不同時期COPD患者肺康復時間依從性的比較及影響因素分析

李毅，李月川

康復醫學

不同時期COPD患者肺康復時間依從性的比較及影響因素分析

李毅，李月川△

摘要：目的探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者不同時期進行肺康復治療的時間依從性差異及其影響因素。方法連續選取2013年6月—2015年5月天津市胸科醫院呼吸與危重癥科因COPD急性加重住院患者，最終到達觀察終點304例，隨機分為穩定期康復組（178例）及急性加重期康復組（126例）；根據所有患者實際完成康復時間是否大于計劃康復時間的70%判定依從性，并據此分為依從性好組（115例）及依從性差組（189例）。分別比較穩定期康復組及急性加重期康復組實際完成康復時間、達到依從性好的患者比例及退出率，比較依從性好組及依從性差組的一般臨床資料，在肺康復結束后，采用Logistic回歸分析影響肺康復依從性的因素。結果穩定期康復組實際完成康復時間、達到依從性好的患者比例均高于急性加重期康復組[（5 641.5±1 080.1）min vs.（4 426.5±1 046.8）min，46.7%vs.25.4%）]，穩定期康復組退出率10.6%（21/199）低于急性加重期康復組的退出率26.7%（46/172）；依從性好的患者家庭月收入水平、6分鐘內步行距離（6MWD）高于依從性差組，年齡、吸煙者比例、呼吸困難評分（MRC評分）及COPD評估測量（CAT）評分低于依從性差組（均P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示年齡大、吸煙、MRC評分高、CAT評分高是肺康復依從性差的危險因素，月收入≥3 000元、6MWD長是保護因素。結論COPD患者整體肺康復時間依從性較差，年齡低、不吸煙、收入水平高、生活質量及健康狀況好的患者肺康復時間依從性佳。

關鍵詞：肺疾病,慢性阻塞性；康復；病人依從；Logistic模型；急性加重期

基金項目：天津科技支撐計劃項目（13ZCZDSY02000）

作者單位：天津市胸科醫院呼吸與危重癥科（郵編300222）

作者簡介：李毅（1980），男，主治醫師，碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病診治及肺康復理論研究

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通訊作者E-mail：liyuechuandoctor@126.com

越來越多的證據表明慢性阻塞性肺疾病（COPD）不單純是慢性氣道炎癥導致的呼吸系統疾病，而更傾向于認為是全身性的系統性疾病［1］。COPD反復急性發作，常合并嚴重的并發癥，如急性呼吸衰竭、重癥肺炎、氣胸、心律失常或肺栓塞，嚴重影響患者生理、心理、社會狀態。2001年的COPD診斷、處理和預防全球策略（GOLD）指南中就已經提出肺康復作為重要的非藥物治療可以明顯改善患者的生活質量［2］。目前國內外關于肺康復效果的研究較多，短期肺康復效果顯著，但長期康復效果結論尚不統一［3］，其中重要原因即康復治療需要長時間堅持，而患者的依從性是影響肺康復干預措施效果的重要因素［4］。本研究通過對不同時期COPD患者肺康復時間依從性的調查，了解COPD肺康復依從性的現狀，并分析其影響因素，以期達到有效控制COPD發生發展、提高患者生活質量的目的。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年6月—2015年5月我院呼吸與危重癥科住院的急性加重COPD（AECOPD）患者396例，全部符合GOLD的診斷標準［2］，分期為急性加重期。最終304例達到觀察終點。納入標準：自愿同意入組患者，并簽署知情同意書。愿意接受并能獨立完成各種問卷和量表調查。排除標準：（1）支氣管哮喘。（2）睡眠呼吸暫停低通氣。（3）肺部或肺外的惡性腫瘤。（4）視聽及認知功能障礙不能完成問卷調查者。（5）即使在COPD穩定期也不能進行輕微運動的患者。（6）完全制動患者。（7）嚴重的心、肝、腎功能衰竭。（8）神經系統疾病。（9）文盲。退出標準：（1）患者或家屬要求退出研究。（2）觀察期間出現急性加重再次入院。（3）頻繁出現不良事件而不能堅持肺康復患者。（4）死亡。

1.2分組及定義

1.2.1穩定期康復組及急性加重期康復組穩定期康復組定義為：急性加重期癥狀好轉后并維持穩定12周，于12周末進行再次基線評估后，開始肺康復訓練，為期12周。急性加重期康復組定義為：患者在急性加重期所有臨床癥狀好轉后進行基線評估，并立即進行為期12周的肺康復訓練。采用隨機數字表法，按就診順序，將病例隨機分配到穩定期康復組或急性加重期康復組。其中穩定期康復組患者224例，康復前7例失訪，18例因再次急性加重再入院而退出研究。康復過程中，7例因急性加重住院，14例患者亦出現較為頻繁的不良反應而退出研究。故完成12周的肺康復訓練共有178例。急性加重期康復組172例，完成12周的康復訓練的患者共126例，其中11例失訪，21例因再次急性加重而再入院，14例因康復期間出現較為頻繁的不良反應（6例出現心率增快，5例出現血氧飽和度下降，3例出現血壓升高）而退出研究。

1.2.2肺康復依從性記錄所有患者實際完成康復訓練的總時間，判定依從性程度。將康復完成實際時間大于計劃時間的70%定義為依從性好［4］。所有完成肺康復患者，根據依從性定義，分為依從性好組、依從性差組。304例患者中依從性好組115例，依從性差組189例。

1.3康復方案為期12周的肺康復訓練包括（1）肺康復宣教。包括COPD相關知識、肺康復理念、戒煙、氧療、藥物應用以及營養等。（2）有氧呼吸體操鍛煉。包括縮唇呼吸訓練及腹式呼吸訓練，每次35 min，每天1次。（3）排痰訓練。采用擠壓并震顫胸廓的方法，每次35 min，每天1次。（4）步行鍛煉。上肢擺臂平地步行，每次60 min，每周3次。步行運動強度無速度要求，以維持目標心率即可。目標心率=（220-年齡）×（0.65～0.85）。

1.4觀測指標

1.4.1肺功能測定包括常規通氣功能測定［用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及其占預計值的百分比（FEV1%）、FEV1/FVC］及支氣管舒張試驗。常規肺功能檢測后，受試者吸入硫酸沙丁胺醇400μg，休息20 min，重復檢測肺通氣功能。

1.4.26分鐘步行測試（6MWT） 囑患者在30 m走廊內做往返步行測試，測量6分鐘內步行距離（6MWD），并觀測其心率、血氧飽和度。

1.4.3生存質量測評生活質量測評采用慢性阻塞性肺疾病評估測量（COPD assessment test，CAT）評分［5］。內容包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓的感覺、家務活動、離家外出的信心程度、睡眠及精力8個問題，每個項目0～5分。CAT分值范圍0～40分，分級0～10分為輕微影響，11～20分為中度影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響。分值越低代表健康狀況越好。

1.4.4呼吸困難評分（MRC） 采用英國醫學研究委員會的呼吸困難量表來評價。0級：無明顯呼吸困難（劇烈活動除外）。Ⅰ級：快走或上緩坡時有氣短。Ⅱ級：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自已的速度在平地上行走時需要停下來呼吸。Ⅲ級：在平地上步行100 m或數分鐘后需要停下來呼吸。Ⅳ級：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時氣短。

1.4.5日常生活能力評價日常生活能力是指人們為獨立生活而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的身體動作群，即進行衣、食、住、行、個人衛生等的基本動作和技巧。而評價量表包括軀體生活能力及工具性日常生活能力2部分，共14項內容，每項評分，1分：自己完全可以做；2分：有些困難；3分：需要幫助；4分：根本無法做。總分≤16分為完全正常，＞16分為不同程度功能下降。

1.4.6不良反應記錄康復訓練中的不良反應，如：血壓高于200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率>預計最大心率的85%、血氧飽和度降低>10%或出現暈倒、全身癥狀（出冷汗，合并心悸，呼吸頻率提高超過2.5次/min）。出現嚴重不良反應時，終止訓練，給予對癥處理或及時就診。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，2組間樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗。各組率的比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同時期肺康復患者康復完成情況及退出率的比較穩定期康復組實際完成康復時間、達到依從性好的患者比例均高于急性加重期康復組，退出率低于急性加重期康復組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

Tab.1　Comparison of achievement time of PR,proportion of good adherence and PR quitting between two groups表1　不同時期肺康復患者康復完成情況及退出率的比較

2.2不同依從性組一般資料比較依從性好組家庭月收入水平、6MWD高于依從性差組，而年齡、吸煙者比例、MRC評分及CAT評分低于依從性差組（均P<0.05），其余指標比較差異無統計學意義，見表2。

Tab.2　Comparison of baseline data of patients between good adherence group and bad adherence group表2　不同依從性組的一般資料比較

2.3肺康復依從性的影響因素分析以肺康復依從性（好＝0，差＝1）為因變量，以年齡、6MWD、MRC評分、CAT評分、性別（女性＝0，男性＝1），吸煙（不吸煙＝0，吸煙＝1），月收入（<3 000元＝0，≥3 000元＝1）、康復時機（急性加重期康復＝0，穩定期康復＝1）為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，年齡大、吸煙、MRC評分高、CAT評分高是肺康復依從性差的危險因素，月收入≥3 000元、6MWD長是保護因素，見表3。

Tab.3　The binary Logistic regression analysis of adherence of pulmonary rehabilitation表3　肺康復依從性影響因素的二分類Logistic回歸分析

3　討論

COPD是全球死亡及致殘的重要疾病之一，急性加重以及合并癥影響患者整體健康狀況［1］。穩定期COPD患者通過肺康復訓練，可以達到改善健康狀況、提高生活質量、降低醫療資源消耗的目的［6］。而AECOPD患者進行低強度的早期肺康復訓練同樣可以降低呼吸困難的程度、提高活動耐力、減少因再次急性加重的住院率［7］。但是既往研究表明，COPD患者肺康復訓練的參與率極低［8］，大部分患者拒絕參加或不能堅持而退出，導致其不能從肺康復中獲益。因此探討影響肺康復依從性的原因十分重要。

既往研究表明，影響肺康復依從性的主要因素包括年齡、文化程度、經濟狀況、吸煙史、認知功能、疾病因素等［9］。本研究顯示，依從性好的患者家庭月收入水平高、6MWD長，而年齡、吸煙者比例、MRC評分及CAT評分則明顯低于依從性差組。而經過二分類Logistic回歸分析后發現，年齡、收入水平、6MWD、MRC評分、CAT評分是肺康復依從性的影響因素，這與上述研究結果類似。COPD患者多以老年為主，年齡較大，記憶力差，活動能力、范圍減低，家庭收入來源有限、固定，情緒易波動，這些因素本身就是阻礙其肺康復的重要原因。而吸煙的患者往往預示其自我疾病管理能力的缺失，更容易放棄肺康復訓練。同時這些患者還會出現無助、自我評價低下、社會孤立的心理波動［10］，同時與他人主動交流的欲望低下，缺乏溝通技巧，故參與肺康復活動的積極性降低，因而更容易拒絕參加或者退出肺康復。雖然本研究中未顯示康復時機是依從性的影響因素，但上述現象的確在AECOPD患者中更為突出，這或許可以部分解釋COPD患者肺康復依從性差的原因。

健康狀況被視為影響依從性的最重要的因素之一［9］。既往研究表明，軀體功能差的COPD患者不能順利完成肺康復訓練的比例更高［11］，同時，Hayton等［12］研究表明肺功能嚴重程度分級可以影響肺康復依從性。本研究中，雖然不同肺康復依從性患者的肺功能比較未見明顯差異，但不同依從性患者的CAT評分差異有統計學意義，依從性好患者CAT評分低于依從性差患者。CAT是目前常用的COPD患者生活質量評價方法，可以反映疾病狀態對機體的影響。康復訓練可能提升健康狀況，反之，較差的健康狀況可以限制康復訓練的表現。對于AECOPD患者，短期內健康狀況波動性、軀體功能較差以及合并癥較多會時常出現［13］，在進行康復鍛煉時，患者更為關注訓練可能帶來的不良反應及經濟負擔［14］。雖然此前研究證實AECOPD患者在癥狀及感染控制后可能從早期的肺康復訓練中獲益更多［15］，但是患者仍存在一定程度的呼吸困難癥狀，并且活動能力低下，擔心運動會導致呼吸困難發作或加重，造成中途退出康復訓練。這可能部分解釋本研究中急性加重期的患者總體康復訓練的依從性明顯低于穩定期患者。這也從另一方面提示肺康復的內容、強度不一定適合每例患者，康復方案制定者要制定個體化康復方案，提高依從性。

目前國內尚缺乏評價COPD肺康復依從性的統一標準，依從性需要達到何種程度才能滿足控制疾病發展的目的，仍需今后研究進一步明確。本研究并未針對AECOPD患者采用低強度的訓練方案，故可能會造成這部分患者依從性低下，故今后需要根據不同人群分層，確定不同強度的訓練方案，以達到最佳的訓練效果。本研究樣本量較小，觀察時間較短，今后還需大樣本長期觀察。

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（2015-11-25收稿2016-02-02修回）

（本文編輯李國琪）

中圖分類號：R563

文獻標志碼：A

DOI:10.11958/20150328

Comparison and analysis of the adherence of pulmonary rehabilitation in patients in different periods of chronic obstructive pulmonary disease

LI Yi,LI Yuechuan△
Department of Respiratory Intensive Care Unit,Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300222,China
△Corresponding AuthorE-mail:liyuechuandoctor@126.com

Abstract:ObjectiveTo explore the differences and infection factors of adherence of pulmonary rehabilitation(PR)in patients with different periods of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsThe 304 patients were randomly distributed into two groups,stable COPD with PR group(n=178)and acute exacerbation COPD(AECOPD)with PR group(n=126). The course of PR was 12 weeks.According to the adherence definition(practical time of accompolish PR programm>70%of that planned time),patients were divided into good adherence group(n=115)and bad adherence group(n=189).The practicalperform time of PR,proportion of good adherence and PR quitting were compared between two groups.Basic data were collected and analyzed in two groups of patients.After the pulmonary rehabilitation,binary Logistic regression was used to analyse the compliance of pulmonary rehabilitation.ResultsThe practical-perform time of PR and the proportion of good adherence were significantly higher in stable COPD with PR group than those of AECOPD with PR group(5 641.5±1 080.1 min vs.4 426.5± 1 046.8 min，46.7%vs.25.4%).The PR quitting proportion(10.6%,21/199)was significantly lower in stable COPD with PR group than that of AECOPD with PR group(26.7%,46/172).Compared with AECOPD PR group,the income level and 6 minutes walking distance(MWD)were significantly higher in stable COPD PR group,and the everage age,proportion of tabacco-exposed,MRC score and CAT score were significantly lower in stable COPD group(P<0.05).Logistic regression analysis showed that olderage,tabacco-exposed,higher MRC score and CAT score were risk factors for PR adherence,while the higher income level(≥3 000 yuan)and longer 6MWD were protective factors for PR time-adherence in patients with COPD(P<0.05).Conclusion The time adherence of COPD patients,who undergo pulmonary rehabilitation,is disappointing,especially post-exacerbation.Good adherence would be expected in younger age,non tabacco-exposed,higher income level and better health-related quality of life. Key words:pulmonary disease,chronic obstructive;rehabilitation;patient compliance;Logistic models;exacerbation