超早期強化降壓治療對腦出血血腫擴大神經功能及預后的影響

蔣令修　陳文武　薛孟周△　孫永梅　梁　宇　姜　虹　李延紅　李曉暉　盛兆福 　卜一多

1)河南大學第一附屬醫院神經內科　開封 475000　　2)河南大學第一附屬醫院呼吸內科　開封 475000　　3)第四軍醫大學學員一旅五營十九連　重慶 710005

?

超早期強化降壓治療對腦出血血腫擴大神經功能及預后的影響

蔣令修1)陳文武1)薛孟周1)△孫永梅1)梁宇2)姜虹1)李延紅1)李曉暉1)盛兆福1)卜一多3)

1)河南大學第一附屬醫院神經內科開封 4750002)河南大學第一附屬醫院呼吸內科開封 4750003)第四軍醫大學學員一旅五營十九連重慶 710005

【摘要】目的 探討超早期強化降壓治療對腦出血血腫擴大、神經功能及預后的影響。方法回顧性分析選擇2013-01—2015-10在我科治療的162例腦出血患者的臨床資料。其中71例患者在超早期進行了強化降壓為研究組，91例患者給予常規降壓為對照組。比較2組患者治療后血壓控制情況、血腫擴大發生率、NIHSS評分、隨訪Rankin評分。結果治療后1 h及24 h，研究組收縮壓顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。治療后24 h，研究組NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。治療后90 d隨訪，研究組患者Rankin評分為0～2分的比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后24 h，研究組血腫量、血腫擴大發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論超早期強化降壓治療能夠緩解腦出血血腫擴大情況，改善神經功能，改善預后。

【關鍵詞】超早期；強化降壓治療；腦出血；血腫擴大；神經功能

腦出血具有較高的致殘率及致死率，患者往往出現不同程度的神經功能損害，影響患者的生存質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。高血壓是導致腦出血的常見病因，高血壓腦出血治療過程中，穩定血壓具有重要作用[1-2]。血腫擴大嚴重影響患者的預后，而血腫擴大與持續出血或者早期再出血有關。血壓波動是導致持續出血及早期早出血的主要原因。本研究分析超早期強化降壓治療對腦出血血腫擴大、神經功能及預后的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-01—2015-10在我科治療的腦出血患者162例，71例患者在超早期進行了強化降壓為研究組，91例患者給予常規降壓為對照組。納入標準：符合腦出血的診斷標準，頭顱CT顯示為急性的自發性的丘腦、基底節出血；年齡18歲及以上；NIHSS評分4分及以上；出血量>30 mL，但<60 mL，且家屬不同意手術者；強化降壓治療在發病后4 h內；間隔5 min測量的2次收縮壓均為160～220 mmHg；所有患者臨床資料完整。排除標準：排除腫瘤、動靜脈血管急性、外傷、溶栓后出血、梗死后出血患者；顱內動脈狹窄者；1個月內有缺血性腦卒中史者；一側腦室完全積血或雙側側腦室積血均超過1/2；凝血功能障礙者；PLT<50×109/L者；合并其他系統嚴重疾病者；手術治療的患者；病情危重，深昏迷者，妊娠者、哺乳期者，分娩后1個月內者；臨床資料及隨訪資料不完整者。

研究組71例，男45例，女26例；平均年齡(58.1±10.8)歲；血腫形態不規則15例，丘腦/基底節12/59例，破入腦室8例；收縮壓(182.1±11.5)mmHg，舒張壓(104.2±8.4)mmHg；高血壓史59例；腦梗死病史3例，腦出血病史1例；入院前口服降壓藥35例，糖尿病5例，冠心病1例，口服抗血小板藥物14例；PLT(180.4±21.6)×109/L，凝血酶原時間(12.5±1.6)s。對照組91例，男62例，女29例；平均年齡(58.3±11.5)歲；血腫形態不規則22例，丘腦/基底節21/70例，破入腦室15例；收縮壓(182.6±10.9)mmHg，舒張壓(105.1±8.9)mmHg；入院前口服降壓藥42例，高血壓史70例，糖尿病9例，冠心病3例，腦梗死病史3例，腦出血病史1例，口服抗血小板藥物13例；PLT(181.5±20.9)×109/L，凝血酶原時間(12.3±1.4)s。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者均給予降顱壓、臥床、監護、支持治療、維持水電解質酸堿平衡等基礎治療。對照組給予常規降壓治療，收縮壓<180 mmHg者不用硝酸甘油降壓，收縮壓≥180 mmHg者，靜滴硝酸甘油，1 h內血壓控制在180 mmHg以下，收縮壓<160 mmHg時，停硝酸甘油或者調整硝酸甘油速度，收縮壓維持在160～180 mmHg。研究組在超早期給予強化降壓治療，靜脈泵入濃度為40 μg/mL硝酸甘油，起始劑量為每分鐘5 μg，每3～5 min調整一次速度，增加5 μg/min，達到20 μg/min時，以10～20 μg/min的速度逐漸遞增，直到200 μg/min速度，輸注20 min后，如果收縮壓仍>140 mmHg，加用烏拉地爾50 mg+生理鹽水250 mL，100～400 μg/min靜滴，1 h內血壓控制在130～140 mmHg。

1.3評價方法患者入院后連續檢測血壓，降壓過程中密切觀察心電圖、意識、肢體活動等。在治療前、治療后24 h及14 d采用神經功能評分(NIHSS)對患者神經功能情況進行評價。治療后90 d隨訪，采用Rankin量表對患者預后情況進行評價，0～2分為輕中度殘疾，3～5分為中重度殘疾，6分為死亡。在入院時、入院24 h或治療過程中病情加重時進行頭顱CT檢查，計算血腫量、水腫量，血腫擴大標準為復查血腫量/治療前血腫量≥1.4，或復查血腫量-治療前血腫量≥12.5 mL。

2結果

2.12組治療前后收縮壓控制情況治療后，2組收縮壓較治療前均顯著下降，差異有統計學意義(P<0.01)；治療后1 h、24 h，研究組收縮壓顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組治療前后收縮壓控制情況比較±s，mmHg)

2.22組治療前后NIHSS評分比較治療后24 h 2組NIHSS評分較治療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.01或<0.05)；治療后24 h研究組NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2　2組治療前后NIHSS評分比較，分)

2.32組隨訪Rankin評分治療后90 d隨訪，研究組患者Rankin評分為0～2分的比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3　2組隨訪Rankin評分比較　(n)

2.42組血腫量及血腫擴大比例比較 治療后24 h，研究組血腫量顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后24 h，研究組血腫擴大發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4　2組血腫量及血腫擴大比例比較±s)

3討論

高血壓腦出血是導致腦出血的主要病因，臨床常見。高血壓是影響高血壓腦出血預后的重要因素，尤其是收縮壓波動。研究顯示，收縮壓與高血壓腦出血的發病密切相關，因此對于高血壓腦出血患者，一定要控制血壓在合適的水平[3-4]。腦內血管壁缺陷，發生動脈瘤，導致繼發性腦出血。目前公認的腦動脈粥樣硬化是導致高血壓腦出血的病理基礎，與遺傳、生活方式、環境等有密切的關系。腦出血后，血壓波動是導致病情加重的主要原因之一。良好的血壓控制，對改善患者預后具有重要的意義[5]。

腦出血后影響血腫擴大的因素較多，首次CT時間較發病時間越短，復查血腫擴大的發生率越高，主要因距發病時間越短，可能仍然有活動性出血，而血腫大多在發病數小時后趨于穩定，而血腫擴大時間窗是臨床治療的最佳時機[6-7]。大部分患者入院時血腫已經趨于穩定，從而降低了超早期強化降壓的臨床獲益。目前，越來越多學著主張在入院前就給予降壓治療。另外，血管損傷，導致滲血，可發生血腫擴大，血腫形態不規則是導致血腫擴大的獨立相關因素，血腫形態不規則，多提示有血管損傷滲血，不易止血。血腫的部位也與血腫擴大具有密切的關系，研究[8-9]顯示，基底節區出血較丘腦去更容易發生血腫擴大。血壓是導致血腫增加的動力，因此血壓尤其是收縮壓與血腫增大相關。腦出血后患者非常容易發生血壓升高，高血壓史、Cushing反應、腦出血累及下丘腦或累及心血管中樞，導致交感神經興奮，血管收縮，血壓升高；疼痛不適也會導致交感神經興奮，升高血壓[10-12]。因此，早期對血壓進行干預稱為臨床治療的靶點之一[13]。研究[14-15]顯示，快速強化降壓可緩解急性腦出血血腫的擴大，將收縮壓降至130～140 mmHg，對腦出血血腫過大可發揮最大的保護作用，并具有較好的安全性。與本研究結果相似。

綜上所述，腦出血患者在超早期給予強化降壓治療，能夠有效預防血腫擴大，提高患者臨床療效，改善預后。

4參考文獻

[1]陳文勇，李雪琴，龍洪波，等.高血壓性腦出血超早期強化降壓對血腫擴大的影響[J].中國當代醫藥，2015，22(35)：31-33.

[2]陳薇薇.早期強化降壓對高血壓性腦出血患者預后的影響[J].中國鄉村醫藥，2015，22(18)：20-21.

[3]沈福玉，黎宏斐，劉佳佳，等.早期強化降壓對高血壓腦出血患者血腫吸收及神經功能康復的影響[J].中國老年保健醫學，2015，13(4)：40-41.

[4]劉佳佳，黎宏斐，沈福玉，等.早期強化降壓治療與高血壓腦出血血腫、血腫周圍水腫的關系。臨床神經病學雜志，2015，28(4)：299-301.

[5]熊聯強，李穎，鐘華.高血壓患者早期強化降壓治療對腦出血的影響[J].中國藥業，2015，24(14)：48-50.

[6]韓杰林，李耀軍，王志威.試析高血壓腦出血超早期強化降壓與血腫擴大的關系[J].中國醫藥指南，2015，13(14)：124-125.

[7]宋鳳亮.強化降壓對急性高血壓性腦出血患者顱內血腫增大的預防作用[J].轉化醫學電子雜志，2015，2(4)：95-96.

[8]潘守國.早期強化降壓聯合亞低溫治療對腦出血患者術后再出血和預后的影響[J].中國藥物經濟學，2015，0(2)：132-133.

[9]伏兵，王三敏，譚玉，等.早期強化降壓治療對高血壓性腦出血患者腦血流動力學的影響[J].海南醫學，2014，25(24)：3 603-3 606.

[10]林清國，劉小團，楊修，等.高血壓腦出血后強化降壓對患者預后的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(18)：88-89.

[11]蔣玙姝，馮英，章軍建.強化降壓治療腦出血有效性及安全性的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2014，14(8)：974-983.

[12]陳戈.強化降壓治療對腦出血患者預后的影響[J].泰山醫學院學報，2014，35(6)：539-540.

[13]楊玉梅，賀麗，趙曉，等.早期強化降壓聯合亞低溫治療對腦出血患者術后再出血和預后的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(8)：100-101.

[14]蔡月梅.早期強化降壓聯合亞低溫治療對腦出血患者術后再出血和預后的影響[J].中國傷殘醫學，2014，22(6)：144-145.

[15]馬世江，趙家鵬，李靜，等.早期強化降壓對高血壓腦出血血腫擴大的治療作用[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(7)：19-21.

基金項目：國家自然科學基金面上項目(81471174)

通訊作者：△薛孟周，碩士生導師，主要研究方向：腦血管病基礎研究

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0026-02