倒L形切口矯治內眥贅皮合并先天性淚道瘺管

劉曉吉　趙勝有　王志強　張軍　韓柏宏　鄭瑩　魏曉明　王洋

[摘要]目的：探索一種矯治內眥贅皮合并先天性淚道瘺管的手術方法。方法：采用倒L形切口，離斷內眥部肌肉及纖維連，接，矯治內眥贅皮；離斷淚道瘺管根部，縫扎包埋，矯治淚道瘺管。結果：本組21例，術后隨訪3～24個月，所有患者內眥贅皮及先天性淚道瘺管均得到滿意糾正，術后瘢痕不明顯，淚道瘺管無復發。結論：該方法適用于內眥贅皮合并先天性淚道瘺管的矯正，是一種效果確切、療效穩定的手術方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞]內眥贅皮；先天性淚道瘺管；倒L形切口；內眥贅皮矯正；淚道瘺管修復

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0005-02

內眥贅皮是東方人種特有的生理解剖結構，中、重度贅皮因嚴重影響眼部外形美而需手術矯治，是整形美容外科常見的手術適應證。先天性淚道瘺管，大多數患者無不適癥狀及明顯功能障礙，多為求美觀而手術。在美容外科門診，時常會遇到內眥贅皮合并先天性淚道瘺管的患者需要手術矯治。2010年5月2014年5月，筆者應用倒L形切口矯治合并淚道瘺管的內眥贅皮患者，取得了滿意療效，現報道如下。

1臨床資料

本組患者共21例，其中女性19例，男性2例，年齡18～30歲，平均23歲。21例患者中3例為雙側內眥贅皮合并雙側淚道瘺管，其余為雙側內眥贅皮合并單側淚道瘺管。

2手術方法

2.1手術設計

設計倒L形手術切口，并以1%龍膽紫或美藍畫線標出（圖1）。①設定內眥角為A點；②以牙簽在A點處向上挑起，其投影點標記為新內眥點B點；③向鼻側牽拉內眥皮膚，在內眥皺襞上A-B點之間標記為C點；④在下瞼緣標記D點，連接B-C-A-D，即為倒L形切口線；⑤在淚道瘺管皮膚開口處標記E點，并以探針蘸美藍經開口向淚囊方向探入，標記瘺管，同時正常淚道中預置淚道探針。

2.2手術方法

手術在局麻下進行，沿B-C-A-D切開皮膚，在皮下緊貼眼輪匝肌淺面剝離，圍繞淚道瘺管分離至淚道表面并離斷，可見瘺管皮膚開口的E點，與瘺管根部的E點，并不在一個垂線上（圖2），經倒L形切口皮下分離后，E點向外側移位。徹底去除美藍標記的瘺管內皮，淚道表面以8-0線“8”字縫合關閉內口，其上再縫合眼輪匝肌及肌腱包埋，于瘺管接近皮膚開口處離斷切除瘺管，修整瘺口皮緣平整，視瘺口大小決定是否縫合一針。切除部分內眥部位錯構眼輪匝肌及部分淺層內眥韌帶，以矯正內眥贅皮。縫合AB兩點，定位新內眥點，此時B-C-A三角皮瓣轉移至下瞼緣，修剪切口下方多余皮膚，用雙氧水、新潔爾滅、鹽水清創處理術區后，縫合切口，術畢。

3結果

本組21例合并淚道瘺管的內眥贅皮患者，均行倒L形切口予以矯治，術后恢復良好。其中僅l例術后2d出現感染，考慮原因為瘺管腔內無法消毒，細菌殘留導致感染，經引流、抗炎治療痊愈。經過3個月～2年隨訪觀察，患者內眥角形態滿意，淚阜顯露適度，重瞼線在內眥部弧線流暢自然，瞼裂長度和高度增加明顯，符合美學標準。淚道瘺管無復發，無囊腫及結節出現，切口瘢痕不明顯，效果滿意（圖3）。

4討論

先天性內眥贅皮常見于東方人種，亞洲人群內眥贅皮的發生率為40%～90%，嚴重影響美觀時需手術矯正。目前認為內眥贅皮的成因為：內眥部異常的內眥韌帶前支及錯構的眶前眼輪匝肌發出的纖維牽拉此處較薄的皮膚而產生異常的張力，即表現出內眥贅皮的形態。矯正的內眥贅皮的方法很多，常見的術式包括Z成形術，Mustarde法即五瓣法以及Y-V成形術和W成形術等，但是這些方法存在設計操作復雜，附加切口較多，術后瘢痕明顯，術后易復發等問題。此后出現各種改良的術式，如Park法及其改良術式。此后，有報道應用倒L形下瞼延長切口法效果較好。倒L形切口法實際上為非對稱性“Z”改形，此術式糾正內眥贅皮的優勢有以下方面：①設計簡單易操作；②內眥贅皮糾正較徹底：倒L形切口起始于內眥部上瞼部，到達內眥根部后沿下瞼緣延伸，因此手術視野開闊，內眥部錯構的眼輪匝肌和韌帶暴露清晰，利于贅皮徹底的矯正；③切口線位置隱蔽：該方法將切口大部分掩藏在下瞼緣重瞼線和內眥附近，所以切口線不明顯；④減輕瘢痕增生：張力是切口瘢痕增生的主要因素之一，倒L形切口方向由于和眼輪匝肌收縮方向一致，所以眼輪匝肌收縮時切口緣只有水平方向沒有垂直方向位移的力量，可明顯減輕瘢痕增生。此外，在內眥根部至淚點段切口位于粘膜與皮膚交界處，亦減輕了瘢痕增生。

先天性淚道瘺管是一種臨床上較少見的先天發育異常疾病，多數患者臨床上無明顯癥狀，有部分患者因為瘺管口透明的粘液外溢出現不適感，少數患者可合并鼻淚管阻塞。此外，從美容角度來講，先天性淚道瘺管本身會將皮膚向淚囊方向牽拉而影響內眥形態。通過對本組21例患者的觀察，單側瘺管者患側內眥贅皮要較健側輕；雙側瘺管者，依據瘺管長短及方向的不同，內眥贅皮形態也有差異。因此，對于合并先天性淚道瘺管的內眥贅皮患者，瘺管處理是否得當也會直接影響內眥贅皮矯正的效果。

倒L形切口在處理淚道瘺管有以下優點：①由于該切口比較長，內眥部位可以進行相對廣泛的分離，手術視野清晰，能夠將瘺管完整的顯露并切除；②該切口可以使瘺管周圍組織松解游離徹底，因此在淚道部縫合關閉內口后，有利于動員周圍的眼輪匝肌及肌腱，在內口上再予以包埋縫合加固，效果更加確切；③利用該術式自淚道處離斷瘺管根部，切除瘺管后，瘺管的外口向外側發生移位，瘺管內外口不在一個位置，新鮮的皮膚組織覆蓋原淚道處的瘺管基底部缺損區，瘺管表層皮膚缺損區與瘺管基底部創面錯位，從而減少了術后瘺管復發的可能。

綜上所述，對于內眥贅皮合并淚道瘺管的患者，倒L形切口術式是一種有效同時解決上述兩種畸形的方法，具有設計簡單、操作容易、瘢痕不明顯等優點，糾正內眥贅皮和淚道瘺管效果肯定，值得推廣。

編輯/張惠娟