中心性肥胖高血壓尿微量白蛋白/尿肌酐特征及與中醫(yī)證型相關(guān)性分析

蘆波，韓亞楠，周訓(xùn)杰，桂明泰，姚磊，李建華，符德玉

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

·論著·

中心性肥胖高血壓尿微量白蛋白/尿肌酐特征及與中醫(yī)證型相關(guān)性分析

蘆波，韓亞楠，周訓(xùn)杰，桂明泰，姚磊，李建華，符德玉

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

目的探索中心性肥胖高血壓患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，并分析不同證型與尿微量白蛋白/尿肌酐（尿MA/Cr）水平的相關(guān)性，為中西醫(yī)結(jié)合有效控制肥胖高血壓及防治早期腎臟損傷提供一定的依據(jù)。方法采用流行病學(xué)橫斷面調(diào)查研究，采集上海地區(qū)359例中心性肥胖高血壓患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、腹圍、血壓、相關(guān)病史及中醫(yī)癥狀，結(jié)合四診情況進(jìn)行中醫(yī)辨證，并檢測(cè)尿MA/Cr、空腹血糖、空腹胰島素、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。結(jié)果上海地區(qū)中心性肥胖高血壓人群中，尿MA/Cr升高檢出率為33.4%（120/359），其中男性占56%（67例），女性占44%（53例）。微量白蛋白尿組患者胰島素抵抗指數(shù)和hs-CRP較正常組明顯升高（P＜0.05）。359例中心性肥胖高血壓患者中，痰濕壅盛證140例（39%），肝陽上亢證108例（30%），陰陽兩虛證61例（17%），陰虛陽亢證50例（14%），4種證型例數(shù)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。痰濕壅盛證患者尿MA/Cr明顯高于肝陽上亢證、陰陽兩虛證及陰虛陽亢證（P＜0.05）。結(jié)論上海地區(qū)中心性肥胖高血壓患者早期腎損害發(fā)生率高，且早期腎損害者伴有明顯的胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)。中心性肥胖高血壓的中醫(yī)證型以痰濕壅盛證及肝陽上亢證居多，且痰濕壅盛證患者更易發(fā)生早期腎臟損傷。

原發(fā)性高血壓；中心性肥胖；中醫(yī)證型；尿微量白蛋白/尿肌酐

隨著生活水平的提高，全球超重及肥胖人群從1980年的8.57億增長至2013年的21億［1］，成為全世界重大的公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國高血壓患病率為29.6%，患者已達(dá)3億［2］，中心性肥胖患者已經(jīng)高達(dá)2.59億［3］。肥胖和高血壓常相伴而生，預(yù)防和控制肥胖高血壓的靶器官損害是亟待解決的重大健康問題。回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)肥胖是高血壓微量白蛋白尿（MAU）的重要預(yù)測(cè)因子［4］，尤其是中心性肥胖患者，由于體脂異常及胰島素抵抗、腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能亢進(jìn)因素的存在［5］，與腎臟損傷有顯著相關(guān)性，MAU反過來又顯著增加肥胖及高血壓患者的病死率。本研究通過分析中心性肥胖合并高血壓人群的中醫(yī)證型分布及主要證候特點(diǎn)，研究不同證型與MAU的相關(guān)性，為中西醫(yī)結(jié)合有效控制血壓及防治早期腎損害提供一定的依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例均來源于2014年3月-2015年8月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科高血壓專科門診及住院患者，共359例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓 依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》［6］：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mm Hg；SBP≥140 mm Hg和DBP≤90 mm Hg為單純性收縮期高血壓；患者既往有高血壓史，目前正在用降壓藥物，無論血壓水平如何均應(yīng)診斷為高血壓。

1.2.2 中心性肥胖 依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2007）》［7］：腰圍男性＞90 cm，女性＞85 cm。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］分為4種證型。①肝火亢盛。主癥：急躁易怒，頭痛眩暈；次癥：舌紅苔黃，脈弦數(shù)；目赤，溲赤，面紅，口苦，口干，便秘。②陰虛陽亢。主癥：五心煩熱，腰酸，眩暈，頭暈，膝軟；次癥：舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)，失眠，心悸，耳鳴，健忘。③痰濕壅盛。主癥：嘔吐痰涎，頭如裹，眩暈，頭痛胸悶；次癥：舌胖苔膩，失眠，脈滑，心悸，口淡，食少。④陰陽兩虛。主癥：畏寒肢冷，眩暈，腰酸，頭痛，膝軟；次癥：舌淡苔白，脈沉細(xì)，夜尿頻，心悸，耳鳴，氣短。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合原發(fā)性高血壓及中心性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～80歲。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①正在服用中藥治療中心性肥胖高血壓患者；②2型糖尿病患者；③急癥高血壓（SBP＞180 mm Hg，DBP＞110 mm Hg）和高血壓危象；④繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性肥胖患者；⑤嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能損害、心功能不全者；⑥妊娠期、哺乳期患者。

2 研究方法

2.1 問卷調(diào)查及指標(biāo)檢測(cè)

調(diào)查人員采用一對(duì)一問診形式，詳細(xì)詢問并記錄中醫(yī)臨床癥狀，由1名中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師及2名中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師進(jìn)行辨證，通過四診合參得出相應(yīng)的中醫(yī)證型。

與問卷同步測(cè)量血壓、身高、體質(zhì)量。血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)位置為上臂，聽診器置于肱動(dòng)脈處。被測(cè)量者測(cè)量前最少安靜休息5 min，在測(cè)量前30 min內(nèi)禁止吸煙或喝咖啡，并排空膀胱。

空腹抽取靜脈血10mL，采用日立7600- 110型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)生化指標(biāo)。采用酶法測(cè)定三酰甘油（TC）、總膽固醇（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，放免法測(cè)定空腹胰島素水平。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹血糖×空腹胰島素÷22.5。留取晨尿約10mL送檢，由本院生化實(shí)驗(yàn)室采用免疫散射比濁法測(cè)定尿微量白蛋白（MA），酶法測(cè)定尿肌酐Cr。尿MA/Cr 30～300 mg/g之間者為MAU組，＜30 mg/g者為正常組。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，計(jì)量資料用光±s表示。構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊者采用方差分析，不符合者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 微量白蛋白尿組與正常組一般資料比較

上海地區(qū)中心性肥胖高血壓人群中，尿 MA/Cr升高檢出率為33.4%，其中男性占56%、女性占44%；中心性肥胖高血壓中，MAU組HOMA-IR和hs-CRP較正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、空腹胰島素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 中心性肥胖高血壓患者2組一般資料比較

3.2 中醫(yī)證型分布特點(diǎn)

中心性肥胖高血壓患者中，痰濕壅盛證所占比例最大，為39%；4種證型例數(shù)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 中心性肥胖高血壓患者中醫(yī)證型分布

3.3 中醫(yī)證型與尿微量白蛋白/尿肌酐的相關(guān)性

359例中心性肥胖高血壓患者中，痰濕壅盛證患者尿 MA/Cr明顯高于肝陽上亢證、陰陽兩虛證及陰虛陽亢證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同中醫(yī)證型中心性肥胖高血壓患者尿MA/Cr比較（±s，mg/g）

表3 不同中醫(yī)證型中心性肥胖高血壓患者尿MA/Cr比較（±s，mg/g）

中醫(yī)證型 尿MA/Cr痰濕壅盛證 98.92±37.89肝陽上亢證 66.38±32.43陰陽兩虛證 39.15±10.44陰虛陽亢證 28.33± 9.23

4 討論

隨著血壓水平的增高與病程的延長，高血壓患者M(jìn)AU的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，而早期腎損害患者并無明顯臨床表現(xiàn)，難以引起高度重視。以往研究表明，MAU異常可增加高血壓及肥胖患者心血管事件的發(fā)生，成為慢性腎臟病（CKD）的潛在患病人群［9］。MAU反映了全身內(nèi)皮細(xì)胞及血管的損傷，且主要存在于心腎疾病的早期階段，因而具有重要的臨床意義。國外研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者中 MAU的檢出率為 5%～40%［10-12］。孫氏等［13］對(duì)我國 5021例高血壓患者進(jìn)行蛋白尿的篩查，結(jié)果顯示MAU的檢出率為18.6%。本研究顯示，中心性肥胖高血壓人群中MAU的發(fā)生率高達(dá)33.4%，其中男性占56%、女性占44%。有研究提示，脂肪炎癥和內(nèi)皮功能紊亂可能是中心性肥胖致腎損傷的機(jī)制之一［14］。本研究發(fā)現(xiàn)中心性肥胖高血壓患者中，MAU組年齡、胰島素抵抗指數(shù)和hs-CRP較正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這提示胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)可能是中心性肥胖高血壓患者發(fā)生腎損害的重要機(jī)制之一。因此，臨床治療早期腎損害在降壓和減肥的同時(shí)，還要重視改善胰島素抵抗和體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，尤其是老年患者易出現(xiàn)多種心腎并發(fā)癥，更應(yīng)引起重視。

肥胖及超重顯著增加腎臟代謝和血流負(fù)荷，顯著增加MAU的發(fā)生率，MAU是CKD及終末期腎病發(fā)生的早期階段，伴隨抗高血壓藥物的應(yīng)用，相關(guān)的腎臟及心血管事件卻未得到滿意控制，提示在降壓同時(shí)應(yīng)重視防治早期腎損害，改善 MAU，才可使患者獲益更大。目前，單純西藥治療療效有限，而中醫(yī)藥治療中心性肥胖高血壓伴 MAU的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。本研究對(duì)359例患者的中醫(yī)證型分析發(fā)現(xiàn)，痰濕壅盛、肝陽上亢、陰陽兩虛、陰虛陽亢4種證型例數(shù)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而痰濕壅盛和肝陽上亢的總比例高達(dá) 69%。同時(shí)本研究結(jié)果提示MAU水平與中醫(yī)證型具有一定的相關(guān)性，痰濕壅盛證型MAU水平最高。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，肥胖高血壓主要?dú)w屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。《丹溪治法心要》歸納出了“肥人多痰濕”的病機(jī)特點(diǎn)。上海地區(qū)生活水平顯著高于全國其他地方，中心性肥胖及高血壓等代謝病的發(fā)生亦較全國其他地區(qū)嚴(yán)重，本研究359例中心性肥胖高血壓患者中，痰濕壅盛證者最多。張仲景從病機(jī)角度提出“因痰至眩”的重要理論，選方主要有小半夏加茯苓湯等，后世醫(yī)家用該方加減治療痰濁中阻型高血壓。《素問·至真要大論篇》指出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，奠定了肝臟與眩暈的發(fā)生密不可分的中醫(yī)基礎(chǔ)理論。本病病機(jī)多與情志異常、飲食不節(jié)等因素相關(guān)，引起肝陰陽失調(diào)，肝陽上亢，乘犯脾臟，加之飲食不節(jié)、素體痰濕壅盛，濕邪困脾而致脾之運(yùn)化功能異常，升清降濁失調(diào)。一方面，可見“膏脂”淤積體內(nèi)，出現(xiàn)中心性肥胖并逐漸加重，進(jìn)而形成惡性循環(huán)；另一方面，可見精微物質(zhì)溢出體外而出現(xiàn) MAU。本課題組結(jié)合既往研究提出“陽亢”“痰濁”之邪不僅為中心性肥胖高血壓發(fā)病始動(dòng)環(huán)節(jié)，且是貫穿疾病全過程的重要病理因素，同時(shí)也是導(dǎo)致早期腎損害的重要病機(jī)之一。臨床遇到痰濕壅盛證中心性肥胖高血壓患者時(shí)，應(yīng)注意觀察其MAU情況，以防治早期腎臟損害；同時(shí)，在治療中心性肥胖高血壓伴MAU時(shí)可適當(dāng)佐以健脾化痰、平肝潛陽中藥。

本研究采用尿MA/Cr作為MAU的標(biāo)準(zhǔn)。以往檢測(cè)MAU常采用24 h尿液，該法不夠便利，且易因采集方法不當(dāng)而產(chǎn)生誤差。多項(xiàng)研究證實(shí)，點(diǎn)尿MA/Cr與24 h的MAU有相似的臨床價(jià)值［15］，被國際腎臟病協(xié)會(huì)推薦為MAU的診斷方法。臨床中應(yīng)進(jìn)一步推廣點(diǎn)尿 MA/Cr檢測(cè)方法，以早日發(fā)現(xiàn)中心性肥胖高血壓患者的早期腎損害，改善患者預(yù)后。

［1］ NG M， FLEMING T， ROBINSON M， et al. Global， regional， and national prevalence of overweight and obesity in chi ldren and adul ts during 1980-2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013［J］. Lancet，2014，384（9945）：766-781.

［2］ WANG J W， ZHANG L X， WANG F， et al. Prevalence， awareness，t reatment， and control of hypertension in China：Resul ts f rom a national survey［J］. American Journal of Hypertension，2014，27（11）：1355-1361.

［3］ YANG W， LU J， WENG J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China［J］. N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

［4］ PALATINI P， SALADINI F， MOS L， et al. Obesity is a strong determinant of hyper tensive target organ damage in young-tomiddle-age patients［J］. International Journal of Obesity，2013，37（2）：224-229.

［5］ LAMBERT G W， STRAZNICKY N E， LAMBERT E A， et al. Sympathetic nervous activation in obesity and the metabol ic syndrome：causes，consequences and therapeutic impl ications［J］. Pharmacol Ther，2010，126：159-172.

［6］ 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010 ［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743.

［7］ 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南（2007）［J］.中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-409.

［8］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：30-31.

［9］ SCHRADER J， LUDERS S， KULSCHEWSKI A， et al. Microalbuminuria and tubular proteinuria as risk predictors of cardiovascular morbidity and mor tal ity in essential hypertension：Final resul ts of a prospective long-term study （MARPLE Study）［J］. J Hyper tens，2006，24：541-548.

［10］ BIGAZZI R， BIANCHI S， CAMPESE V M， et al. Prevalence of microalbuminuria in a large population of patients with mi ld to moderate essential hyper tension［J］. Nephron，1992，61（1）：94-97.

［11］ BIANCHI S， RIGAZZI R， CAMPESE V M. Microalbuminunam essential hyper tension：signi ficance， pathophysiology， and therapeutic implications［J］. Am J Kid Dis，1999，34（6）：973-995.

［12］ ROSA T T， PALATINI P. Cl inical value of microalbuminuria in hyper tension［J］. J Hypertens，2000，18（6）：645-654.

［13］ 孫寧玲，王鴻懿，廖玉華，等.原發(fā)性高血壓患者白蛋白尿與糖代謝紊亂［J］.中華高血壓雜志，2010，18（12）：1138-1142.

［14］ Farzanehsadat Minoo， Mitra Mahdavi-Mazdeh， Mohamad-Reza Abbasi， et al. Impact of the severity of obesity on microalbuminuria in obese normotensive nondiabetic individuals［J］. J Renal Inj Prev，2015，4（2）：34-38.

［15］ ZELMANOVITZ T， GROSS J L， OLIVEIRA J R， et al. The receiver operating characteristics curve in the evaluation of a random urine specimen as a screening test for diabetic nephropathy［J］. Diabetes Care，1997，20：516-519.

Analysis on the Characteristics of Urinary Microalbum in/Creatinine Ratio in Central Obesity Hypertension and Its Correlation with Traditional Chinese Medicine Syndromes

LU Bo， HAN Ya-nan， ZHOU Xun-jie， GUI Ming-tai， YAO Lei， LI Jian-hua， FU De-yu
（Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China）

ObjectiveTo explore the TCM syndrome distribution characteristics of central obesity hypertension patients； To analyze its correlation with urinary microalbumin/creatinine （MA/Cr） ratio； To provide some proof for an efficient way to control central obesity hypertension and prevent and cure its early renal injury with integrated TCM and Western medicine.MethodsIt was performed in a cross-sectional epidemiological study. The age， gender， height，weight， waist circum ference， blood pressure， medical history and symptoms of 359 central obesity hypertension patients were collected in Shanghai. Then according to the four diagnostic methods， TCM syndromes were recorded. The urinary MA/Cr ratio， fasting blood glucose， fasting insulin and hs-CRP levels were detected.ResultsThe urinary MA/Cr detectable rate in Shanghai among central obesity hypertension was 33.4% （120/359）， men accounting for 56% and women 44%. Among central obesity hypertension patients， the HOMA-IR and hs-CRP level of urinary album in group were significantly higher than those of normal group， with statistical significance （P＜0.05）. Among 359 central obesity hypertension patients， 140 people had phlegm-dampness syndrome， accounting for 39%， thelargest part； 108 had liver-yang hyperactivity syndrome， accounting for 30%； 61 had yin-yang deficiency syndrome，accounting for 17%； 50 had yin-deficiency and yang-hyperactivity syndrome， accounting for 14%； the number of four TCM syndromes had statistical difference （P＜0.05）. Urinary MA/Cr ratio of the patients with phlegm-dampness syndrome was significantly higher than that of other three syndromes （P＜0.05）.ConclusionThe incidence rate of early renal damage with central obesity hypertension patients is high in Shanghai area， and the early stage of renal damage is associated with insulin resistance and inflammatory reaction. Among central obesity hypertension，phlegm-dampness syndrome and liver-yang hyperactivity account for the majority， and patients with phlegmdampness syndrome are more likely to have early kidney damage.

primary hypertension； central obesity； TCM syndromes； urinary MA/Cr ratio

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.006

R259.871；R259.892.5

A

1005-5304（2016）06-0019-04

2015-12-30）

（

2016-01-18；編輯：陳靜）

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（ZY3-CCCX-3-3026）；高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金（20133107110011）；上海市岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院高血壓重點(diǎn)專病專科（2012年）

符德玉，E-mai l：fdy65@126.com