超聲乳化聯合房角分離術治療閉角型青光眼合并白內障的臨床效果分析

裴錦云，林羽，楊海燕

超聲乳化聯合房角分離術治療閉角型青光眼合并白內障的臨床效果分析

裴錦云1，林羽2，楊海燕2

摘要:目的觀察白內障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯合房角分離術治療原發性閉角型青光眼（PACG）合并白內障的臨床效果。方法回顧性分析天津市黃河醫院接受白內障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯合房角分離術的PACG合并白內障患者71例，共98眼；男21例（30眼），女50例（68眼），年齡53～94歲，平均（73.94±6.43）歲。包括：急性閉角型青光眼緩解期47例，64眼，為急閉組；慢性閉角型青光眼進展期24例，34眼，為慢閉組。觀察并比較2組患者手術前后矯正視力、眼壓（IOP）、房角、中央前房深度（CCT）、降眼壓藥物使用次數以及術后并發癥發生情況，隨訪6個月。結果隨訪期末，2組術后矯正視力均較術前明顯提高，眼壓較術前明顯下降，CCT較術前明顯加深，房角較術前均明顯增寬，降眼壓藥物（點及口服）應用數量減少（P<0.01），2組間術前和術后視力、IOP、房角差異無統計學意義（P>0.05）；2組間術前和術后CCT均是慢閉組高于急閉組（P<0.05）；慢閉組術后無藥物眼壓控制率為76.5%（26/34），8只眼需點眼藥（0.50±0.12）次，而急閉組為100%（64/64），術后均未用藥。2組共有14眼發生角膜水腫，8眼出現虹膜纖維性滲出，無其他嚴重并發癥。結論白內障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯合房角分離術可以有效降低眼壓、提高視力，術后并發癥少，是治療PACG合并白內障安全有效的術式。

關鍵詞：超聲乳化白內障吸除術；青光眼,閉角型；白內障；房角分離術；原發性閉角型青光眼

作者單位：1天津市三潭醫院眼科（郵編300193）；2天津市黃河醫院眼科

作者簡介：裴錦云（1968），女，本科，副主任醫師，主要從事眼科臨床工作

原發性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）和白內障都是年齡相關性眼病，患病率隨年齡的增長而增加，隨著社會的老齡化，青光眼合并白內障的患者也越來越多。因超聲乳化吸除術（phacoemulsification，PHACO）通過摘除晶狀體，可使一部分合并白內障的PACG患者獲得滿意的降眼壓效果，作為PACG的手術方案之一，成為原發性青光眼診斷和治療專家共識［1］。超聲乳化吸除術聯合房角分離術（phacoemulsification combined with goniosynechialysis，PEGS）則能進一步提高療效［2］。天津市黃河醫院自2008年1月采用白內障超聲乳化吸除術+人工晶狀體植入+房角分離術治療PACG合并白內障患者效果良好，現總結報告如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料收集2008年1月—2012年12月天津市黃河醫院收治的PACG合并白內障患者71例，共98眼，其中男21例（30眼），女50例（68眼），年齡53～94歲，平均（73.94±6.43）歲。視力光感/5 m～0.4，前房角鏡檢查（根據Scheie分類法）窄Ⅱ～窄Ⅳ，晶狀體混濁（Emery核硬度分級標準）核硬度Ⅱ～Ⅳ。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.1.2分組患者分為急性閉角型青光眼緩解期（急閉組）和慢性閉角型青光眼進展期（慢閉組）。急閉組47例（64眼），男13例，女34例，年齡55～86歲，平均（73.94±6.43）歲。慢閉組24例（34眼），男8例，女16例，年齡53～94歲，平均（74.92±10.24）歲。2組患者年齡（t=0.482）、性別比例（χ2= 0.246）比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2儀器設備裂隙燈顯微鏡（瑞士haag-streit公司，型號BQ900），超聲生物顯微鏡（天津邁達公司，型號BME-300W），眼科A/B型超聲診斷儀（天津邁達公司，型號ODM-2100S），白內障超聲乳化儀（博士倫公司，Protege）。

1.3方法

1.3.1術前檢查術前常規全身查體，同時進行眼科檢查，包括眼壓計、裂隙燈顯微鏡、超聲生物顯微鏡和前房角鏡檢查，驗光檢查，眼科A/B超檢查以計算所需人工晶狀體度數。術前全身或局部酌情應用降眼壓藥物和抗炎藥物，最大程度控制眼壓和炎性反應，將眼壓（IOP）控制在30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）以下行手術治療。

1.3.2手術方法術前給予復方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，1 mL：托吡卡胺5 mg、鹽酸去氧腎上腺素5 mg）散大瞳孔，0.4%奧布卡因表面麻醉，做透明角膜緣切口和側切口，前房內注入黏彈劑，做連續環形撕囊，水分層及水分離，超聲乳化吸出晶狀體核，吸出晶狀體皮質，拋光后囊，囊袋內植入折疊式人工晶狀體，前房注入0.01%卡巴膽堿0.2 mL縮瞳，沿虹膜根部向前房角部位360°注入黏彈劑，用拋光針或虹膜恢復器輕壓虹膜根部分離房角，I/A頭進入前房靠近房角，利用灌注液進一步沖刷房角，最后完全清除殘留黏彈劑。自側切口恢復前房及眼壓，切口自閉。妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon，3.5 g：妥布霉素10.5 mg，地塞米松3.5 mg）涂術眼并進行包扎，術畢。

1.4觀察指標術后1 d開放術眼，采用妥布霉素地塞米松滴眼液（Alcon，5 mL：妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg）及復方托吡卡胺滴眼液滴眼。術后隨訪6個月，觀察2組術后隨訪期末矯正視力（視力賦值得分為<0.1=1分，0.1～0.25=2分，0.3～0.5=3分，>0.6=4分）、IOP（IOP記錄術前均是藥物控制情況下的IOP值，術后是隨訪期末的IOP值）、用藥次數、中央前房深度（central chamber thickness，CCT）、房角形態及并發癥情況。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；非正態資料采用M（P25，P75）表示，房角組間比較采用兩個獨立樣本資料的秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

Tab.1　Comparison of vision，IOP and CCT before and after surgery between two groups表1　2組術前術后視力、IOP及CCT的比較　　（±s）

Tab.1　Comparison of vision，IOP and CCT before and after surgery between two groups表1　2組術前術后視力、IOP及CCT的比較　　（±s）

＊＊P＜0.01；t1為組內比較，t2為組間比較

組別急閉組慢閉組眼數64 34視力（分）IOP（mmHg）CCT（mm）t1術前1.64±0.65 1.88±0.84 1.391術后3.20±0.76 3.09±1.11 0.553 t1 t1 14.668＊＊6.266＊＊14.083＊＊7.109＊＊80.417＊＊62.851＊＊t2術前22.25±4.58 21.10±4.97 1.487術后13.64±2.50 14.73±3.26 1.923術前1.486±0.165 1.640±0.240 3.246＊術后3.117±0.165 3.212±0.162 2.696＊

2　結果

2.12組視力、IOP及CCT比較2組患者術后矯正視力及CCT均有不同程度的提高，IOP均較術前降低（P<0.01），急閉組術前、術后CCT均低于慢閉組，2組間視力及IOP差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。隨訪6個月發現，慢閉組術后無藥物眼壓控制率為76.5%（26/34），而急閉組為100%（64/ 64），術后均未用藥。

2.22組用藥情況比較2組患者術前點眼藥和口服藥次數差異無統計學意義，術后點眼藥和口服藥物次數均較術前減少。術后急閉組不再使用眼藥，低于慢閉組使用眼藥次數（P＜0.01），慢閉組術后6只眼使用1種降眼壓藥，2只眼使用2種降眼壓藥；而急閉組則無。2組術后均未繼續服藥，見表2。

Tab.2　Comparison of the use of eyedrops and oral medication frequency before and after surgery between two groups表2　2組手術前后點眼藥及口服藥次數比較（次，±s）

Tab.2　Comparison of the use of eyedrops and oral medication frequency before and after surgery between two groups表2　2組手術前后點眼藥及口服藥次數比較（次，±s）

＊＊P＜0.01；t1為組內比較，t2為組間比較

組別急閉組慢閉組t2眼藥眼數64 34術前2.70±0.46 2.56±0.62 1.167術后0 0.50±0.12 3.937＊＊t1術后t143.491＊＊14.571＊＊口服藥術前1.14±0.70 0.94±0.67 1.352 0 0 -12.239＊＊7.927＊＊

2.32組房角比較2組行房角分離術后房角均較術前變寬；2組房角差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3　Comparison of chamber angle before and after surgery between two groups表3　2組術前術后房角比較

2.42組術中及術后并發癥比較術中行房角分離時5眼（急閉組3眼，慢閉組2眼）發生少量前房出血，未影響手術，術后經術眼局部熱敷，每日2次，每次15 min，2 d內出血均吸收；急閉組發生角膜水腫9眼（14.1%），慢閉組5眼（14.7%）；急閉組發生虹膜纖維性滲出5眼（7.8%），慢閉組3眼（8.8%）。藥物保守治療（復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每日2次；妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，術眼局部熱敷）后，1周內恢復正常。2組均未發生感染性眼內炎、惡性青光眼等嚴重并發癥。

3　討論

3.1聯合手術的理論依據閉角型青光眼是由于眼前段解剖結構擁擠，瞳孔發生阻滯，虹膜貼向小梁，房角粘連，房水流出通道關閉，導致IOP升高，而晶狀體是引起瞳孔阻滯的重要原因［2］。消除晶狀體因素的影響可有效阻止閉角型青光眼的發生。單純的白內障摘除術后雖可有效消除晶狀體因素所致的閉角型青光眼的發生，但難以完全改善前房角粘連。而房角分離術可機械分離關閉的前房角，解除周邊虹膜前粘連，使前房角重新開放，最大程度地恢復小梁網功能。因此，兩者聯合，不僅可以提高視力、降低IOP、開放房角、加深前房深度，還可以不同程度地減少閉角型青光眼患者的周邊虹膜前粘連，恢復小梁功能，阻止閉角型青光眼的發展［3］。Kameda等［4］研究表明，采用PEGS治療PACG，術后1年成功率＞85%，3年成功率＞60%。White等［5］研究亦表明超聲乳化白內障吸除聯合后房型人工晶狀體植入及房角分離術，術后前房加深，前房角重新開放，可有效控制IOP。

3.2聯合手術的意義本研究中，所有患眼手術后矯正視力、IOP、CCT、房角以及用藥次數等觀察指標均較術前改善，表明患者通過白內障超聲乳化吸除人工晶狀體植入術解除瞳孔阻滯的效果良好，使前房深度增加，聯合房角分離術進一步改善虹膜與小梁的粘連，開放房角，恢復小梁功能，房水外流增加，達到了改善視力、降低IOP（絕大部分不需要降眼壓藥物）的治療目的。這些結果均提示了該術式的有效性。

本研究中，在2組患者術后的效果比較時發現，視力、IOP以及房角差異均無統計學意義，而CCT和用藥次數差異有統計學意義，慢閉組CCT略高于急閉組，用藥次數卻明顯多于急閉組。說明：（1）急閉組術后100%患眼無需藥物輔助即能控制IOP到理想狀態。這與杜青衛等［6］的研究相符，術后隨訪3個月～1年，95%患眼IOP得到了控制，效果理想。分析原因是急閉組在沒有進入慢性期之前，PEGS治療是安全有效的手術方式。（2）慢閉組在術后前房恢復良好的情況下，23.5%（8/34）患眼還需藥物輔助才能控制IOP到理想狀態。這與Razeghinejad等［7］的研究相符，該研究對56例慢性閉角型青光眼患者行晶狀體摘除聯合房角分離術，隨訪9個月發現，無藥物眼壓控制率為38.1%～40.0%。分析原因是慢閉組均為慢性閉角型青光眼合并白內障患者，病程較長，雖然房角分離術能解決房角粘連問題，但小梁網與虹膜長期粘連，可造成小梁網繼發性損害，如小梁網功能已然受損，降壓效果會不理想。該結果提示，原發性閉角型青光眼合并白內障一經確診，應盡早手術，特別是對慢性閉角型青光眼合并白內障更是如此，避免造成視神經損害。

3.3聯合手術的特點及處理由于聯合手術患者的眼部條件更加復雜，為了能夠更加有效、安全地實施手術，術者還應注意下列事項：（1）充分做好術前準備，選擇最佳手術時機。①IOP制在30 mmHg以下；②充分的局部、全身抗炎治療、“安靜”患眼；③術前30 min常規20%甘露醇靜脈滴注，降低IOP和后房壓力，減輕晶狀體張力，增加前房空間。（2）手術操作。熟練、準確、輕柔的手術操作是手術成功的關鍵。①先在角膜緣做一輔助切口，放出少量房水，達到緩慢降低IOP的效果［8］；②應利用黏彈劑或虹膜拉鉤充分解除瞳孔緣粘連；③完整的環形撕囊是順利完成手術的一個相當重要的關鍵步驟，靜滴甘露醇、利用黏彈劑壓平囊膜、對囊膜染色均有利于完成環形撕囊；④術中要特別注意對角膜內皮的保護，選擇合適的灌注液高度，維持前房深度，在不高于瞳孔水平，直視下進行原位晶狀體超聲乳化，有條件的可使用雙重黏彈劑［9］；⑤做房角分離是依據術前房角鏡的檢查情況，通過黏彈劑鈍力撐開周邊虹膜前粘連，在關閉的象限用虹膜恢復器輕壓虹膜根部，動作輕柔，避免房角出血、虹膜根部離斷等并發癥［10］；⑥術中維持良好前房灌注，高灌注壓對前房的壓力和前房角的液流沖刷以及黏彈劑的應用，均有助于關閉的房角重新打開［11］。

本研究的不足之處在于房角分離術采用的是非直視下的房角下操作，后續可以通過采用輔助設施提高房角分離操作的精準性。研究表明，針對慢性閉角型青光眼合并白內障實施房角分離術，可以采用在特殊前房角鏡直視下分離前房角［3］，或在內窺鏡引導下分離前房角［12］，使術者在術中更好地觀察房角，以保證手術的準確性和安全性，提高成功率。

綜上所述，白內障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯合房角分離術并發癥少、明顯改善視力、控制IOP、開放房角，是治療原發性閉角型青光眼合并白內障的一種安全有效的術式。

參考文獻

［1］Glaucoma group of the ophthalmology branch of Chinese medical association.Chinese diagnosis and treatment expert consensus of primary glaucoma（2014）［J］.Chin J Ophthalmol，2014，50（5）：382-383．［中華醫學會眼科學分會青光眼學組．我國原發性青光眼診斷和治療專家共識（2014）［J］．中華眼科雜志，2014，50 （5）：382-383］.doi：10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2014.05.022.

［2］Wei T，Liang FK，He M.Efficacy analysis of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for the treatment of cataract with primary angle-closure glaucoma［J］.Chongqing Medicine，2013，42（30）:3680-3681．［韋濤，梁鳳康，何敏．超聲乳化吸除聯合房角分離術治療白內障合并急性原發閉角型青光眼的效果分析［J］.重慶醫學，2013，42（30）:3680-3681］.doi：10.3969/j. issn.1671-8348.2013.30.036.

［3］JiangYQ，LiSQ，RenJT，etal.Goniosynechialysisand phacoemulsification for chronic angle-closure glaucoma with cataract［J］.Chin J Ocul Traum Occupat Eye Dis，2014，36（8）：565-568．［姜雅琴，李壽慶，任建濤，等.前房角分離聯合超聲乳化治療慢性閉角型青光眼伴發白內障［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2014，36（8）：565-568］.doi：10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2014.08.002.

［4］Kameda T，Inoue T，Inatani M，et al.Long-term efficacy of goniosynechialysis combined with phacoemulsification for primary angle closure［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251（3）：825-830.doi：10.1007/s00417-012-2091-8.

［5］White AJ，Orros JM，Healey PR.Outcomes of combined lens extraction and goniosynechialysis in angle closure［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2013，41（8）：746-752.doi：10.1111/ceo.12121.

［6］Du QW，Wang LL，Feng YQ.Effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for primary acute angle closure glaucoma［J］.Int Eye Sci，2015，15（8）：1438-1440．［杜青衛，王理論，馮延琴.超聲乳化聯合房角分離治療原發性急性閉角型青光眼［J］.國際眼科雜志，2015，15（8）：1438-1440］.doi：10.3980/j.issn.1672-5123.2015.8.36.

［7］Razeghinejad MR，Rahat F.Combined phacoemulsification and viscogoniosynechialysls in the management of patients with chronic angle closure glaucoma［J］.Int Ophthalmol，2010，30（8）：353-359.doi：10.1007/s10792-010-9353-4.

［8］Liang YB，Wang NL，Qiao LY，et al.Efficacy evaluation of phacoemulsification alone for the treatment of primary angleclosure glaucoma with cataract［J］.Chin J Ophthalmol，2004，40 （11）：723-724．［梁遠波，王寧利，喬利亞，等.對單純白內障手術治療合并白內障的閉角型青光眼的療效評價［J］.中華眼科雜志，2004，40（11）：723-724］．

［9］Li QG，Qi CX，Wang T，et al.Analysis of the clinical effects of the two-site incision combined phacoemulsification and trabeculectomy for patients with glaucoma and cataract［J］.Chin J Practi Ophthalmol，2010，28（11）:1215-1217．［李奇根，戚朝秀，王濤，等.超聲乳化白內障吸除聯合小梁切除治療青光眼合并白內障療效分析［J］.中國實用眼科雜志，2010，28（11）:1215-1217］．

［10］Fakhraie G，Vahedian Z，Moghimi S，et al．Phacoemulsification and goniosynechialysis for the management of refractory acute angle closure［J］.Eur J Ophthalmol，2012，22（5）：714-718.doi：10.5301/ejo.5000101.

［11］Lee CK，Rho SS，Sung GJ，et al.Effect of goniosynechialysis during phacoemulsification on IOP in patients with medically wellcontrolled chronic angle-closure glaucoma［J］.Glaucoma，2015，24 （6）：405-409.doi：10.1097/IJG.0000000000000043.

［12］Wang H，Tang X，Sun X，et al.Phacoemulsification combined with endoscopically controlled goniosynechialysis for angle-closure glaucoma co-existing cataract a report of preliminary efficacy［J］. Ophthalmol CHN，2014，23（1）：18-21.［王華，唐炘，孫霞，等．超聲乳化白內障摘除聯合內窺鏡指導下的房角分離術治療閉角型青光眼合并白內障的初步療效［J］.眼科，2014，23（1）：18-21］.doi：10.13281/j.cnki.issn.1004-4469.2014.01.006.

（2016-05-03收稿2016-06-13修回）

（本文編輯李鵬）

中圖分類號：R775.2，R776.1

文獻標志碼：A

DOI：10.11958/20160373

Clinical analysis of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for the treatment of angle-closure glaucoma with cataract

PEI Jinyun1,LIN Yu2,YANG Haiyan2
1 Department of Ophthalmology,Tianjin Santan Hospital,Tianjin 300193,China；2 Department of Ophthalmology,Tianjin Huanghe Hospital

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis on the treatment of primary angle-closure glaucoma(PACG)with cataract.MethodsThe retrospective review included 71 patients(98 eyes)with PACG and cataract treated in Tianjin Huanghe Hospital.Patients were underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation combined goniosynechialysis.Among these patients,there were 21 males(30 eyes)and 50 females(68 eyes).Patients ranged in age from 53 to 94 years old,everage(73.94±6.43)years old.They were divided into acute angle-closure glaucoma with cataract group(47 patients,64 eyes)and chronic angle-closure glaucoma with cataract group(24 patients,34 eyes).The visual acuity,intraocular pressure(IOP),anterior chamber angle,anterior chamber depth (CCT),topical and oral medications and surgical complications were observed before and after surgery in two groups.All the patients were followed up for 6 months.ResultsAt the end of follow-up,postoperative visual acuity,IOP,CCT,anterior chamber angle and IOP-lowing medicine(topical and oral medications)were all improved in the two groups compared with those of preoperative levels(all P<0.01).There were no statistical differences in preoperative or postoperative average visual acuity,IOP and anterior chamber angle between two groups(all P>0.05).Values of CCT were significantly higher before and after operation in chronic angle-closure glaucoma with cataract group than those of acute angle-closure glaucoma with cataract group(P<0.05).No drug-control rate of intraocular pressure was 76.5%(26/34)for chronic angle-closure glaucoma with cataract group than that of acute angle-closure glaucoma with cataract group(100%,64/64).There was no need on topical medication in acute angle-closure glaucoma with cataract group.There were 14 eyes had corneal edema and 8 eyes appeared iris fibrous exudation in two groups,while no other serious complications.ConclusionFor patients with PACG and cataract,the combined surgery of phacoemulsification and goniosynechialysis is a safe and effective therapy that can improve visual acuity and reduce IOP with fewer complications．

Key words:phacoemulsification;glaucoma,angle-closure;cataract;goniosynechialysis;primary angle closure glaucoma