常見前庭周圍性眩暈精準醫療常態化進展綜述

王中卿，郭兆慧哈爾濱市第一醫院神經內科，黑龍江哈爾濱150010

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常見前庭周圍性眩暈精準醫療常態化進展綜述

王中卿，郭兆慧
哈爾濱市第一醫院神經內科，黑龍江哈爾濱150010

［摘要］眩暈癥是一種最為常見的臨床綜合征，人群眩暈發病率約為5%～8%，可分為前庭周圍性眩暈（占70%以上）、前庭中樞性眩暈和非前庭性眩暈，耳石癥的發病率約占所有眩暈癥的1/3以上，而目前臨床醫生由于缺乏現代眩暈理念，將只占極少數的中樞性眩暈，尤其是將“腦缺血、頸椎病”等甚至覆蓋了絕大多數的眩暈診斷，嚴重誤診誤治并大量吞噬醫療經費每年超過數百億元，中國迫切需要眩暈精準醫療的常態化，該研究對眩暈的分類、前庭行了綜述，并建議將每年的6月9日定為“中國眩暈防治日”乃至“世界眩暈防治日”。

［關鍵詞］眩暈；精準醫療；中國眩暈防治日；世界眩暈防治日

眩暈主要是一種因空間定向紊亂所引起的運動的錯覺［1］，如天旋地轉的運動錯覺、有漂浮感、靜立時有平衡障礙或“醉酒感”等癥狀。引起眩暈的原因非常復雜，涉及神經科、骨科、耳科、心理科、急診科等的研究范圍。眩暈癥是一種最為常見的臨床綜合征，人的一生中均會有過眩暈的痛苦經歷。有統計數字表明，人群眩暈發病率約為5%～8%，65歲占30%，75～80歲男性占1/3，女性占2/3有眩暈發作，隨著人口逐步老齡化，本病癥的發病率隨年齡增高而增加［2］，按目前中國人口14億計算，我國年發病人數在1億人左右。逐漸受到國內外醫學界的重視。最近有很多研究發現，患者的生活壓力、工作壓力、情緒波動及焦慮抑郁等均與眩暈的發生呈正相關［3］。

1眩暈的分類

眩暈可分為前庭周圍性眩暈、前庭中樞性眩暈和非前庭性眩暈，其臨床表現、輔助檢查、治療及預后等完全不同。相對而言，周圍性眩暈發生率更高，占70%以上［4］，其中耳石癥的發病率居單病種首位，約占所有眩暈癥的1/3以上［5］，甚至更高，其次為梅尼埃病和前庭神經元炎；中樞性眩暈占10%～20%；非前庭性眩暈（精神疾病和全身疾病相關性眩暈）占9～20%。此外，尚有少數的眩暈原因不明。

1.1前庭周圍性眩暈

前庭周圍性眩暈在占眩暈70%左右，具體可分為：①良性發作性位置性眩暈即耳石癥（占眩暈總數1/3甚至更高）；②偏頭痛性眩暈；③梅尼埃病；④前庭神經元炎；⑤迷路卒中；⑥前庭陣發癥；⑦藥物中毒；⑧聽神經瘤；⑨暈動癥。

1.2前庭中樞性眩暈

前庭中樞性眩暈占眩暈的10%～20%，具體可分為：①后循環缺血及其他腦血管病；②延髓外側綜合征；③腦干腫瘤；④多發性硬化；⑤第四腦室腫瘤或囊蟲；⑥基底動脈偏頭痛；⑦眩暈性癲癇；⑧鎖骨下盜血綜合征；⑨延髓空洞。

1.3精神、心理疾病和全身疾病相關性眩暈

精神、心理疾病和全身疾病相關性眩暈占眩暈的9%～20%。患有精神、心理疾病者出現眩暈描述的比率較高，主要表現為自身不穩感，自身轉動感，而非周圍物體的天旋地轉，有時甚至是擔心平衡障礙的恐怖感，患者通常伴有焦慮抑郁，出現入睡困難、易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀，可伴有多汗、畏寒等表現。問診如能全面，一般可以確診；需要排除器質性病變時，適當的針對性輔助檢查是必要的。治療主要為抗焦慮、抑郁和心理干預。

其他全身疾病相關性頭暈也主要表現為自身不穩感，當病變損傷前庭系統時可引發眩暈。見于：血液病（白血病、貧血等），內分泌疾病（包括低血糖、甲狀腺功能低下或亢進等），心臟疾病時的射血減少，低血壓性，各種原因造成的體液離子、酸堿度紊亂，眼部疾患（眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等）［6］。

1.4其他及診斷不明眩暈

目前仍有13%～15%的眩暈患者，雖經詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查，但仍不能明確病因。建議對此類患者在對癥治療的同時進行隨訪。前庭周圍性眩暈需要和前庭中樞性眩暈以及非前庭性眩暈的鑒別診斷。前庭中樞性眩暈是前庭神經顱內段的前庭神經核、核上纖維、內側縱束、皮質及小腦的前庭代表區病變所致。多為全身疾病的一種表現，其特點主要表現為：眩暈程度較輕，持續時間較長，與頭位或體位改變無關，眼球震顫與眩暈程度不一致，站立不穩或向一側運動感，自主神經癥狀不明顯，大多伴有中樞神經系統損害的定位體征。非前庭性眩暈包括眼性、頸性、循環系統性、血液病、內分泌及代償性疾病以及精神心理性眩暈等。

2常見前庭周圍性眩暈的概述

該研究分別討論了幾種常見的前庭周圍性眩暈。

2.1耳石癥

耳石癥（良性陣發性位置性眩暈）是臨床上最常見的眩暈癥，也是老年人眩暈中最普遍的原因之一［7］，就像“感冒”一樣非常普遍。特征：在1 min內與體位有關的眩暈，其特點是清晨在床上左右轉頭、起身時，即在體位變動后突然眩暈，歷時數十秒，不超過1 min。此病呈良性過程，一般1～2周可緩解，是由于老化、外傷、憤怒、酗酒、勞累、失眠、手術等因素而誘發耳石脫落，在重力作用下流落到某一半規管里，隨著頭部的活動而移動并刺激神經末梢，導致劇烈眩暈。每年約15%的患者復發。

耳石癥的診斷非常簡單，易于操作，只需要一張診察床即可，進行Dix-Hallpike試驗可確定后半規管或上半規管耳石癥，進行Roll-test實驗診斷水平半規管耳石。這兩種試驗診斷耳石癥的金標準，具有特異性、唯一性和排它性。耳解剖結構見圖1。

1992年在美國，Epley［8］確立了治療上半規管、后半規管耳石癥的復位法，現在廣泛應用，1994年，確立了Lempert法治療水平半規管耳石癥的復位方法，對頸部疾病不適合手法復位的患者可應用全自動化的第四代BPPV診斷復位系統治療［9］，由頭部姿勢改變讓耳石順利移出半規管返回到原始所在的“崗位”-橢圓囊內，不打針、不吃藥，96%的耳石癥患者10分鐘即可達到神奇般的治愈［10］。是唯一有效的治療方法，是近代人類對眩暈認識的革命性的突破！目前本病現狀為“一高三低”，即發病率高、公眾知曉率低、診斷率低（甚至零診斷）、耳石復位率低的特點，包括醫務界在內，甚至三級甲等醫院的醫務人員很少知道耳石癥的概念，20年過去了，在信息如此快捷的時代里，我國對此幾乎是盲點。

圖1　耳解剖結構

2.2梅尼埃病

病理機制多與膜迷路積水為主要病理特征的內耳疾病［11］。特征：在十幾分鐘至數小時伴耳鳴、耳聾、耳悶反復發作的眩暈［12］。其發作性眩暈2次或2次以上，持續20 min至數小時。常伴有耳鳴或耳脹滿感、自主神經功能紊亂和平衡障礙。患者可出現波動性聽力損失，隨病情進展對聽力影響巨大，聽損逐漸加重至全聾［13］；前庭功能檢查可有自發性眼震或前庭功能異常。口服利尿劑氫氯噻嗪、敏使朗等有明顯效果。藥物治療無效者，可行內淋巴囊減壓術等外科治療［14-15］。

2.3前庭神經元炎

可能因病毒感染引起［16-17］，為前庭神經及Scarpa神經節萎縮、變性［18-19］。特征：持續24 h以上伴平衡障礙的眩暈。本病多發生于30～50歲的人群，病前有病毒感染史，突然眩暈，常持續24 h以上，有時可達數天，伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經反應。無耳鳴、耳聾，大多在數周后逐漸恢復，查體可見明顯的自發眼震，多為水平性或旋轉性。前庭功能檢查顯示病耳前庭功能低下。可應用激素甲強龍及前庭功能康復治療有明顯效果［20］。

2.4偏頭痛性眩暈

偏頭痛發作時而興奮起來的神經細胞所分泌的一些物質可以使管理平衡功能的一些細胞發生改變，這些位于腦內前庭中樞的細胞變化可以使人產生天旋地轉樣的感覺。近10%的偏頭痛患者有偏頭痛性眩暈。能預防和治療偏頭痛發作的藥物對偏頭痛性眩暈的發作有效，如氟桂利嗪、抗抑郁藥、乙酰氨基酚、苯海拉明、麥角胺制劑等。

3眩暈精準醫療的常態化的進展

現代科技和醫學進步已經開啟了 “精準醫學”時代。精準醫學理念和范式正在給人類健康帶來真正的福音，獲得個體和社會最佳健康效益，為民眾提供安全、迅速、及時、有效、方便、廉價的醫療衛生服務。精準醫學追求準確選擇和精確應用適宜診療方法，以最小化醫源性損害、最低化醫療耗費，獲得病患的最佳康復，這一理念涵蓋了疾病診斷、病情評估、臨床決策、治療干預和功能康復等醫療服務全過程。

目前，中國迫切需要眩暈精準醫療的常態化，應用世界最先進的眩暈診治理念，取代陳舊愚腐的傳統眩暈誤區。在全國范圍內，動員一切可以動員的力量，開展一場眩暈理念的革命！國內少數省市相繼成立了眩暈學會或學組，如2012年中國康復醫學會頸椎病專業委員會眩暈研究學組成立，2012年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科耳科眩暈協作組成立，2013年河南省中西醫結合學會眩暈病專業委員會在鄭州成立，2014年中國研究型醫院學會眩暈醫學專業委員會于北京成立，2014年北京醫學會眩暈醫學分會成立。眩暈學會或學組的成立，標志著眩暈癥日益受到醫學界的重視，并以各級學會的平臺向醫務人員以及社會公眾推廣眩暈診治的最新理念。

4眩暈精準醫療的常態化的意義

如前所述，周圍性眩暈發生率更高，占70%以上，這部分眩暈，有經驗的醫生不需要地毯式的輔助檢查，而是通過詳細的問診、病史特征及體格檢查，往往可以得到明確的診斷，對因治療，往往會迅速收到立竿見影的效果，如最常見的占1/3眩暈癥的耳石癥不需要繁雜的輔助檢查及藥物治療、手法復位10 min治愈 （零消耗），其他如梅尼埃病、前庭神經元炎、前庭陣發癥、偏頭痛性眩暈等應用的藥物治療也只有幾元、幾十元。

目前由于缺乏全面的現代眩暈診治知識，分科論治，對癥治療，本末倒置，將只占極少數的中樞性眩暈，尤其是將“腦缺血、頸椎病”等甚至覆蓋了絕大多數的眩暈診斷，本末倒置，盲目過度的地毯式輔助檢查如化驗、CT、MRI甚至血管造影 （這些檢查在絕大多數周圍性眩暈幾乎是陰性結果），以及毫無針對性的無效治療，多數眩暈患者消耗幾千甚至上萬元，嚴重影響了眩暈的診療水平，違背了醫學經濟學原理。目前對眩暈的診斷及鑒別診斷在相當程度上幾乎是盲區，急待推廣。因此，將“精準醫療”的概念引入眩暈的診治，迫在眉睫！旨在迅速、及時、有效地解決眩暈患者的痛苦，同時最大限度地節約寶貴的醫療資源。哈爾濱市第一醫院神經內科王中卿主任呼吁，大量眩暈癥，尤其是大量耳石癥病人未能得到及時有效診治的現狀，必須喚起國家及全社會的高度警覺，這不僅僅是一個健康問題，已經成為嚴重誤診誤治并大量吞噬醫療經費每年超過數百億元的社會問題。為此，呼吁在全國甚至世界范圍內定期對醫務人員進行培訓以及對公眾開展現代眩暈理念的普及教育，并建議將每年的6月9日定為“中國眩暈防治日”乃至“世界眩暈防治日”。設計和挑選“6·9”這兩個數字作為眩暈防治日，是受到了旋轉的太極球的啟示——人在眩暈時，不就像太極球在翻轉嗎？！會使公眾對這個衛生紀念日留下鮮活和深刻的印象，繼而喚起民眾對身心健康持久的追求，將成為對中華民族和世界人們健康的重大貢獻。

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［中圖分類號］R741

［文獻標識碼］A

［文章編號］2096-1782（2016）02-0001-04

收稿日期：（2015-11-10）

［作者簡介］王中卿（1962.12-），男，黑龍江哈爾濱人，醫學碩士，主任醫師，科主任，神經病學教研室主任，神經病學住院醫師培訓基地主任。研究方向：①腦血管疾病；②眩暈癥：全面掌握耳石復位技術，尤其對疑難、重癥耳石癥的復位技術具有獨創性；注冊全國首家眩暈癥暨耳石癥推廣網站：www.中華眩暈網.com，本網站覆蓋全球，開通的“眩暈俱樂部”微信公眾平臺，通過微信在全國傳播；③各種神經內科疾病如神經系統感染、神經系統變性疾病、脫髓鞘疾病、癲癇、帕金森病、老年性癡呆等神經科疾病。

The Review of theProgress of the Precise Medicalnormalization on the Peripheral Vestibular Vertigo

WANG Zhongqing，GUO Zhaohui
Neurology，First Hospital of Harbin，Harbin，Heilongjiang Province，150010 China

［Abstract］Vertigo is one of the most common clinical syndrome，and the incidence of the vertigo population is about 5%to 8%.It can be divided into peripheral vestibular vertigo（more than 70%），central vestibular vertigo and non-vestibular vertigo，of which the incidence of otolith is more than 1/3 of all vertigo，but currently because of the lack of modern clinicians vertigophilosophy，and even only a handful of central vertigo，especially the"cerebral ischemia，cervical spondylosis"covered the vast majority of vertigo diagnosis，leading to serious misdiagnosis and more than tens of billions of medical expenses swallowed each year，so there is an urgent need of the precisely medicalnormalization of vertigo in China.The vertigo classification，the cause and composition of peripheral vestibular vertigo，the progress of the precise medicalnormalization and its meaning were reviewed in this paper，and the annual June 9 was recommended as the"China Vertigo Day"and even "the WorldVertigo Day".

［Key words］Vertigo；Precise Medicine；China Vertigo Day；WorldVertigo Day