陰道松弛癥修復材料的研究進展

邱柏程 劉慶豐

[摘要]陰道松弛癥的嚴重影響女性的生活質量，隨著社會進步，陰道松弛癥要求修復整形者日漸增多，臨床醫生一直在尋求理想的修復材料，追求良好的修復效果。目前修復的材料眾多，包括傳統的縫線埋置，人工合成材料和生物補片材料的植入。傳統手術縫線法，復發率高，效果不太滿意；人工合成材料有許多優勢，常用的有聚丙烯補片，但仍可能發生感染、侵蝕和排斥等并發癥；生物補片包括異體及自體材料，異體材料療常見的是異體尸體皮膚組織，其療效不確定，仍需進行大樣本的動物和臨床研究，獲得數據支持。自體材料如自體脂肪填充只能在一定程度改善癥狀；隨著組織工程特別是干細胞技術在修復外科取得新進展，將為陰道松弛癥的治療提供新的理想材料，使治療效果和滿意度不斷提高。現將以上陰道松弛癥的修復材料應用進行綜述。

[關鍵詞]陰道松弛癥；修復；生物補片；人工合成材料

[中圖分類號]R713.3 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0104-04

陰道松弛癥在中老年女性疾病中的發病率達到40%TM，陰道壁的組織或是骨盆腔的支持性韌帶，由于妊娠過程、生產時使用產鉗或者吸胎后的陰道分娩、腹腔壓力長期升高、雌激素水平降低等原因，無法維持原本嚴密的構造而松弛，陰道膠原及肌肉纖維裂開后，陰道口變寬大于3指，陰道壁順應性降低及變薄、萎縮，導致陰道感覺神經興奮性降低，變得遲鈍，從而出現性欲冷淡、性生活時疼痛等情況，也使陰道在性生活時容易發生器質性的損傷，女性陰道松弛易導致夫妻性生活質量下降，男性在性交時很注重緊握感，而女性則更在意容納感，陰道松弛讓以上兩種感覺減弱或缺失，嚴重地干擾婦女的健康和生活，同時病菌更容易入侵。陰道松弛還易造成女性應力性尿失禁，由于陰道松弛致前壁膨出間接導致膀胱一定程度膨出，嚴重時，當出現大喊或者大笑等腹內壓升高的情況，會引發尿失禁。

陰道松弛分為二類：①陰道前壁松弛：伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出為主；②陰道后壁松弛：伴有直腸膨出，可以單獨存在，也常合并陰道前壁松弛。臨床將陰道松弛分為4級。Ⅰ級：①分娩使陰道松弛，粘膜皺襞減少；②多年的性生活使陰道延伸擴張，同時盆底肌肉的張力和韌性下降，陰道內膜皺襞減少。Ⅱ級：①性生活中夫妻雙方的性快感降低，高潮次數減少；②陰道壁出現少部分松弛、陰道粘膜皺襞減少；③陰道口基本上可以閉合。Ⅲ級：①性生活中愛人體會不到“緊握感”；②易患婦科炎癥等婦科疾病；③陰道壁約三分之二部分出現松弛。Ⅳ級：①性生活中感覺明顯松弛，甚至出現漏氣、排氣的現象；②性生活時出現陰道干澀、疼痛難忍；③大笑、大喊或者彎腰用力時有尿液溢出；④面部出現黃褐斑、皺紋、皮膚粗糙、色斑、情緒急躁。目前，修復陰道松弛的材料有比較多的選擇，每種材料各有優缺點，本文就陰道松弛修復的材料綜述如下。

1縫線的應用

妊娠分娩、頻繁性交、雌性激素分泌減少等原因引起的陰道及周圍的膠原和肌肉纖維拉升變長甚至斷裂、順應性下降、可通過手術重塑肌肉和皺襞，修復陰道功能。1995年由徐壽英醫師提出的陰道后壁黏膜切除的陰道緊縮術，采用腸線或絲線縫合肌層，1997年由戚可名教授及陸新醫生分別提出的不損傷黏膜的陰道緊縮術和陰道內埋線行陰道緊縮術中應用絲線或可吸收線，2009年報道應用彈力線環繞整個陰道壁行埋線縫合以達到陰道緊縮的目的。但是手術縫線不能給予松弛陰道長期的力量維持，導致復發率高，效果令人不太滿意。所以，臨床醫生一直在尋找新的材料，經過努力人工合成材料和生物補片材料逐漸出現在人們的視線中。

2人工合成材料

理想的修復材料應具有以下的特性：①最低程度的異物反應；②彈性好可塑形；③易于縫合固定；④排斥反應小；⑤膠原纖維可以長和；⑥組織修復的效果長久；⑦植入后維持較好的張力；⑧抗感染能力好；⑨并發癥少。當前，陰道修復材料有以下兩大類：①人工合成材料；②生物補片材料。合成材料有良好的理化性能、質地堅固、使用便捷的特點，但也可能引起排斥、感染等并發癥，熟悉材料的類型、特性，以及受體與材料之間的反應，對于是否能合理的選擇修復材料十分必要。

人工合成材料的出現于20世紀初，1903年國外率先將金屬銀材料用于修復人體，1938年尼龍作為第二個新型材料被應用，接下來是1956年滌綸的問世，mersilence曾是應用最廣的一種合成材料，但是隨著合成網片的出現，它的應用逐漸減少。根據網孔大小，合成不可吸收網片分為4型：Ⅰ型為大網孔型，孔徑>75μm，包括Prolene、Gemesh、TVT吊帶及SRARC采用的材質等；Ⅱ型為小孔型，孔徑<10 μm，包括Gore-Tex；Ⅲ型為由成束的薇纖編織而成，其間隙較小，表面積大，包括Parietex、WS、Uratape采用的材質等，Ⅳ型為極微孔型，孔徑<1μm，其表面涂有生物活性物質。臨床上合成網片以聚丙稀成分為主，聚丙烯商品名為Medex，自1958年問世以后，是至今應用最廣的合成產品，當中以gynemesh和Pr01ift網片使用數量最多，其網孔大小為100～600μm，屬于大孔型補片即I型補片，在抗感染和組織相容性方面表現良好，植入后纖維結締組織長入材料，粘連牢固。陰道松弛傳統手術方式復發率較高，為提高治療效果，不可吸收聚丙烯補片被廣泛的應用于修復陰道松弛，手術目的不光修復重建，而是在此基礎上通過移植材料替代受損組織和使其重生，在傳統手術的基礎上選擇性的將補片植入陰道前后壁，為組織提供了再生的支持物，術中同時行骶棘韌帶懸吊或/及cooper韌帶固定術，取得了滿意的治療效果。Flood等報道142例采用合成網片植入于陰道前壁的病例，平均隨訪36月，治療陰道松弛脫垂成功率達100%，材料相關的并發癥未出現。Natale等人在138例陰道前壁傳統縫合術后膀胱膨出的患者中，于陰道前壁無張力植入雙翅形聚丙烯合成材料，未用縫線固定，追蹤18個月，再次復發率為2.2%。國內洪莉等用Prolift為9例陰道松弛膨出的病例手術，手術后1、3、6、9、12月隨訪，患者陰部下墜不適感消失。用POP-Q分度法記錄標志點數據，發現有1例復發，在術后3個月為Ⅰ度，即輕度陰道殘端下移，但患者自覺無下墜感。余下病例中陰道前后壁無下降，依據POP-Q標準評為0度。Prolift之后出現的Apogee、Avaulta、Perigee等為已裁剪好，并帶有穿刺導管的成品補片，使手術操作更簡易，可使POP-Q評估為Ⅱ-Ⅲ度脫垂的病例達到75%～94%的客觀治愈率。

雖然合成材料有許多優勢，但仍可能發生感染、侵蝕和排斥等并發癥。感染與網片材料有一定關系，在不可吸收合成網片中，Ⅱ型網片由若干小孔或纖維絲組成，呈螺旋狀外形，易使細菌留存。Ⅰ型網片孔徑較大，巨噬細胞可清除細菌，并且在大孔內刺激纖維和血管生長，防止感染的措施有：術前預防應用抗生素、嚴格的無菌操作、術中切忌不可吸收縫線刺透陰道粘膜；陳華學等應用網片修復陰道共23例，4例發生侵蝕，其中陰道前、后壁各1例。有文章指出陰道后壁侵蝕率比前壁高，主要是直腸損傷和其引起的便秘和會陰疼痛，發生侵蝕時，須盡快清除受侵蝕的陰道組織和網片，再次行陰道縫合固定，也可剪除外露的網片，外用倍美力軟膏保守治療。術中使網片維持無張力能降低侵蝕的發生率；在排斥方面，大多動物實驗表明聚丙烯網片（Ⅰ型網片）植入機體后具有良好的生物相容性，排斥反應小。韓魯浙觀察到聚丙烯網片在移植家兔體內3個月組織相容性較好，但在3個月以上的更長時間的生物相容性，有待實驗進一步證實。

目前，國內人工合成材料的應用處于摸索階段，是一個新興的領域。隨著盆底解剖學研究的進步，新理念的產生，手術器械及修復材料的改進，盆底修復重建術呈現多樣化。為取得良好修復效果，術前必須參考患者年齡、對性功能要求、并發癥等選擇材料。研究顯示應用不可吸收的聚丙烯補片重建松弛陰道功能，效果好，復發率低，但多關注解剖復位，忽視了功能復位，多側重主觀治愈，忽略客觀治愈；其次，聚丙烯補片因費用高影響其推廣，亦缺少大型哺乳動物的動物實驗數據來指導臨床；再者，術后遠期并發癥、手術的遠期療效均有待于延長隨訪時間、大規模前瞻性病例對照研究加以驗證。

3生物型補片

3.1異體材料

由于人工合成材料可能會導致部分并發癥，影響陰道松弛癥修復效果。于是人們試圖尋求新的替代物，生物補片就是在這種情況下誕生的。同種異體補片取材尸體皮膚組織，經去蛋白、去細胞化，保持了真皮細胞外基質特性，美國Lifecell公司生產的Alloderm就是常見的一種。這種補片可增加受體強度，還有抗感染、組織相容性好、防粘連特性，在陰道后壁修補術中被越來越廣泛地應用。周慧梅等為陰道后壁膨出的6例患者實施了異體生物補片RENOV（瑞諾）陰道后壁修補術。術后隨訪15。4個月，盆腔檢查后予POP-Q評分，發現術后解剖結構恢復良好，符合客觀治愈的標準，說明異體生物補片修復陰道后壁短期效果顯著。但也有研究指出，異種來源脫細胞補片修復陰道后壁松弛脫垂，復發率較高。Altman等對23例陰道后壁Ⅱ度脫垂進行陰道后壁修補，以豬真皮來源的異種脫細胞基質為修復材料。隨診1年時，11例（38%）復發，4例行二次手術；隨診3年時，7例（30%）復發，3年復發率為41%。因此，生物補片還需要進行大樣本的動物和臨床研究，為其療效提供數據支持。

3.2自體材料

傳統的陰道松弛緊縮術以增強陰道后壁肌力為目的，少有處理陰道側壁，由于陰道平滑肌彈性減弱，形似一個扁平的空腔器官，側壁空虛。為解決這一問題，臨床醫生曾應用游離脂肪顆粒填充陰道側壁8例，首先抽吸腹部脂肪，在傳統術式的基礎上或只單純行游離脂肪顆粒注射移植于陰道兩側壁及陰道后壁，術后3個月隨訪，患者的配偶或性伙伴訴性生活質量提高，陰道無疼痛與不適，除1例性生活感覺無明顯改善外，余對效果滿意；1例患者陰道指檢可觸到結節樣改變。自體游離脂肪顆粒注射移植對陰道松弛癥具有一定的臨床療效。

4組織工程技術

目前，組織工程特別是干細胞技術在修復外科取得新進展，但用于治療陰道松弛癥的報道鮮見，而用于治療壓力性尿失禁動物實驗觀察，國內外有較多報道：如應用自體肌源性干細胞、骨髓間質干細胞、構建質粒載體轉染人臍血單克隆細胞成肌分化、應用5氮雜胞苷誘導脂肪干細胞成肌化治療壓力性尿失禁。另外，有觀點認為，如能研發出具有合適的機械性能、生物組織相容性好的可吸收支架來裝載干細胞，利用干細胞增殖和分化形成成纖維細胞以及適當的結締組織，從而實現組織的再生，將有可能用于治療自體成纖維細胞功能缺陷盆腔器官脫垂。為了解決這一問題，臨床醫生進行動物實驗，用自體脂肪源性干細胞與成纖維細胞聯合尿道周圍注射，結果表明能明顯提高壓力性尿失禁大鼠腹壓漏尿點壓力，增強注射點及周圍尿道肌肉層壓力，此技術可用于治療壓力性尿失禁。在組織工程技術治療方面，為治療陰道松弛癥提供了新的思路。

5小結

陰道松弛癥的修復材料歷史悠久，包括傳統的縫線、人工合成材料、生物型補片、自體材料，每種材料都有優點及局限性，臨床醫生一直致力于尋找一種理想的修復材料，提高手術療效，減少并發癥，隨著對材料研究的逐步深入，尤其是組織工程特別是干細胞技術取得的進展，會使陰道松弛癥的治療效果和滿意度不斷提高。

編輯/張惠娟

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