3種教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

周文靜，李亞琴，趙　瑜，夏　敏，曹蘭芳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

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3種教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

周文靜，李亞琴，趙瑜，夏敏，曹蘭芳*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

摘要：目的 探討CP、PBL、CP與PBL雙軌教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 將24名參加規(guī)范化培訓(xùn)的兒科住院醫(yī)師隨機(jī)分為3組，每組8人，分別接受3種不同的教學(xué)模式，比較3組規(guī)培醫(yī)師考試成績和對各自所采用教學(xué)模式的滿意度。結(jié)果 3組規(guī)培醫(yī)師在理論筆試、醫(yī)學(xué)人文方面的成績比較，無顯著性差異（P＞0.05）；但在病史采集、臨床操作、病例分析方面，CP與PBL雙軌教學(xué)組的成績明顯高于其他兩組（P＜0.05），且綜合成績也高于其他兩組（P＜0.01）。3組規(guī)培醫(yī)師在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段、課程效果方面的滿意度比較，有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 CP 與PBL單一教學(xué)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，雙軌教學(xué)能互補(bǔ)，更好地培養(yǎng)住院醫(yī)師綜合分析和解決臨床實(shí)際問題的能力。

關(guān)鍵詞：CP；PBL；兒科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

近年來，中國綜合性醫(yī)院的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)采用的制度是住院醫(yī)師初入臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)階段，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對應(yīng)二級學(xué)科臨床實(shí)踐，通過規(guī)范培訓(xùn)和嚴(yán)格考核，從而達(dá)到掌握兒科常見疾病診治和基本臨床技能的教學(xué)目標(biāo)。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)綜合能力的培養(yǎng)，但兒科教學(xué)實(shí)踐仍存在一些不足之處，如教學(xué)對象綜合素質(zhì)不高、教學(xué)資源與臨床實(shí)際脫節(jié)、缺乏系統(tǒng)科研訓(xùn)練等，這些都制約著兒科臨床教學(xué)的發(fā)展。同時(shí)傳統(tǒng)教學(xué)模式又容易使理論與實(shí)踐相脫節(jié)，造成學(xué)生處理臨床問題能力較低的情況。為進(jìn)一步提升住院醫(yī)生的臨床技能，近年來我院教學(xué)基地不斷探索新方法并將之應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐：一是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL），指的是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式［1］。常規(guī)做法是先由教師提出問題，然后引出與該問題相關(guān)的基礎(chǔ)知識及該疾病的診治進(jìn)展，由學(xué)生自主查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，得出問題答案，大家集體討論后再決定方案，最后由教師歸納總結(jié)。二是臨床路徑（Clinical Pathway，CP）教學(xué)法，CP指的是針對某個(gè)疾病，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制訂有嚴(yán)格工作程序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，目的是使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)［2］。CP教學(xué)即根據(jù)臨床診治常規(guī)制訂教學(xué)計(jì)劃［3］。我科近兩年在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中分別采用PBL、CP以及CP 與PBL雙軌教學(xué)模式，收到了不錯(cuò)的教學(xué)效果，現(xiàn)對這3種教學(xué)模式進(jìn)行歸納總結(jié)和對比，具體如下。

1　資料和方法

1.1研究對象

選擇2014年12月—2015年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院兒科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師共24人為研究對象，其中男生8人，女生16人；年齡22～28歲，平均年齡（23.91±1.88）歲；本科14人，碩士9人，博士1人。隨機(jī)分為3組，每組8人，分別接受CP與PBL雙軌教學(xué)模式、CP單一模式和PBL單一模式授課。3組規(guī)培醫(yī)師在性別、年齡、學(xué)歷等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2實(shí)施方案

帶教教師均為主治或者副主任醫(yī)師，接受統(tǒng)一培訓(xùn)，教學(xué)內(nèi)容選擇真實(shí)典型的病例。除常規(guī)進(jìn)行兒科理論教學(xué)和臨床實(shí)踐外，PBL組每周另上兩個(gè)學(xué)時(shí)PBL討論課；CP組在帶教和臨床實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)臨床路徑的內(nèi)容和管理方法；CP聯(lián)合PBL組同時(shí)進(jìn)行PBL及CP教學(xué)。通過兒科理論和臨床技能考核、問卷調(diào)查、師生互動反饋等評價(jià)方式，采用隨機(jī)對照的前瞻性研究方法，比較3種教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中應(yīng)用的效果。

1.3教學(xué)內(nèi)容

以兒科學(xué)理論以及臨床實(shí)踐教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，以“支氣管肺炎”為試點(diǎn)病種，除大綱規(guī)定的常規(guī)教學(xué)內(nèi)容外，增加PBL討論以及臨床路徑的內(nèi)容和管理方法。

1.3.1PBL教學(xué)方法（1）選擇臨床真實(shí)病例進(jìn)行帶教。（2）以“支氣管肺炎”為疾病模板，設(shè)計(jì)問題“該患兒的肺炎屬于什么類型？依據(jù)是什么？”、“病因有哪些？需要進(jìn)一步做什么檢查來進(jìn)行鑒別診斷？”、“其發(fā)病機(jī)制是什么？會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥”、“該患兒進(jìn)展為重癥肺炎，其診斷依據(jù)和治療原則是什么？”等。（3）規(guī)培醫(yī)師需先行查閱教科書、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、互聯(lián)網(wǎng)等相關(guān)資料，思考上述問題，做好筆記及討論提綱。然后利用兩個(gè)學(xué)時(shí)，第一個(gè)學(xué)時(shí)進(jìn)行問題討論，第二個(gè)學(xué)時(shí)進(jìn)行臨床思路總結(jié)。（4）教師適時(shí)點(diǎn)評，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師深入探討病例，建立正確的臨床

1.3.2CP教學(xué)法（1）以支氣管肺炎為疾病模板，介紹其臨床路徑管理內(nèi)容，學(xué)習(xí)和掌握CP治療表單，包括入院至出院每一天需要進(jìn)行的觀察、記錄、檢查和治療。（2）規(guī)培醫(yī)師接管患兒后，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，包括入選對象、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查、診斷依據(jù)、治療、出院隨訪的流程，每天根據(jù)CP制訂診療措施，填寫CP表單，報(bào)告CP實(shí)施情況。遵循CP內(nèi)容進(jìn)行討論，如“重癥肺炎的臨床表現(xiàn)”、“合并喘息如何進(jìn)行鑒別”、“體格檢查觀察重點(diǎn)”、“如何根據(jù)血?dú)夥治鰜砼袛嗖∏椤?、“治療方案如何選擇”、“出院標(biāo)準(zhǔn)是什么”等。（3）課程結(jié)束后師生雙方進(jìn)行一次教學(xué)效果反饋和總結(jié)，同時(shí)對醫(yī)患溝通中碰到的問題進(jìn)行討論，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文理念。

1.3.3CP與PBL雙軌教學(xué)法 以CP教學(xué)法為基礎(chǔ)，另外每周再上兩個(gè)學(xué)時(shí)PBL討論課。

1.4考核評價(jià)

對1個(gè)病種進(jìn)行4周培訓(xùn)，結(jié)束后進(jìn)行考核，項(xiàng)目分別為病史采集、理論筆試、臨床操作（頭皮靜脈穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺）、病例分析（診治規(guī)范、臨床思路、個(gè)體化治療）、醫(yī)學(xué)人文。逐項(xiàng)打分，綜合成績按不同比重相加，依次占20%、20%、20%、30%、10%。

1.5教學(xué)滿意度調(diào)查

3組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學(xué)模式的反饋包括：教學(xué)內(nèi)容（基本理論、診治規(guī)范）、教師講解（重點(diǎn)突出、概念準(zhǔn)確、條理清晰）、教學(xué)方法（啟發(fā)誘導(dǎo)、生動活潑）、教學(xué)手段（自學(xué)能力、學(xué)習(xí)時(shí)間）、課程效果（便于理解、記憶，抓住難點(diǎn)重點(diǎn)），評價(jià)內(nèi)容均以打分形式進(jìn)行，依次為：好（5分）、較好（4分）、一般（3分）、差（2分）、極差（1分）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組規(guī)培醫(yī)師的考試成績比較

3組規(guī)培醫(yī)師在理論筆試、醫(yī)學(xué)人文方面的成績比較，無顯著性差異（P＞0.05）；但在病史采集、臨床操作、病例分析、綜合成績方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。采用CP聯(lián)合PBL雙軌教學(xué)的規(guī)培醫(yī)師成績明顯高于其他兩組，見表1。

表1　3組規(guī)培醫(yī)師的考試成績比較（±s，分）

表1　3組規(guī)培醫(yī)師的考試成績比較（±s，分）

注：各項(xiàng)目總分均為100分，綜合成績?yōu)椴∈凡杉?.2+理論筆試×0.2+臨床操作×0.2+病例分析×0.3+醫(yī)學(xué)人文×0.1

醫(yī)學(xué)人文90.12±3.31 87.87±4.58 90.12±3.91 0.86 ＞0.05組別CP組PBL組CP+PBL組tP病史采集76.25±8.34 82.12±5.25 84.50±4.81 3.59 ＜0.05理論筆試77.93±7.44 79.50±10.57 88.25±8.07 3.19 ＞0.05臨床操作85.12±5.76 75.62±10.15 86.00±5.78 4.68 ＜0.05病例分析74.50±10.18 80.00±6.63 84.62±3.92 3.78 ＜0.05綜合成績82.05±3.14 77.41±4.04 85.89±2.94 12.39 ＜0.01

2.23組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學(xué)模式的滿意度調(diào)查（見表2）

規(guī)培醫(yī)師普遍認(rèn)為CP單一模式的課業(yè)負(fù)擔(dān)較輕，能更好更快地掌握重點(diǎn)難點(diǎn)；CP聯(lián)合PBL雙軌模式對于基本理論的探討最詳細(xì)，同時(shí)臨床診斷治療最規(guī)范，師生互動較多，學(xué)習(xí)啟發(fā)較大，但是自學(xué)時(shí)間花費(fèi)較多。

表2　3組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學(xué)模式的滿意度比較（±s，分）

表2　3組規(guī)培醫(yī)師對各自所采用教學(xué)模式的滿意度比較（±s，分）

組別CP組PBL組CP+PBL組課程效果X2　P教學(xué)內(nèi)容3.68±0.46 4.44±0.73 4.63±0.66 10.14 0.006教師講解4.00±0.80 3.86±0.44 4.00±0.70 0.30 0.858教學(xué)方法4.06±0.49 3.50±0.80 4.38±0.44 6.17 0.046教學(xué)手段3.93±0.56 3.31±1.09 2.81±0.37 9.72 0.008 4.86±0.23 4.00±0.59 4.19±0.37 11.63 0.003

3　討論

上海市自2011年起開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，我院兒科作為培訓(xùn)基地之一，已經(jīng)招收并培養(yǎng)了一定數(shù)量的兒科住院醫(yī)師。我科培訓(xùn)的對象大部分是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)的學(xué)生，他們在本科階段的兒科學(xué)教學(xué)安排較少，只具備最初級的兒科知識。另有少部分為兒科專業(yè)的碩士和博士畢業(yè)生，但是由于讀研階段更多專注于完成課題及實(shí)驗(yàn)，對于臨床專業(yè)技能的學(xué)習(xí)與掌握亦有欠缺。一直以來，如何通過2～3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)使這些住院醫(yī)師成長為一名高質(zhì)量的兒科醫(yī)師，不僅是我院兒科，更是所有教學(xué)醫(yī)院臨床帶教的工作重點(diǎn)。

目前，兒科本科理論教學(xué)采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)（LectureBased Learning，LBL）與PBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式，以疾病為中心，討論其發(fā)生發(fā)展以及標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后會發(fā)現(xiàn)每名患者個(gè)體差異大，往往需要通過鑒別不同癥狀得出診斷，其與理論學(xué)習(xí)的思維方式明顯不同。PBL正是基于這樣一種思路進(jìn)行的教學(xué)設(shè)計(jì)：將兒科常見病作為案例，遵循癥狀出現(xiàn)的先后以及疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行敘述，穿插多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，甚至涵蓋兒科各系統(tǒng)疾病，且涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)知識［4］。而CP教學(xué)則更側(cè)重診斷、鑒別診斷、治療這一臨床思路，加強(qiáng)學(xué)生對臨床診療活動的理性和感性認(rèn)識［5］。兩者均強(qiáng)調(diào)通過主動學(xué)習(xí)來獲得定向和系統(tǒng)的知識，在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮了重要作用。

比較3組出科成績顯示，PBL組在臨床操作、綜合成績方面落后于CP組和CP聯(lián)合PBL組（P＜0.05或P＜0.01）。規(guī)培醫(yī)師教學(xué)模式滿意度調(diào)查顯示，PBL組認(rèn)為課堂理論闡述優(yōu)于CP組（P＜0.05），但需要花費(fèi)較多精力自學(xué)。造成這些結(jié)果的原因是：（1）PBL要求較高的自學(xué)和文獻(xiàn)檢索能力，前期需要花費(fèi)大量精力進(jìn)行準(zhǔn)備，部分學(xué)生由于信心不足而過多依賴小組成員，不利于培養(yǎng)獨(dú)立學(xué)習(xí)能力，建議預(yù)先給予更為詳細(xì)和實(shí)際的指導(dǎo)，比如分工進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作；（2）PBL對帶教教師要求較高［6］，但是在實(shí)際教學(xué)工作中，每名帶教教師教學(xué)能力有所不同，部分教師尚無法適應(yīng)教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變，說得過多則變回“灌輸式”教學(xué)，課堂氣氛沉悶，說得過少則抓不住重點(diǎn)，討論流于形式，容易出現(xiàn)沒有嚴(yán)格按照PBL的要求組織和實(shí)施的情況；（3）PBL病例多為已有明確預(yù)后轉(zhuǎn)歸的病例，不能反映患者病情的多變性，學(xué)生對病例缺乏感性認(rèn)識，可能會局限臨床思維。所以，在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中單一采用PBL教學(xué)模式，雖然提高了學(xué)生的理論學(xué)習(xí)和解決定向問題的能力，但也會導(dǎo)致臨床思維局限和獨(dú)立學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)，不利于醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒科CP教學(xué)法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）參照臨床實(shí)際制訂教學(xué)流程，與臨床實(shí)際聯(lián)系密切，培養(yǎng)臨床思維。（2）住院醫(yī)師初入兒科時(shí)接觸到的都是不熟悉的疾病，跟隨CP思路進(jìn)行學(xué)習(xí)，可以更快掌握要點(diǎn)，上手臨床工作，無需占用大量業(yè)余時(shí)間，在一定程度上減輕了臨床一線住院醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。臨床帶教往往會碰到不特別典型的病例，患者個(gè)體差異大，疾病發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸不盡相同，沒有固定解決方案和統(tǒng)一答案。CP有助于掌握典型癥狀，追蹤病情動態(tài)變化，從而學(xué)會鑒別不典型表現(xiàn)，發(fā)散思維，舉一反三。（3）及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題，加強(qiáng)師生間的互動，氣氛活躍。（4）與患者進(jìn)行面對面溝通，及時(shí)掌握患兒及其家屬的心理變化和需求，深化人文關(guān)懷理念。然而目前只針對少部分兒科常見疾病制訂了臨床路徑，更多疾病由于其臨床進(jìn)程的復(fù)雜性、不確定性，尚未制訂標(biāo)準(zhǔn)路徑，無法進(jìn)行CP教學(xué)［7］。所以，CP教學(xué)法不能作為單獨(dú)的住院醫(yī)師培養(yǎng)手段，必須和其他教學(xué)方法結(jié)合在一起使用，以達(dá)到更好的教學(xué)效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，CP聯(lián)合PBL組在病史采集、臨床操作、病例分析方面的成績明顯優(yōu)于另兩組（P＜0.05），且綜合成績也高于另兩組（P＜0.01）。PBL與CP兩者聯(lián)合教學(xué)更能有效提高學(xué)習(xí)效率，理論臨床兩手抓，培養(yǎng)住院醫(yī)師綜合分析和解決臨床實(shí)際問題的能力。但由于綜合性醫(yī)院的兒科患者來源相對固定，病種相對單一，教學(xué)資源有限，同時(shí)作為臨床一線住院醫(yī)師本身工作量較大、課業(yè)負(fù)擔(dān)較重，因此在臨床教學(xué)過程中，建議以CP教學(xué)為主導(dǎo)，穿插PBL討論。對于自學(xué)花費(fèi)較多精力和時(shí)間等情況，建議分工協(xié)作、因材施教，在提問設(shè)計(jì)、組織形式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)時(shí)間安排等各個(gè)方面加以改進(jìn)，不斷進(jìn)行總結(jié)和完善。

綜上所述，希望通過本課題的研究探索，為今后兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床帶教提供經(jīng)驗(yàn)和幫助，并最終將CP與PBL雙軌教學(xué)模式推廣到兒科專業(yè)本科階段的臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，培養(yǎng)符合時(shí)代要求的兒科綜合型人才。

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（*通訊作者：曹蘭芳）■

中圖分類號：G526.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）12-0072-03

基金項(xiàng)目：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2015年醫(yī)學(xué)教育研究課題項(xiàng)目（5034.06）思路。