PFNA治療粗隆間骨折患者隱性失血量分析

王喜波

PFNA治療粗隆間骨折患者隱性失血量分析

王喜波

粗隆間骨折；失血；手術；手術期間

股骨粗隆間骨折是骨傷科常見病，因保守治療周期長，并發癥多，致殘致死率高，國內外一致主張手術治療[1]。PFNA具備固定牢固，操作方便，手術時間短，術中出血量少，手術創傷小，防旋轉防切割性能好等優點而廣泛應用于臨床[2]。PFNA內固定術中出血量少，術后隱性失血量多，這一觀點已被廣泛接受并引起足夠重視，對其量化研究則能更直觀地說明其嚴重性。本文通過對2013年1月1日—2014年12月31日在我院行PFNA內固定患者的隱性失血進行量化研究，報道如下。

1 臨床資料

我院骨傷科住院患者19例，男6例，女13例；左側8例，右側11例；年齡46～94歲，平均（71.75± 14.05）歲。診斷標準：符合《中醫病證診斷療效標準》[3]和《實用骨科學》[4]股骨粗隆間骨折的診斷標準。納入標準：（1）手術名稱為股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定術。（2）收集到患者外傷前較為精確的身高（cm）、體質量（kg）數據的患者。（3）手術由同一組醫師完成。排除標準：（1）有出血傾向基礎疾病患者。（2）保守治療或者采用其他手術方式的患者。（3）長期服用抗凝藥物患者。（4）凝血功能異常患者。

2 方法

2.1 治療方法患者入院后完善術前常規檢查，排除手術禁忌證，硬麻下手術，患者仰臥位，牽引床閉合復位，常規植入PFNA內固定，手術由同一組醫師完成，按照標準手術操作規范進行PFNA內固定治療，圍手術期常規術前30min予頭孢曲松預防感染治療，術后抗生素使用3～7天。術后第二天指導患者半臥位進行股四頭肌舒展和收縮活動、踝關節和足趾作屈伸運動。術后第3～5天開始CPM機輔助下進行屈髖屈膝功能鍛煉。術后第7天開始主動屈髖屈膝功能鍛煉并逐漸加大髖關節活動范圍。術后2周拆線，可患肢不負重站立。出院后每月復查1次，術后2個月可考慮扶腋杖下地行走，之后視骨折愈合情況逐步增加負重重量。骨折臨床愈合后（X線片檢查見骨痂生長良好，骨折線模糊），可脫離腋杖行走。

2.2 檢測指標及方法查閱所有研究對象的病例資料，記錄患者身高（cm）、體質量（kg）、術中失血量（mL）、輸紅細胞量（U）及所有血常規檢查單中紅細胞壓積數值（%）。采用OSTHEO公式[5]計算隱性失血量，計算方法如下：（1）患者理論總血容量計算：患者理論總血容量（mL）=[體表面積（m2）]×k，體表面積（m2）=0.0235×[身高（cm）]0.42246×[體質量（kg）]0.51456，公式中男性：k=2530，女性：k=2430。（2）患者丟失的全部紅細胞體積數計算：丟失的全部紅細胞體積數=[未補償的紅細胞量（mL）]+[已補償的紅細胞量（mL）]，未補償的紅細胞量（mL）=[患者理論總血容量×（術前的紅細胞壓積-術后的紅細胞壓積）]，已補償的紅細胞量（mL）也就是各種途徑輸注的紅細胞總體積。1U濃縮紅細胞相當于200mL的標準紅細胞容量（35%），因此已補償的紅細胞量（mL）=輸濃縮紅細胞單位數（U）×200mL×0.35。（3）圍手術期失血總量（mL）=患者圍手術期丟失的紅細胞總量的理論值/ 0.35。（4）隱性失血量（mL）=圍手術期失血總量（mL）-術中出血量（mL）。

2.3 統計學方法將觀察指標數值代入公式，應用EXCEL進行計算。

3 結果

19例研究對象中，手術時間最短30min，最長70min，平均（41.84±11.08）min。治療期間輸濃縮紅細胞10例，占52.63%，術中出血量、丟失血容量總量、隱性失血量結果見表1。

表1 19例粗隆間骨折患者PFNA治療后圍手術期失血量統計（mL）

4 討論

隱性失血的概念由Sehat等[6]于2000年提出，在引入隱性失血這一概念之前，圍手術期失血量通常指術中出血量及術后引流量。PFNA用于治療粗隆間骨折，作為微創手術，術中出血量少，術后不需要放置引流管，因此，統計出來的出血量很少，本次研究術中平均出血量約（110.53±84.42）mL，然而術后復查血常規發現患者血紅蛋白及紅細胞壓積下降程度大大超過預期，可見圍手術期丟失總血容量中，隱性失血占比例較大。

PFNA治療粗隆間骨折引起隱性失血的機制可能與以下因素相關。（1）骨折創傷局部出血，粗隆部骨質屬于松質骨，松質骨血運豐富，其骨折后的局部出血量也較多。（2）髓內固定方式，PFNA作為髓內固定方式，以大粗隆定點稍偏前為進針點，進行開口、近端擴髓等操作，勢必造成粗隆部的再次創傷，雖然手術時間短，術中出血量不多，但髓內出血并不會因為手術結束而停止，并且可能持續較長時間。李寶山等[7]研究表明高齡股骨粗隆間骨折隱性失血在圍手術期失血中占有較大比例，若采用髓內固定術后則隱性出血量更多，是術后貧血的主要原因，需引起重視。（3）手術部位滲血，髖部骨質周圍有較厚的軟組織覆蓋，PFNA作為微創手術，不能充分暴露髖部肌肉層，也就不能對軟組織進行徹底止血，術后血液大量進入局部組織間隙導致隱性失血[8]。（4）抗凝藥物的影響，下肢深靜脈血栓是髖部手術的嚴重并發癥，預防深靜脈血栓已成為髖部手術的標準化治療，中華醫學會髖部手術抗血栓指南明確規定髖部骨折術后常規抗凝治療[9]，但抗凝藥物改變了凝血酶的活性，在預防血栓的同時也會增加出血的風險[10]。

近年來隱性失血的嚴重性已被廣泛接受并深刻認識，隨著對隱性失血的研究不斷深入，對其量化研究是下一步的研究重點，隱性失血量的計算方法有Gross方程和OSTHEO公式，Gross方程因計算相對較為方便被廣泛應用，但OSTHEO公式考慮到患者的身高、體質量等個體化因素對失血量的影響，同時又充分考慮了圍手術期輸注異體或自體血對整個失血量計算的影響，因此能較為客觀地反映不同體質因素患者血容量的變化[5]。本研究采用OSTHEO公式計算隱性失血量，對隱性失血進行量化研究。研究發現PFNA治療股骨粗隆間骨折，患者圍手術期丟失血容量總量平均達到（896.78±309.99）mL，其中隱性失血量（769.41±284.80）mL，術中出血量（110.53± 84.42）mL，可見隱性失血占總失血量的絕大部分。對未輸異體濃縮紅細胞的9例患者術后血常規檢查進行簡單分析發現，其紅細胞壓積的最低值出現在術后第2天2例，術后第3～5天5例，術后第7天2例，術后1周以后復查的血常規可見血紅蛋白及紅細胞壓積有所回升。雖然缺乏大樣本數據，但在一定程度上可以反映出隱性失血可持續到術后3～5天，甚至術后1周，因此需密切觀察患者病情，檢測血常規變化，及時輸異體濃縮紅細胞，以防相關并發癥。

干擾隱性失血量化研究的因素較多。（1）患者受傷前的體質量（kg）：因為患者粗隆部骨折，難以站立，對體質量的測量帶來不便，在計算總血容量時會產生誤差；（2）患者外傷后到住院時的時間間隔不同，入院后的血常規檢查會因為骨折端出血而受到影響；（3）患者血液濃縮程度不同也會影響計算結果；（4）隱性失血的持續時間、術后患者紅細胞壓積的最小值對于計算隱性失血量最有意義，這就需要術后每天檢測血常規，回顧性研究顯然無法做到；（5）Gross方程和OSTHEO公式都沒有將患者本身的骨髓造血功能考慮進去。因此本次研究僅能在一定程度上反映真實的隱性失血量，在下一步的前瞻性、大樣本課題研究的實驗設計中需考慮到上述因素，從而將誤差降到最低。

［1］車偉偉，胡年宏.股骨粗隆間骨折的治療現狀與進展［J］.中國中醫骨傷科雜志，2013，21（7）：67-69.

［2］夏春明，胡阿威，何正華，等.DHS、LPFP和PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2015，30（2）：197-198.

［3］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：170-171.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：708-719.

［5］王軍，危杰，王滿宜.股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血量計算方法的分析［J］.中華創傷骨科雜志，2014，16（5）：437-440.

［6］Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7（3）：151-155.

［7］李寶山，冷靈，李成.髓外和髓內固定及髖關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的特點分析［J］.實用醫學雜志，2015，31（18）：3004-3007.

［8］史慶軒，胡宏偉，寧廷民，等.PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的發生機制及影響因素初步分析［J］.中國矯形外科雜志，2014，22（14）：1262-1265.

［9］中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）［J］.中國血管外科雜志，2013，5（1）：23-26.

［10］蔡攀，陸燕，王秀會，等.老年股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血與內固定方式及骨折類型的相關性研究［J］.中國中醫骨傷科雜志，2015，23（11）：28-31.

（收稿：2015-12-07修回：2016-03-09）

浙江省安吉縣中醫醫院骨傷科（安吉313300）