全直腸系膜切除聯合國產雙吻合器技術在中低位直腸癌保肛手術中的應用

吳江洪　翟冬妍

【摘要】 目的 探討全直腸系膜切除（TME）聯合國產雙吻合器技術（DST）在中低位直腸癌保肛手術中的價值。方法 回顧性分析40例采用TME聯合國產DST行中低位直腸癌保肛手術患者的臨床資料。結果 40例患者， 無閉合失敗、術中大出血及手術死亡情況。術后出現吻合器切割不全1例， 吻合口瘺2例。術后隨訪1～2年， 局部復發2例、吻合口復發的1例、肝轉移1例、死亡1例。結論 中低位直腸癌采用TME能降低局部復發， 而DST的應用能提高低位直腸癌的保肛率。國產雙吻合器價格較進口吻合器便宜， 可減輕患者的醫療費用， 更適合基層醫院。

【關鍵詞】 全直腸系膜切除；國產雙吻合器技術；中低位直腸癌；保肛手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.081

直腸癌在我國患病率一般都比較高， 而且這種病情是屬于大腸惡性腫瘤的情況之一， 最近這幾年發病率一直比較高一些， 這是由于很多患者工作的壓力比較大， 再加上生活上的壓力導致患者持續發病率也比較高， 其中中低位直腸癌占85%[1]。治療該病的最好辦法是手術切除， 這也是臨床研究實踐的結果。而全直腸系膜切除（total mesorectal excision， TME）及雙吻合器技術（double stapling technique， DST）的應用使低位直腸癌保肛手術技術不斷成熟并得到快速推廣[2]。本文對本院自2012年以來應用TME聯合國產DST行中低位直腸癌保肛手術的40例患者的臨床資料進行系統性的回顧分析， 探討TME聯合國產DST在中低位直腸癌保肛手術的可行性、臨床應用價值及術后相關并發癥的防治， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科自2012年以來應用TME聯合國產DST行中低位直腸癌保肛手術患者40例， 年齡29～82歲， 腫瘤下緣距肛門口約5～13 cm。病理類型：高分化腺癌6例， 中分化腺癌20例， 低分化腺癌7例， 粘液腺癌7例；Dukes分期：A期6例， B期22例， C期12例。

1. 2 手術方法 在手術之前醫生和患者必須要做好預先的準備措施， 比如使用直腸癌根治手術要檢查手術的器具是否安全。按照常規標準進行檢測， 保證治療中無其他危險性出現。在對患者剖腹之后， 手術醫生一定要對患者腹內仔細檢查， 確認有無腫瘤轉移情況， 并且觀察體內的結腸情況， 查看腫瘤所處的位置， 保證手術的順利進行。可以使用超聲刀沿盆壁筋膜銳性分離至尾骨尖水平， 讓直腸系膜保證完整性， 對于患者手術安全性也有保證。在筋膜和直腸固有筋膜之間很多醫生都會采用超聲刀銳性分離至直腸前壁尾骨尖水平， 將筋膜切開后要保證內部的周圍神經避免受到損傷。確定患者是否需要做輸尿管和腹壁下神經檢查， 如需要檢查， 則可以使用超聲刀處理兩側直腸側韌帶。裸化腸管， 在腫瘤遠側預閉合部位的上方置直角鉗鉗夾， 用洗必泰或碘伏沖洗遠端直腸腔后， 鉗下放置國產弧形切割吻合器（江蘇普瑞醫療器械科技有限公司生產）， 切斷腸管， 距腫瘤上緣10 cm以上的適當部位切斷乙狀結腸， 乙狀結腸殘端置入國產管型消化道吻合器底釘座作荷包縫合收緊荷線， 擴肛后自肛門緩緩插入吻合器操作桿， 在閉合緣中點下方穿出， 吻合器的引鉆釘與上端結腸殘端底釘座相對合， 明確吻合器上下端之間無嵌入其他組織， 旋緊螺旋鈕并打開保險進行吻合， 取出吻合器后常規檢查近遠端切割圈是否完整， 以決定是否對吻合加固縫合， 并從肛門處置入改良的胸腔閉式引流管作為肛管固定于肛門處， 肛管的側孔越過吻合口上方以減輕吻合口張力。同時在吻合口后方置入盆腔引流管2條， 該2條引流管能夠對沖引流以防吻合口瘺時腸道黏液或大便能充分引出體外。

2 結果

本次研究的40例患者， 無閉合失敗、術中大出血及手術死亡情況。術后1例患者出現吻合器切割不全， 術中加大固定修補， 保證術后患者安全性；2例患者出現吻合口瘺， 采用盆腔引流管及肛管沖洗， 治療3周后痊愈。術后大便次數異常15例（37.5%）， 予加強肛門括約肌鍛煉6個月后接近正常。術后隨訪1～2年， 局部復發2例、吻合口復發的1例、肝轉移1例、死亡1例。

3 討論

根據上述研究內容， 可以進行一些簡單的文獻分析和實際操作分析， 整理出實際操作中需要的注意事項， 比如在手術中首先要注意操作技術的原則是否正確， 一定要按照技術原則進行操作， 這是每一名醫生應該注意的事項， 同時要對電刀銳性分離切割方法有一定的掌握， 不要做無謂的嘗試， 保證患者盆筋膜臟層具有完整性。在對患者手術的同時， 必須要對患者進行全身檢查， 因為有少部分患者不適合做這種手術， 手術中要對腫塊下端切除>2 cm， 防止癌物質殘留在患者的體內。

本次研究結果顯示， 40例采用TME聯合國產DST行中低位直腸癌保肛手術的患者， 無閉合失敗、術中大出血及手術死亡情況。術后出現吻合器切割不全1例， 吻合口瘺2例。術后隨訪1～2年， 局部復發2例、吻合口復發的1例、肝轉移1例、死亡1例。

總之， 對于TME的具體方法必須要做到保證癌癥的根治性切除， 目前已成為中低位直腸癌的標準術式。DST很難解決盆腔超低位吻合， 這是一件比較困難的事情， 在選擇保肛手術時， 一定要選擇腫瘤距肛緣>5 cm的距離， 這會讓直腸殘端的處理方法比較可靠一些， 同時也會讓直腸吻合度更高一些， 可對手術的時間進行縮短， 有效改變創傷手術， 對患者的康復也有很大的幫助。國產吻合器價格上有優勢， 減輕了患者看病難、看病貴的問題， 更適合基層醫院將該技術進一步推廣。

參考文獻

[1] 顧晉.低位直腸癌的外科手術.腫瘤學雜志， 2006， 12（1）：27-30.

[2] 郁寶銘.重視直腸癌保肛手術的意義和發展趨勢.中華外科雜志， 2006， 44（11）：725-727.

[收稿日期：2016-01-25]