不同術式應用數字化三維成型鈦網修補額顳頂部顱骨缺損的臨床觀察

柴　峰，韓曉明，周文江

（酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000）

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不同術式應用數字化三維成型鈦網修補額顳頂部顱骨缺損的臨床觀察

柴峰，韓曉明，周文江

（酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000）

摘要：目的 探討不同術式應用數字化三維成型鈦網修補額顳頂部顱骨缺損的療效。方法 選取我院2013年5月—2015 年8月的56例額顳頂部顱骨缺損的患者，將其分為對照組和觀察組，每組28例。對照組患者采用顳肌下數字化三維成型鈦網修補額顳頂部顱骨缺損，觀察組采用顳肌外數字化三維成型鈦網修補，對比觀察兩組患者的手術時間和術中出血量、術后外觀滿意度、術后不良反應發生率。結果 對照組患者的術中出血量和手術時間明顯長于觀察組（t=-10.31，P=0.000；t=-11.01，P=0.000），而觀察組患者術后外觀滿意率明顯高于對照組（X2=5.49，P=0.019），且術后不良反應（包括術后局部炎癥疼痛、咀嚼受限以及術后感染）的發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。結論 運用顳肌下和顳肌外數字化三維成型鈦網修補術修補額顳頂部顱骨缺損的過程中發現，采用顳肌外手術具有效果更為明顯、操作更簡單、手術時間明顯縮短，同時手術不良反應更少、術后外觀滿意度更高等優點。

關鍵詞：數字化三維成型鈦網；顱骨缺損；額顳頂部

顱骨缺損［1-2］是指顱腦損傷、腦血管病變、顱腦內腫瘤以及去骨瓣減壓術等顱骨手術后的常見并發癥，同時部分患者為開放性顱腦外傷所致顱腦手術、病變部分顱骨切除手術或顱腦火器所致的傷害，大多數顱骨缺損患者需進行手術修補，在早期常選擇人工鈦網修補，但由于人工的主觀能動性差異，鈦網外觀往往難以令人滿意，同時操作困難度高，鈦網嵌合度差，從而導致患者手術后的切口感染、皮下積液水腫、鈦網外露。目前國內外常見的修補辦法是數字化三維成型鈦網修補，很好地彌補了傳統修補方法的缺陷，在數字化三維成型鈦網修補的基礎上，衍生出顳肌外和顳肌下兩種方法。有研究發現［3］，運用顳肌下修補手術，手術過程中更易對患者帶來二次傷害，從而引起充血性水腫、炎癥等不良反應以及顳肌在鈦網上的機械性損傷，而顳肌外手術卻很好地避免了上述現象的出現。為研究兩種手術方法對于修復患者顱骨缺損的臨床效果，現選取我院2013年5月—2015年8月的56例額顳頂部顱骨缺損患者，隨機分為觀察組和對照組，分別對兩組患者基于顳肌外和顳肌下的數字化三維成型鈦網修補效果進行研究，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月—2015年8月于我院就診的因各種原因導致額顳頂部顱骨缺損的患者56例，將其隨機分為對照組和觀察組，每組28例。患者的納入標準［4］：（1）行去骨瓣減壓術，骨窗位于額顳頂部，且骨窗直徑＞3 cm，同時術中均未使用人工生物膜修補硬腦膜；（2）患者病情平穩，生命體征正常；（3）顱內壓正常，骨窗無膨出，術前CT檢查排除其他顱內病變者；（4）無顱內感染，去骨瓣減壓術后頭皮切口Ⅰ期愈合且無局部感染者。對照組患者中男性15例，女性13例；年齡22～49歲，平均年齡（34.2±6.3）歲；患者顱骨缺損面積為（3.2 cm×4.3 cm）～（8.9 cm ×14.8 cm），平均缺損面積為（7.7 cm×9.3 cm）；修補時間為外傷術后 58～112天，平均（91.8±3.4）天；術前顱骨缺損區塌陷0.7～3.8 cm，平均（1.4±0.2）cm。觀察組患者中男性14例，女性14例；年齡22～57歲，平均年齡（32.6±7.8）歲；患者顱骨缺損面積為（3.6 cm×4.2 cm）～（11.8 cm×14.6 cm），平均缺損面積為（7.3 cm×9.8 cm）；修補時間為外傷術后63～103天，平均（94.7± 1.9）天；術前顱骨缺損區塌陷0.4～4.2 cm，平均（1.6±0.3）cm。兩組患者在年齡、性別、病情嚴重程度上比較，無顯著性差異（P＞0.05），且在遺傳疾病、有無寄生蟲感染以及顱腦是否外傷等方面比較，也沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2一般方法

手術材料準備［5］：所有患者在手術前均進行螺旋CT薄層掃描（層厚1～1.5 mm）及數字化三維成型頭顱薄層掃描，而后進行顱骨三維重建。使用無模多點成型壓力機，無模壓制鈦網。將制備成型的鈦網（選自成都英特維諾科技有限公司）按后續鈦網處理辦法，根據患者相應生理狀況進行處理，用75%的酒精消毒和高壓蒸汽滅菌后備用。

手術時機［6-7］：臨床上常在顱骨缺損患者病情穩定后執行修補計劃，感染切口徹底愈合后半年進行修補手術為最佳。手術指征：（1）低頭時顱骨缺損部位向外膨出，而站立時又恢復原狀；（2）顱骨缺損直徑超過3 cm；（3）顱骨缺損綜合征；（4）患者出現撞擊時的危險感，嚴重影響患者日常生活以及患者家屬的生活質量；（5）眼眶顱骨和額部顱骨缺損導致患者外貌受到嚴重影響；（6）出現癲癇等神經癥狀，并切除癲癇病灶。

手術方法：對照組患者采用顳肌下數字化三維成型鈦網修補術進行修補，對顱骨缺損區域進行數字化三維成型，完成顱骨缺損區域成型后，進行無模壓制，形成與患者缺損顱骨匹配的鈦網。而觀察組患者先對缺損區域進行顳肌外顱骨數字化三維成型，而后按照與對照組相同的方法對患者相應區域進行無模壓制，形成與患者缺損區域顱骨匹配的鈦網，實現不同患者數字化三維成型鈦網的個體化。觀察組：材料準備完畢后對患者進行顱骨切開，手術刀沿原來行去骨瓣減壓術［8］形成的切口切開患者頭皮，注意徹底止血以及切口創面的清理，保證手術區域的整潔。至患者額頂部時手術切口可加深至頭骨骨質，用手術刀背進行骨膜下鈍性分離，直至將頭皮和骨膜翻開，注意不要損傷皮下相應的結締組織。而在患者顳部的手術切口僅可切至深筋膜。用手術刀分離患者的顳肌外和顳深筋膜下間隙，直到暴露出顴弓內側面，將顳肌肌瓣沿手術側切口翻開，注意不要暴露顳肌覆蓋部分而只顯露出患者的骨窗以及患者顱骨缺損區域，放置事先準備的個體化的數字化三維成型鈦網，調整方位和角度，直到與骨窗完全吻合，鈦網下緣無張力貼近顳肌表面，而后用鈦釘固定。對照組：沿原切口進行切割，用手術刀背和刀尖交替進行鈍性和銳性分離，找到顳肌肌瓣并沿手術側切口翻開，將顳肌沿顳肌骨緣游離并暴露顳肌骨緣，剝離骨緣時注意力度，減少顳骨因手術刀摩擦導致的損傷，將患者的顳肌和假硬腦膜間隙分離，暴露骨窗，將預先準備的相應成型鈦網放置在對應缺損區域，與骨窗完全吻合后用鈦釘進行固定。手術結束后對兩組患者進行消毒滅菌處理以及手術切口結扎止血，并于頭皮下放置引流管，手術區域用繃帶包扎，兩天后拔出引流管，手術包扎繃帶于術后第六天拆除，第九天拆除手術縫合線，同時注意觀察患者是否存在皮下水腫或發炎等癥狀。另外，患者住院期間及時復查顱腦情況，排除繼發感染，必要時可重建患者的顳肌附著點［9］。

1.3觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后外觀滿意度以及術后不良反應發生率，其中術后外觀滿意度分為不滿意、基本滿意、非常滿意3個等級，滿意率=（基本滿意人數+非常滿意人數）/患者總數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS21.0專業統計學軟件對數據資料進行分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；所有的計數資料以百分率表示，用X2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術時間和術中出血量的比較（見表1）比較兩組患者術中出血量和手術時間發現，對照組患者的

表1　兩組患者手術時間和術中出血量的比較（±s）

表1　兩組患者手術時間和術中出血量的比較（±s）

組別觀察組對照組例數28 28術中出血量（ml）tP --手術時間（min）103.32±9.21 129.48±9.77 -10.31 0.000 155.38±13.15 199.84±16.83 -11.01 0.000

術中出血量和手術時間明顯多于觀察組（t=-10.31，P=0.000；t= -11.01，P=0.000），說明使用顳肌外數字化三維成型鈦網修補額顳頂部顱骨缺損的手術操作更具優勢。

2.2兩組患者術后外觀滿意度的比較（見表2）

表2　兩組患者術后外觀滿意度的比較［n（%）］

比較兩組患者術后外觀滿意度發現，觀察組患者的滿意率明顯高于對照組（X2=5.49，P=0.019），說明使用顳肌外數字化三維成型鈦網修補額顳頂部顱骨缺損外觀更美。

2.3兩組患者術后不良反應發生情況比較（見表3）

表3　兩組患者術后不良反應發生情況比較［n（%）］

調查發現，觀察組患者術后恢復良好、顱骨對稱、外觀良好，并且術后感染發生率、局部炎癥疼痛發生率以及咀嚼受限發生率明顯低于對照組（X2=4.31，P=0.037；X2=8.75，P=0.003；X2= 8.11，P=0.004）。

3　討論

對于額顳頂部顱骨缺損患者的修補方法［10］多為用數字化三維成型鈦網修補患者顱骨缺損區域并輔以顳肌附著點三維重建，可以穩固鈦網，使其與骨窗更吻合。此方法僅需要對鈦網進行計算機成型，制成相應的完整鈦網，而后按照骨窗標記進行安裝縫合，操作簡便，并且術后鈦網穩固不易脫落外露，使得修補材料可以最大限度地吻合生理狀態。目前臨床主要以顳肌下和顳肌外兩種方案治療，主要的差異體現在手術醫師進行修補的部位不同，從而導致手術效果存在一定的差異。臨床大量研究顯示［11］，運用顳肌下修補手術是在患者顱骨缺損的基礎上進行鈦網修補，常給患者帶來二次損傷，使用顳肌下修補常引起顳肌的損傷，但由于肌肉組織存在一定的彈性和順應性，再加上機體的自然消腫，后期患者的癥狀會逐漸消失，不易引起患者的重視。而這種自然修復會導致肌肉的纖維化和肌腱萎縮，更有甚者導致患者顳區出現明顯的塌陷，繼而影響美觀。有研究表明［12］，進行顳肌外顱骨修補，由于手術區域偏離顳肌位置，病情相對更輕，給患者帶來的二次損傷相對更小，安全性更高。但國內外文獻仍有報道［13］，使用顳肌外數字化三維成型鈦網修補額顳頂部缺損也存在弊端，出現了手術過程中頭皮壞死以及鈦網脫落現象［14］，可能是由于患者頭皮過薄，嵌入鈦網后患者頭皮供血減少，頭皮壞死脫落，從而導致鈦網失去穩定性。但若在手術過程中將手術切口加深至頭骨骨質，則可避免頭皮壞死和鈦網松動的現象出現。手術中若沿顳肌深筋膜鈍性分離，更有利于暴露骨窗和鈦網的精確放置，同時也可防止頭面部表淺神經損傷。

為研究兩種手術方法聯合數字化三維成型鈦網修補術修補額顳頂部顱骨缺損的臨床效果，選取56例額顳頂部顱骨缺損患者進行兩種手術。在本次研究中，觀察組患者手術時間和術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），而且術后外觀滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），同時術后不良反應（包括術后局部炎癥疼痛、咀嚼受限以及術后感染）的發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。可能的原因［15］是使用顳肌外修補避免了給顳肌帶來過度的機械牽拉，從而保證了顳肌功能的完整性，同時顳肌外手術避免了損傷與顳肌鄰近的頭面部神經和相應附著的肌肉，保證了機體功能的完整性，降低了患者術后不良反應的發生率。

綜上所述，采用顳肌外數字化三維成型鈦網技術修補額顳頂部顱骨缺損，可恢復顱骨、顳肌及頭皮的生理結構，使得顳肌功能恢復得更為徹底，減少了手術時間，降低了手術操作難度，同時有效降低了手術不良反應發生率，提高了患者的術后外觀滿意度，效果明顯優于顳肌下數字化三維成型鈦網修補額顳頂部顱骨缺損的方法，值得臨床推廣。

參考文獻：

［1］Wicher J，Vander Meer，Ruud R M，et al.Digital planning of cranial implants［J］.British Journal of Oral&Maxillofacial Surgery，2013，515（1）：237-251.

［2］馮家豐，楊成，崔偉.數字化三維成型鈦網顳肌下修補顱骨缺損并重建顳肌附著點的療效觀察［J］.中國修復重建外科雜志，2014（28）：597-600.

［3］王鳳鹿，劉莉，李文瑞，等.二維鈦網數字化三維成型在顱骨缺損修補術中的應用體會［J］.中國臨床神經外科雜志，2013（43）：300-301.

［4］Adrian J，Waite，Dirk B?umer，et al.Reduced C9 or F72 protein levels in frontal cortex of the amyotrophic lateral sclerosis and frontotemporal degeneration brain with the C9orF72 hexanucleotide repeat expansion［J］. Neurobiology of Aging，2014，89（2）：175-184.

［5］Chul Kyu Jin，Min Geun Jeong，Chung Gil Kang.Fabrication of titanium bipolar plates by rubber forming and performance of single cell using TiN-coated titanium bipolar plates［J］.International Journal of Hydrogen Energy，2014，77（9）：5201-5205.

［6］李海平，陳旭安，張代永，等.數字化三維鈦網在顱骨成型術中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，24（23）：40-41.

［7］Yoshiaki Sakamoto，Toshiharu Minabe，Tatsuya Kato，et al.Assessment of the RIVET fixation system for cranioplasty using the pull-out technique ［J］.Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery，2014，98（3）：503-517.

［8］Camilla N，Clark，Jennifer M.Humour processing in frontotemporal lobar degeneration：A behavioural and neuroanatomical analysis［J］.Cortex，2015，69（1）：16-21.

［9］J R Pérez Sánchez，Bdela Casa Fages，A Contreras Chicote F.Demencia frontotemporaly otras demencias［J］.Medicine-Programa de Formación Médica Continuada acreditado，2015（75）：96-99.

［10］Abhishek Datta，Marom Bikson，Felipe Fregni.Transcranial direct current stimulation in patients with skull defects and skull plates：High-resolution computational FEM study of factors altering cortical current flow［J］. Neuroimage，2010，524（10）：845-855.

［11］RicardoSantosdeOliveira，RodrigoBrigato，Jo?oFlávioGurj?oMadureira，et al.Reconstruction of a large complex skull defect in a child：a case report and literature review［J］.Child's Nervous System，2007（21）：4407-4414.

［12］呂慶偉，過宓，周晶，等.數字化三維成型鈦網修補顱骨缺損手術體會及并發癥預防［J］.浙江創傷外科，2015（1）：89-90.

［13］Estrella Gómez-Tortosa，Soledad Serrano，María deToledo，et al.Familial benign frontotemporal deterioration with C9ORF72 hexanucleotide expansion［J］.Alzheimer's&Dementia：The Journal of the Alzheimer's Association，2013，63（1）：915-948.

［14］Anchalee Manonukul，Makiko Tange，Pathompoom Srikudvien，et al. Rheological properties of commercially pure titanium slurry for metallic foam production using replica impregnation method［J］.Powder Technology，2014，266（3）：325-334.

［15］Chongxia Yue，Roel Kuijer，Hans J，et al.Simultaneous interaction of bacteria and tissue cells with photocatalytically activated，anodized titanium surfaces［J］.Biomaterials，2013，9（4）：299-306.■

中圖分類號：R195

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）12-0112-03