開窗減壓聯合阻塞器在青少年頜骨囊腫治療中的應用研究

馬兆峰　李石　寇國明

[摘要]目的：評價開窗減壓術聯合阻塞器治療青少年頜骨囊腫的療效。方法：14例7～16歲的青少年頜骨囊腫病例，行囊腫上方乳牙拔除或薄弱骨壁開窗，根據牙列特點和開窗位置制作個性化阻塞器并進行間隙保持，觀察囊腫愈合、恒牙萌出及牙根發育情況。結果：術后6～12月囊腔全部消失，X線檢查骨質破壞區基本消失。部分擠壓移位的恒牙胚能夠回位并萌出，患者能夠很好配合和耐受。結論：涉及恒牙胚或未發育完成恒牙的青少年頜骨囊腫實施開窗減壓術，是一種能夠盡量保留病變區恒牙和去除囊腫的有效方法，可根據不同情況制作個性化阻塞器，囊腫關閉后可以適時正畸治療恢復牙列形態。

[關鍵詞]開窗減壓術；青少年；頜骨囊腫；囊腫阻塞器；混合牙列

[中圖分類號]R739.8 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0032-03

頜骨囊腫是口腔頜面外科的常見一類疾病，可以發生在頜骨任何部位，具有生長緩慢，缺乏自限性，初期癥狀不顯著的特點。如果不及時處理，常會導致頜骨不同程度的破壞、吸收，骨膨隆，嚴重者出現顏面畸形或病理性骨折。如果頜骨囊腫發生在混合牙列期的兒童頜骨內，囊腫常常波及正在生長的恒牙或牙胚，使牙齒生長移位，牙齒發育障礙，嚴重者造成牙列缺失或咬合紊亂。傳統囊腫刮除術易導致恒牙牙胚損傷，還容易傷及鄰近重要的組織結構如神經、血管，甚至損傷頜骨的生發中心造成骨發育畸形。隨著對頜骨囊腫發病機制的深入認識，近年來部分學者開始嘗試開窗減壓治療頜骨囊腫。筆者在開窗減壓配合囊腫阻塞器治療成人較大頜骨囊腫的基礎上，進一步應用此種方法治療涉及發育期恒牙的青少年頜骨囊腫，在保證頜骨形態與終牙列完整性的前提下，有效控制并發癥，總結經驗，取得了較為理想的效果，現報道如下。

1材料和方法

1.1臨床資料

收集北京市順義區醫院2011年6月2014年6月收治的14例青少年頜骨囊腫病例，男8例，女6例，年齡7～16歲。納入標準：臨床檢查有骨膨隆或骨缺損，X線片顯示頜骨內透射區，穿刺出淡黃色或者膿性液體，CT檢查可以明確見到囊腫范圍、侵犯牙位，涉及牙胚或年輕恒牙。

1.2手術過程

1.2.1根據全景片、CT三維重建，結合臨床檢查確定囊腫大小、波及病灶牙及囊腔周圍骨板的厚度。采用局部麻醉+口內切口，開窗口選擇在囊壁骨質薄弱區，如果囊腔涉及乳牙則拔除。保持引流口與囊腔通暢，囊壁不需特別完整刮除，術中切取部分囊壁組織送病理檢查，引流出囊液，用生理鹽水反復沖洗囊腔，直至沖出液清亮為止，開窗口填塞碘仿紗條，術后給予抗感治療，每3d換藥、更換碘仿紗條。所有病例在術后7d抽除碘仿紗條，取模、制作并佩戴阻塞器。教會家長或患者自行沖洗囊腔，每日1次，以保證囊腔清潔，術后每月復診隨訪，觀察囊腔大小變化情況及恒牙萌出情況，第3、6、12月復查X線片，若臨床檢查囊腫范圍退縮至開窗口，則去除阻塞器，定期臨床觀察。

1.2.2囊腫阻塞器類型及制作方法

1.2.2.1卡環樹脂基托型阻塞器：對余留牙固位良好的病例可以應用卡環樹脂基托型阻塞器。阻塞器由卡環、基托、人工牙、引流孔、引流管組成，卡環和基托對阻塞器起固位和穩定作用，引流孔位于基托口腔側，引流管與基托材料相連接，引流管伸入囊腔內，起到維持囊腫造口通暢及引流囊液。與此同時，缺隙處的基托及人工牙可起到間隙保持作用。

1.2.2.2壓膜+樹脂固位型阻塞器：對于牙列完整但余留牙固位不良的病例可應用此種阻塞器。由正畸透明塑料保持器、基托、引流孔、引流管組成。制作方法：在石膏模型上，利用真空負壓成型機制作壓膜保持器，在全牙列保持器的基礎上附加樹脂基托和引流管制作阻塞器，全牙列壓膜保持器可以起到間隙保持的作用。

2結果

戴囊腫塞治器前應取出囊腔內填塞的紗條。因囊腔開口周圍軟組織腫脹未完全消退，腫脹完全消退后再作適當調磨修改重襯。本組共完成14例青少年頜骨囊腫的阻塞器治療，其中囊腔涉及恒牙胚的患者10例，囊腔涉及未發育完成恒牙牙根4例?？ōh樹脂基托型阻塞器8例，使用壓膜固位型阻塞器6例?；颊唛_窗引流期間，均引流通暢無繼發感染。戴入囊腫塞后，臨床和影像學檢查發現囊腔明顯縮小時，適當減小囊腔塞。卡環樹脂基托型阻塞器未發現軟組織損傷、基托或固位體折斷等并發癥，而壓膜固位型阻塞器因膜片較薄易發生膜片折斷，2例需要重新制作。

囊腫經過阻塞器治療1個月后所有病例囊腔較術前均有變淺。術后3個月檢查大部分病例囊腔明顯縮小，移位牙胚有明顯復位，有8例阻塞器無法進入囊腔，停止囊腔沖洗，取下阻塞器，x線檢查可見囊腔明顯縮小。術后6個月時全部停止使用所有阻塞器，x線檢查除較大囊腔仍有較小范圍低密度影，邊緣模糊外，較小囊腔幾乎全部消失，1年后復查，囊腔低密度影消失。治療過程中4例囊腔位置恒牙在正常位置萌出，3例囊腔位置恒牙萌出位置欠佳，需要進一步正畸治療，3例因阻生不能萌出，進一步施行手術開窗+正畸牽引導萌術，達到正常咬合位置。4例年輕恒牙牙根發育基本完成。

3討論

目前認為頜骨囊腫形成并逐漸增大的機制主要是囊壁上皮增生，囊腔內流體靜壓和滲透壓增高，導致囊腔不斷增大，囊腔周緣漸進性骨吸收。傳統頜骨囊腫的治療方法是手術徹底刮除囊壁組織，根切或拔除患牙，甚至進行頜骨方塊截骨。這種方法病變對于囊腫范圍較大者，易并發感染及病理性骨折，常難以恢復頜面外形，術后疼痛明顯。近年來有學者采用開窗減壓聯合阻塞器治療涉及頜骨重要結構和體積較大的牙源性囊腫，取得較為理想的治療結果。相較成人而言，青少年頜骨囊腫的治療更加復雜，因為青少年時期，頜骨處于發育階段，頜骨囊腫內常常會存在尚未萌出的牙胚或者正在發育的牙根。如果采用傳統的徹底刮治術或截骨植骨術，勢必影響青少年的恒牙萌出，阻礙牙根繼續發育完成，甚至出現頜骨發育畸形，可能對患者的心理產生不良影響。在我科在前期成功采用囊腫開窗+阻塞器治療成人頜骨囊腫的基礎上，進一步采用開窗并阻塞器治療青少年涉及牙胚或牙根發育期的頜骨囊腫。囊腫開窗術后及時戴用囊腫阻塞器可臨時封閉囊腫開窗減壓術后的創口，阻擋囊腔開窗口過早關閉，同時囊腫阻塞器可阻止食物進入囊腔，定期磨改阻塞器有利于囊腫縮小并向開口方向生長。利用義齒基托或透明保持器導板的方式還可以起到間隙保持的作用。本研究期間，完成14例青少年患者的囊腫阻塞器治療，8例卡環義齒型阻塞器，阻塞器戴入后患者無不適主訴，固位良好，基托邊緣密合，再復診時阻塞器固位良好，術區創口黏膜光滑，色澤正常，無潰瘍及糜爛面，放置卡環的基牙牙齦無紅腫。6例壓膜保持器型囊腫阻塞器用于牙列完整但余留牙固位不良的頜骨囊腫病例，患者戴用舒適，固位良好。6～12月后復查，囊腔低密度影基本消失。治療過程中4例位于囊腔位置的恒牙正常位置萌出，3例囊腔位置恒牙萌出位置異常，3例因阻生不能萌出，通過手術開窗+正畸牽引導萌術，達到正常咬合位置。4例年輕恒牙牙根發育基本完成。

總之，對于頜骨囊腫，我們認為開窗減壓術聯合阻塞器是一種簡便、微創、有效的治療方法，特別是在治療青少年涉及未發育完成牙齒的頜骨囊腫具備一定的優勢。由于我們收集的病例數較少，大樣本多病例的進一步研究仍然需要進行。

編輯/張惠娟