食管心房調搏對隱匿性旁路折返性心動過速的診斷價值
2016-07-26 08:58:31周冬翠裴志勇陳艷梅畢磊尹秋生
中國臨床保健雜志 2016年4期
周冬翠,裴志勇,陳艷梅,畢磊,尹秋生
(陸軍總醫院干一科，北京 100700)
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·臨床研究·
食管心房調搏對隱匿性旁路折返性心動過速的診斷價值
周冬翠,裴志勇,陳艷梅,畢磊,尹秋生
(陸軍總醫院干一科，北京 100700)
[摘要]目的探討食管心房調搏(TEAP)電生理檢測診斷隱匿性房室旁路(CAP)形成的房室折返性心動過速(AVRT)的診斷價值。方法以射頻消融和心內電生理檢查結果為依據，分析78例CAP所致AVRT的TEAP心電圖(ECG)資料，計算各項診斷指標的敏感性和特異性。結果第1個SR間期<250 ms時診斷AVRT的敏感性、特異性分別為87.48 %和100%；SR躍增值<60 ms時診斷AVRT的敏感性、特異性分別為87.51%和93.59%；RP間期>70 ms時診斷AVRT的敏感性、特異性為91.78% 和87.50%；RP/ P-R<1時診斷AVRT的敏感性、特異性為89.67%和89.25%。結論電刺激誘發和終止、SR躍增值、RP間期、室上性心動過速第一個SR間期等指標是TEAP診斷和鑒別診斷AVRT的有效指標，TEAP可較好的對CAP導致的AVRT進行診斷。
[關鍵詞]心動過速, 折返性；心肺轉流術；心臟起搏, 人工；電刺激
陣發性室上性心動過速(PSVT) 是指起源于希氏束分叉以上的連續3個及3個以上的自發性心動過速，或程序心房刺激誘發的連續6個及6個以上的心動過速[1]，PSVT 的發病機制以折返為主，隱匿性房室旁路(CAP)參與形成的房室折返性心動過速(AVRT)是其中較為常見的類型[2]。食管心房調搏(TEAP)自1973年應用于臨床以來，由于其操作簡單，無創，重復性好，快速有效，且沒有抗心律失常藥物的不良反應等特點，成為心內科治療和檢測PSVT的常用手段[3]。本研究回顧性分析78例CAP所致AVRT的TEAP心電圖(ECG)資料，擬對CAP導致的AVRT進行診斷和鑒別診斷，以正確指導臨床。
1資料與方法
1.1一般資料回顧性分析2013年7月至2014年12月于北京軍區總醫院進行TEAP檢測的78例患者的心電圖資料及臨床資料，年齡19～73歲，平均(50.2±6.2)歲；男性43例，女性35例。所有患者均經射頻消融和心內電生理檢查結果證實為CAP引起的AVRT，傳導方式為經房室結前傳導并經隱匿性房室旁路逆傳，心內電生理顯示左側旁路47例，右側旁路25例，間隔旁路6例。臨床表現為：陣發性心悸34例、眩暈21例、胸悶37例、心絞痛5例，78例患者中，合并冠心病3例，原發性高血壓病7例，糖尿病5例。
1.2儀器與方法使用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A 型心臟電生理診療儀，日本光電ECG9130P記錄儀。TEAP檢測前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，建立靜脈通道，準備好搶救藥品及心臟電除顫器。將食管起搏導管經鼻孔送入食管相當于左心房中部水平的位置，電極插管深度(cm)=身高(cm)+200(cm)/10，插管30～40 cm時，接V1導聯描記食管心電圖，根據P波的振幅調整插管深度，當出現P波先正后負雙向，且振幅最大時，固定電極。TEAP終止或誘發檢測PSVT：對正在發作的心電圖提示PSVT的患者用S1S1超速抑制，設定超速抑制頻率為心動過速頻率的1.2～1.3倍，起搏10～30 s或S1S28∶1程控刺激法終止；對仍不能終止病例，用高于自身頻率1.5倍的頻率進行短陣猝發刺激終止PSVT。終止的PSVT患者或ECG正常但懷疑有PSVT的患者，采用分級遞增法、連續遞增法和程控刺激法行電生理檢查，輸出電壓15～30 V，脈寬10 ms，測定誘發和終止帶，觀察有無跳躍現象，P波與R波的關系，分析PSVT的類型，PSVT的診斷標準參照《食管心房調搏》[4]。
1.3分析指標 ⑴電刺激重復誘發和終止：PSVT能在食管調搏過程中經非程控(S1S1法)或程控(S1S2、S2S3、RS2)刺激方法重復誘發和終止。⑵第一個S-R間期：誘發PSVT的電刺激至PSVT第1個QRS波起點。⑶SR躍增值：S1S2法反掃，S1S2間期縮短10 ms，S2R間期延長≥40 ms的實測值。⑷RP間期：PSVT中QRS起點至逆行性P波起點。左側旁道及間隔旁道從食管導聯(E)上測量，右側旁道從V1導聯上測量。⑸RPV1/ P-RV1<1：PSVT時V1導聯上RP間期小于1/2RR間期。⑹RPE/ P-RE<1∶PSVT時食管導聯上RP間期小于1/2RR間期。⑺伴功能性束支傳導阻滯。
1.4統計學處理采用SPSS17.0統計學分析軟件，以射頻消融和心內電生理檢查結果為金標準，分別計算各項指標診斷CAP所致AVRT的敏感性和特異性。
2結果
本組78例CAP所致AVRT患者中，有73例患者的AVRT可由TEAP電刺激重復誘發和終止；第1個S-R間期(217±48)ms；SR躍增值(53±14)ms；RP間期(120±14)ms；RPV1/ P-RV1<1的患者有71例；RPE/ P-RE<1的患者有68例；有13例患者伴有功能性束支傳導阻滯，其中位于旁道同側者7例，其室房間期延長達35～45 ms。各項指標診斷CAP所致AVRT的敏感性和特異性見表1。
表1 各項指標診斷CAP所致AVRT的敏感性和特異性(%)
3討論
PSVT的發病機制以折返多見，常發生在房室結及旁路，并易受自主神經和心肌細胞的生理、病理狀態以及某些藥物的影響，發作無規律且多呈陣發性，不易為心電圖捕捉記錄。TEAP可以彌補心電圖的某些不足，闡明心電圖不能解釋的某些異位陣發性心動過速的發病機制，對于有陣發性心悸發作史懷疑有PSVT的患者，可借助TEAP對PSVT診斷及鑒別PSVT的類型[5]。按發生機制和解剖基礎的不同，PSVT主要分為房性自律性心動過速(AAT)、房室結折返性心動過速(AVNRT)、竇房結折返性心動過速(SNRT)、房內折返性心動過速(LART)、旁路房室折返性心動過速(AVRT)等，其中以AVNRT 和AVRT最為常見，本研究即回顧性分析CAP所致AVRT病例TEAP下各導聯的相關測量指標，以對CAP引起的AVRT進行正確診斷及鑒別診斷。
在研究中發現，本組78例PSVT中有73例可被TEAP重復誘發和終止，符合TEAP診斷折返性室上速的必備條件，多個研究證實室上性心動過速若能被電刺激所誘發和終止且具有可重復性時，表明其發生機制為激動折返[6-7]。國內外報道TEAP誘發不同類型的PSVT成功率不同，誘發和終止發生率的高低不僅與所使用的方法有關，主要取決于折返環路當時的電生理狀態[3,7]。CAP參與的AVRT歸屬PSVT范疇，但激動折返徑路并不局限于希氏束以上，心室也是折返徑路的必需組成部分，在TEAP中食管導聯(E)記錄的PE更可能代表左心房后內側壁的局部除極波，因此本研究認為TEAP可以明確顯性房室旁路和CAP的存在，成功的誘發和終止為CAP導致AVRT的特征之一。但本研究結果也表明以TEAP重復誘發和終止為標準診斷AVRT的敏感性高而特異性差，還應結合其他指標綜合分析。
根據PSVT中RP/ P-R比值可將P波分為R前P波(RP/P-R>1)和R后P波(RP/P-R<1)。通常認為R前P波見于竇房折返、房內折返、自主房速、快-慢型AVNRT，而R后P波見于慢-快型AVNRT和順傳型AVRT。顯性旁路參與的順傳型AVRT由于竇性心律時有心室預激表現或有P-R固定縮短而易于識別，因此當PSVT發作后，如能確定為R后P波型，需要進一步鑒別的就是慢—快型AVNRT和CAP所致AVRT，R后P波的確立大大縮小了PSVT需要鑒別的范圍。本組研究在可以測量RP/P-R間期的47例左房室旁道(AP)折返病例中，在V1上測量，有9例(19.14%，9/47)其RPV1/ P-RV1>1；25例右AP折返病例在E導聯上，有7例(28.00%，7/25)RPE/P-RE>1；但如果左AP者都從E導聯上測量，而右AP者都從V1導聯上測量，則全部病例均為RP/P-R<1。左、右旁道折返在不同導聯上產生不同RP/ P-R比值，分析原因為兩側旁道折返引起的心房逆行激動順序不一樣所致：左旁道折返病例為左房先激動，PE最早發生，而PV1遠為滯后；右AP折者右房先激動，PV1最早發生，而PE滯后。總結本研究經驗，認為正確的RP間期測量方法對于明確R后P波至關重要，測量RP間期應遵循左AP折返者從食管導聯上測量、右AP折返者從V1導聯上測量。本研究中RP/ P-R<1診斷CAP所致AVRT的敏感性高而特異性低，原因為慢-快型AVNRT亦可表現為RP/ P-R<1 造成誤診，應結合其他指標綜合考慮。
在朱華江[8]的AVNRT與AVRT對比研究中，通過與AVNRT比較后認為第一個SR<250 ms時，可以排除慢-快型AVNRT。本研究中以第1個SR<250 ms診斷CAP導致AVRT的特異性為100%，有部分(14例)CAP所致AVRT的第1個SR間期亦在250 ms以上，分析原因為AVRT的發生取決于總的房室傳導時間，故發作起始時P-R間期、SR間期不一定延長，與慢-快型AVNRT的SR延長≥250 ms有明顯差別，以此診斷CAP導致的AVRT特異性高，可以與慢-快型AVNRT進行鑒別。
AVNRT與AVRT占PSVT發生的90%以上，此兩型PSVT的鑒別尤其重要。CAP可以與房室結雙通道并存，其PSVT的表現形式可能更為復雜，甚至可以是幾種PSVT交替發作[9]，本組78例AVRT中17例并存雙通道，雖然都未發作AVNRT，但對AVRT有促進作用，17例中有8例在PSVT發作中先后以快徑和慢徑作為前傳徑路，有6例在SR跳躍延長后發生了AVRT，此種情形類似AVNRT發作時的特點，診斷時尤須注意鑒別。房室結雙通道是產生AVNRT的基礎，雙通道在程控早搏刺激(反掃)時的典型表現是SR間期呈跳躍延長。但TEAP用以診斷房室結雙通道的SR躍增值取值標準各家報道不一，在50～70 ms之間，正常成人雙通道檢出率達10%，兒童達30%以上[10]。本研究發現，有雙通道不一定產生AVNRT，而在AVRT的病例中亦常有SR間期不同程度的延長，所以診斷雙通道時，SR躍增值的確定應有利于提高對AVNRT的診斷價值才更合理。參考文獻后結合本研究結果，認為CAP所致AVRT的SR躍增值<60 ms時，對診斷AVRT具有較高的敏感性和特異性。
RP間期在PSVT各類型的鑒別診斷中是一項重要指標，以往的研究表明AVNRT與AVRT的RP間期存在顯著差異，因而具有鑒別診斷價值，有時甚至為唯一的鑒別依據。TEAP判斷AP參與折返的RP間期取值標準國內外報道不一，多在70～115 ms之間[11]。朱華江[8]的研究顯示RP間期>85 ms和>115 ms時，診斷AVRT特異性稍有提高但假陰性率卻大大增加，因此本組研究將TEAP判斷AP參與折返的RP間期取值標準定為>70 ms，結果顯示敏感性、特異性均達到較高的水平。
本組研究中13例患者伴有功能性束支傳導阻滯，在研究中發現，功能性束支傳導阻滯是否影響PSVT的室房間期，有助于PSVT的鑒別診斷，亦可對AVRT的房室旁路進行定位：AVNRT伴功能性束支傳導阻滯時，RP間期無變化；AVRT伴同側功能性束支傳導阻滯時，RP間期延長，本組9例中，伴發于房室旁路同側者7例(左4例、右3例)，均有RP間期延長，且延長值都在35 ms以上。分析本研究AVRT伴發功能性束支傳導阻滯時，RP間期延長的可能原因為：出現房室旁路同側的束支阻滯時，激動要繞道對側束支才能到達房室旁路的心室端，折返環路延長，因此RP間期及P-R間期都相應延長。
總結本研究結果，認為能被電刺激重復誘發和終止、RP間期
作為回顧性研究，本研究的不足之處在于對患者的選擇性偏倚不可避免，因研究中的各監測指標在不同PSVT類型中多有重疊，需要在后續研究中對各型PSVT進行橫向比較以準確進行鑒別診斷。但本研究的意義在于專注分析CAP所致AVRT的TEAP心電圖特征，研究結果可以較準確的對CAP所致AVRT進行診斷，有助于臨床醫師選擇合理的藥物治療方案，對擬行射頻消融治療的患者，可正確指導術中定位。總之，TEAP技術能簡便、無創而可靠地復制CAP所致的AVRT，V1、食管導聯心電圖表現有一定的特征性，可為診斷CAP所致的AVRT提供多項有參考價值的指標，從而較好的對CAP所致的AVRT進行診斷。
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作者簡介：周冬翠，副主任技師，Email:zhoudongcui@sina.com
中圖分類號:R541.71
文獻標識碼:A
DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.024
(收稿日期：2015-08-10)
