

圖1主動脈弓分支MRA結果

Figure 1MRA result for aortic arch branches

主動脈弓在胚胎期共有6對動脈弓，第1、2、5對動脈弓在胚胎早期相繼退化，第3、4、6對動脈弓對成人血管的形成具有重要影響[2]。第3對動脈弓及其頭端的背主動脈共同形成頸內動脈。第3對動脈弓在其根部發出的一對血管即為頸外動脈。頸總動脈則是由第3對動脈弓的近側段形成。腹主動脈的右側部延伸最終形成BT。第4對動脈弓分為左右兩側，左側與腹主動脈的左側部和左背主動脈后段形成主動脈弓；右側部與右側背主動脈以及從背主動脈發出的第6節間動脈共同形成RAS；而左側第6節間動脈最終形成LSA。由于該區域血管結構復雜，胚胎發育過程中出現的異常較多，常導致主動脈弓及其分支出現各種變異[3]。

3.2主動脈弓分支變異的臨床意義顱內外動脈粥樣硬化主要累及大動脈，以動脈粥樣硬化斑塊的發生、發展及并發多種并發癥為主要特征，可造成顱內外動脈狹窄甚至閉塞[4]。研究證實，血流動力學改變是動脈粥樣硬化形成的主要原因[5]。主動脈弓血流壓力較大，當主動脈弓分支變異時會導致局部血流動力學發生改變，部分血管處于持續高壓狀態，隨著年齡的增長血管壁逐漸僵硬，易導致動脈粥樣硬化的發生。本研究結果顯示，主動脈弓分支變異患者顱內外動脈粥樣硬化發生率高于主動脈弓正常患者。當腦血管疾病患者影像學檢查顯示主動脈弓分支變異但無動脈粥樣硬化斑塊時，應高度重視并定期隨訪，以便及早發現顱內外動脈粥樣硬化并進行有效地干預。

心自主神經的分布與周圍動脈結構的走行密切相關，較大的動脈分支走行異常會影響心自主神經的分布，其中左側椎動脈的走行異常更易引起周圍神經分布異常[6]，常影響心功能異常以及相應區域外科手術的實施。頸部手術時應考慮主動脈弓分支變異情況，避免損傷大血管。甲狀腺腫瘤切除術時應考慮迷走RSA引起的右側喉返神經位置異常情況，以避免損傷右側喉返神經。主動脈弓分支變異可能壓迫氣管或食管(如雙主動脈弓、迷走RSA)，導致呼吸困難或吞咽困難[7]，臨床易漏診。主動脈弓分支變異的發生率較高，故相應區域疾病的診斷及治療要考慮主動脈弓分支變異情況。

3.3MRA在主動脈弓分支變異中的應用以及介入治療術前的評估價值近年來，隨著高場強磁共振的普及，主動脈弓以上MRA檢查已廣泛應用于臨床。MRA檢查具有安全、無輻射、簡單易行、圖像清晰、三維成像等優點。以往多采用DSA技術檢查主動脈弓以上血管，但DSA只能獲得有限的固定體位的二維影像資料，而無法實現主動脈弓三維、多角度觀察，不能完成局部解剖結構的精確測量。主動脈弓分支變異可導致主動脈三大分支開口與升主動脈夾角變小，選擇性插管時導管翻轉困難，后拉進入主動脈弓分支困難，增加了手術難度[8]。有研究表明，頸動脈支架置入術患者存在主動脈弓分支變異時，其介入手術失敗率及術后神經系統癥狀發生率高于主動脈弓正常患者[6，9]。MRA成像可使臨床醫師清晰地觀察主動脈弓分支變異情況，同時精確測量局部解剖結構，有助于臨床醫師術前明確手術方案，選用合適導管，在簡化手術過程、降低手術風險方面具有重要作用。

3.4高分辨率磁共振(HR-MRI)聯合MRA在主動脈弓分支變異患者動脈粥樣硬化中的應用價值DSA是目前評價顱內外血管狹窄的金標準，但DSA僅顯示動脈管腔內部輪廓，無法分析管壁結構及斑塊內部成分，無法區分未發生破裂、潰瘍的不穩定斑塊[10-11]。當患者存在主動脈弓分支變異時，DSA檢查診斷難度增加。及時、有效、安全地檢出并評估顱內外動脈粥樣硬化斑塊具有重要的臨床意義。MRA檢查雖可以診斷動脈狹窄，但對斑塊成分的分析價值有限。HR-MRI檢查可無創、客觀、清晰地顯示動脈粥樣斑塊、動脈管壁的形態及內部結構[12]。目前，HR-MRI在頸動脈粥樣硬化中的應用日趨成熟[13]，并正向顱內動脈粥樣硬化方向發展[14]。HR-MRI圖像包括3D-TOF、T1加權、T2加權和質子加權等序列，多序列聯合應用可清晰地顯示斑塊的形態、性質，在動脈粥樣硬化的早期診斷以及評估斑塊穩定性方面具有優勢。MRA聯合HR-MRI可通過一站式檢查從細節和整體對顱內外動脈進行綜合評價，了解其走行以及粥樣硬化分布及斑塊類型，對臨床評估及早期干預具有重要指導意義[15]。

綜上所述，主動脈弓分支變異類型較多，MRA可清晰地顯示主動脈弓分支變異的解剖學特征，為臨床的診斷及治療提供幫助。

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(本文編輯：李潔晨)

【中圖分類號】R 322.121

【文獻標識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.020

(收稿日期：2016-02-08；修回日期：2016-05-19)

Variation of Aortic Arch Branches and the Application Effect of MRA

WANGZeng-kui，LIUJin-liang，GAODong-wei.

DepartmentofRadiology，thePeople′sHospitalofCangzhou，Cangzhou061000，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the variation of aortic arch branches and the application effect of MRA.MethodsA total of 2 250 patients admitted to the People′s Hospital of Cangzhou for MRA examination of upper aortic arch from 2012 to 2014 were selected，the variation of aortic arch branches and incidence of atherosclerosis were retrospectively analyzed.ResultsOf the 2 250 cases，1 999 cases were normal(accounting for 88.84%)，251 cases occurred variation of aortic arch branches(accounting for 11.16%)，including 13 types of variation，thereinto left common carotid artery(LCCA)and brachiocephalic trunk(BT)originating as a common trunk〔87 cases(accounting for 3.87%)〕and left vertebroarterial artery(LVA)originated from aortic arch〔66 cases(accounting for 2.93%)〕are the major two types.We also found 4 types of variation of aortic arch branches that not reported in the literature：double LVAs originated from aortic arch and left subclavian artery(LSA)with or without LCCA and BT originating as a common trunk〔5 cases(accounting for 0.22%)〕；double right vertebral arteries(RVAs)originated from right subclavian artery(RSA)with or without LCCA and BT originating as a common trunk〔2 cases(accounting for 0.09%)〕；right common carotid artery(RCCA)originated from aortic arch with aberrant RSA，RVA originated from RCCA，and LVA originated from aortic arch〔1 case(accounting for 0.04%)〕；LVA originated from aortic arch and RVA originated from right external carotid artery〔1 cases(accounting for 0.04%)〕.The incidence of atherosclerosis of patients with variation of aortic arch branches was statistically significantly higher than that of patients without variation of aortic arch branches(P<0.05).ConclusionThe incidence of variation of aortic arch branches is relatively high，and MRA can clearly show the variation of aortic arch branches.

【Key words】Aorta,thoracic;Magnetic resonance angiography;Dissection