右腋下小切口直視心內手術135例手術體會

林明　朱洪玉　彭曉鵬

【摘要】 目的 探討經右側腋下小切口行直視心內手術的方法及效果。方法 135例患者經右外側第4或第3肋間入胸， 體外循環下行直視心內手術。結果 全組無手術死亡病例， 1例法洛四聯癥術后出血二次開胸， 低心排綜合征合并滲漏綜合征；切口愈合不良1 例；氣胸1例；經治療均痊愈出院。結論 右腋下小切口直視心內手術可保持胸廓連續性， 與傳統胸正中切口比較， 具有隱蔽、美觀、創傷小、恢復快等優點， 可減輕患者心理負擔， 提高生活質量。

【關鍵詞】 右腋下小切口；直視心內手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.033

隨著心臟外科技術的提高， 及麻醉、體外循環的技術進步， 直視心內手術安全性不斷提高。國內外越來越多學者采用各種微創傷切口行直視心內手術， 包括胸部小切口直視心內手術、完全電視胸腔鏡下手術、機器人輔助胸腔鏡技術等。其中胸部小切口心內手術包括右腋下、右前外側胸、胸骨右側旁及胸骨下段小切口心內手術， 以右腋下小切口最為隱蔽及美觀[1， 2]， 本院心血管外科經右腋下小切口行直視心內手術135例， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年11月～2015年11月收治的135例經右腋下小切口行直視心內手術， 其中：繼發孔型房間隔缺損25例， 室間隔缺損96例（干下型室間隔缺損1例， 膜周部型室間隔缺損93例， 嵴內型室間隔缺損2例）， 部分型心內膜墊缺損5例， 法洛四聯癥2例， 左房粘液瘤3例， 風濕性二尖瓣狹窄并關閉不全3例， 主動脈瓣二瓣化畸形并關閉不全1例。其中男61例， 女74例， 年齡8個月～ 35歲， 部分患者有心悸、氣促癥狀就診， 部分患者因體檢發現心臟畸形。體查均發現相關心臟畸形出現的雜音；胸片提示心影增大， 肺血增多， 心電圖提示大部分左右心房增大， 左心室高電壓， 結合心臟彩超結果明確診斷。

1. 2 手術方法 麻醉：均氣管內插管靜脈復合麻醉；患者取左側臥位， 加墊將右胸抬高20°， 右臂懸吊于頭架上， 取右腋中線與第3肋的交點為上緣， 腋中線與第6肋的交點為下緣， 做一縱行或弧形切口， 經第4肋間進入胸腔（主動脈瓣置換術可經第3肋間進入胸腔）， 嬰幼兒切口平均6～8 cm， 成年人約12～15 cm。麻醉呼吸機潮氣量減少， 避免右肺過于膨脹， 同時用濕紗布將右肺向一側推， 避免影響視野。嬰幼兒胸腺發達， 分離并去除大部分胸腺， 動作輕柔， 注意避免胸腺出血。右膈神經前約2 cm切開心包， 上至主動脈反折處， 下至下腔靜脈心包折返處。將心包切緣與紗布縫在一起， 盡量向后牽拉， 固定充分顯露心包腔。升主動脈插管固定， 上、下腔靜脈插管（主動脈瓣置換插腔房管）， 阻斷主動脈及上下腔靜脈， 建立體外循環， 常規停跳心內畸形矯正或換瓣及腫物切除（手術方法與正中切口相同）， 術畢縫合部分心包， 行心包開窗引流， 留置右側胸管引流。體外循環時間18～70 min。全部患者手術順利。共行修補房間隔缺損25例， 修補室間隔缺損96例， 部分型心內膜墊缺損矯治術5例， 二尖瓣機械瓣置換3例， 主動脈瓣機械瓣置換1例， 法洛四聯癥根治術2例， 左房粘液瘤切除術3例。

2 結果

全組無手術死亡病例， 1例法洛四聯癥術后出血二次開胸， 并出現低心排綜合征合并滲漏綜合征， 經治療后恢復良好； 切口愈合不良1 例；氣胸1例；經治療均痊愈出院。術后隨訪患者癥狀改善， 右腋下切口瘢痕小， 隱蔽美觀， 年輕女性及學齡兒童無明顯心理負擔。復查心臟彩超示人工瓣膜啟閉正常， 無瓣周瘺、房間隔修補后殘余漏等情況。

3 討論

隨著社會經濟的日益進步和人們生活水平的提高， 人們對心臟手術后生活質量、美觀要求也日益增加， 特別是年輕女性對美觀有較高要求。目前， 臨床直視心內手術的常規方法為胸部正中切口， 需完全劈開胸骨， 其優勢是能清晰顯露心臟及大血管， 術野較好， 能及時處理術中各種意外情況。缺點是入路創傷大， 破壞了胸骨完整性， 胸廓穩定性差， 瘢痕明顯， 影響美觀， 特別是部分未婚女性患者心理負擔較大[2， 3]。近年來完全電視胸腔鏡及機器人輔助胸腔鏡技術在直視心內手術中的應用， 改變人們對心臟手術需“開胸鋸骨”的第一印象， 為心臟外科史上的一個里程碑， 在國內外技術條件較好的心臟中心逐步開展[4-6]。腔鏡技術要求較高， 費用高昂， 一旦術中出現意外， 需轉開胸手術， 患者得不償失， 其全面開展還需一定時期。右腋下小切口為胸部小切口手術中最為隱蔽美觀的一種手術方式， 而且具有創傷小， 失血少， 保持胸廓完整， 術后恢復快等優點， 為一種成熟、安全可靠的微創技術， 能被國內外廣大心外科醫生所應用。成人體形肥胖或健壯者因胸腔深， 肋骨彈性差操作困難， 右胸外側切口也存在不足之處， 其切口距心臟較遠， 且手術難度較常規手術大， 對操作者的技術要求高， 在病例上可選擇較瘦小患者行右腋下小切口。嬰幼兒及兒童胸腔較小， 右側開胸能滿足視野顯露要求， 操作較為便利， 但復雜性先天性心臟病、重度肺動脈高壓、心臟功能較差者或診斷不明確者還是以胸正中切口為安全[7]。作者認為， 右腋下小切口術前應診斷明確， 如需改變手術方式者應避免右腋下切口， 手術難點在于顯露， 開胸時右腋下切口要適當長度， 切口太短則難顯露， 若暴力用開胸器十字交叉撐開肋間和切口邊緣， 可有部分患者切口愈合不良；選擇肋間入路非常重要， 經第4肋間入胸， 則剛好充分顯露主動脈及下腔靜脈。若從第3肋間入胸， 主動脈顯露清楚， 但下腔靜脈難以顯露， 下腔靜脈插管難度增大， 若有出血將難以止血。若第5肋間入胸則下腔靜脈顯露清楚， 主動脈顯露困難， 主動脈插管困難；嬰幼兒必須分離并去除大部分胸腺， 否則影響主動脈顯露， 切除胸腺動作應輕柔并避免出血；切開心包并充分懸吊心包， 使心臟位置變淺， 心臟得到良好顯露。在建立體外循環時， 嬰幼兒主動脈插管荷包要足夠大， 主動脈插管切口要比主動脈插管稍大， 這樣可順利插管。成人胸腔較深， 手術難度較大， 術者技術要求高， 主動脈插管時助手用直角血管鉗夾住主動脈外膜向下牽拉， 幫助術者進行插管， 可用長鉗夾住主動脈插管前端引導插管；上、下腔靜脈使用直角管插管能充分顯露右心房；如部分型心內膜墊缺損、法洛四聯癥、左房粘液瘤、風濕性二尖瓣狹窄并關閉不全等疾病， 右腋下切口對右室流出道、肺動脈及左心室等顯露不佳， 通過改變體位、輕微牽拉旋轉心臟、在心包腔內加紗布墊墊起心臟， 也可獲得較滿意的顯露；心內畸形矯正或換瓣及腫物切除手術方法與正中切口相同。由于術中右肺受壓， 關胸前囑麻醉師膨肺， 右肺復張后關胸可避免術后肺不張的發生。右胸腔放1根胸管引流心包及胸腔內積液， 術后引流量明顯低于正中開胸切口。

綜上所述， 右腋下小切口直視心內手術可保持胸廓連續性， 與傳統胸正中切口比較， 具有隱蔽、美觀、創傷小、恢復快等優點， 可減輕患者心理負擔， 提高生活質量。

參考文獻

[1] 蘇肇伉.先天性心臟病微創手術的發展趨勢.中國胸心血管外科臨床雜志， 2005， 12（4）：229-231.

[2] 李建榮， 劉迎龍， 于存濤， 等.右外側小切口室間隔缺損修補術療效及生活質量研究.中國微創外科雜志， 2009， 9（5）：399-403.

[3] 劉迎龍， 朱曉東， 于存濤， 等.近十年我國小兒先天性心臟病外科治療的進展.中華胸心血管外科雜志， 2002， 18（6）：321-324.

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[6] Smith JM. Robots and lasers： the future of cardiac tissue ablation？ International Journal of Medical Robotics & Computer Assisted Surgery， 2006， 2（4）：329-332.

[7] 王東進， 吳清玉， 楊秀濱， 等.右腋下直切口在體外循環直視心內手術中的應用.中國胸心血管外科臨床雜志， 2007， 14（6）： 468-470.

[收稿日期：2016-01-05]