影響重度顱腦損傷昏迷患者清醒的多因素分析

李　琦　徐　旭　楊海峰　周　勇

武漢協(xié)和醫(yī)院　1)神經(jīng)外科　2)急診科　武漢　430060

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影響重度顱腦損傷昏迷患者清醒的多因素分析

李琦1)徐旭2)楊海峰1)周勇1)

武漢協(xié)和醫(yī)院1)神經(jīng)外科2)急診科武漢430060

【摘要】目的探討并分析影響重度顱腦損傷昏迷患者清醒的因素。方法選取我院重癥ICU顱腦外傷昏迷患者147例，以昏迷是否蘇醒分為2組，其中蘇醒組76例，昏迷組71例，通過理化、影像學(xué)等檢查作出臨床診斷，并分析各種因素對(duì)重度顱腦損傷昏迷患者蘇醒的影響程度。結(jié)果(1)2組患者臨床及生命體征比較，蘇醒組無呼吸異常66例(86.8%)，無低血壓70例(92.1%)，無復(fù)合傷68例(89.5%)，無顱內(nèi)感染58例(76.3%)，無瞳孔散大62例(81.6%)，無高鈉血癥65例(85.5%)較昏迷組無呼吸異常13例(18.3%)，無低血壓20例(28.2%)，無復(fù)合傷15例(21.1%)，無顱內(nèi)感染19例(26.8%)，無瞳孔散大2例3(32.4%)，無高鈉血癥17例(23.9%)明顯優(yōu)越，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)2組患者傷后血糖均不同程度增高，蘇醒組血糖(7.13±1.92)mmol/L較昏迷組(11.25±3.77)mmol/L低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(3)2組患者GCS評(píng)分均較低，蘇醒組3～4分(4例)、5～6分(6例、7～8分(66例)明顯好于昏迷組3～4分(5例)、5～6分(11例)、7～8分(7例)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論通過對(duì)重度顱腦損傷昏迷患者清醒影響因素的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，得出有呼吸異常、低血壓、復(fù)合傷、顱內(nèi)感染、瞳孔散大、高鈉血癥、GCS評(píng)分較低、血糖控制不好等因素的患者，均嚴(yán)重影響了重度顱腦損傷昏迷患者清醒，從而為臨床上重度顱腦損傷昏迷的搶救和治療提供診療及判斷預(yù)后的基礎(chǔ)和幫助。

【關(guān)鍵詞】重度顱腦損傷；昏迷；清醒；多因素分析

顱腦損傷(brain injury)是一種由交通事故、摔傷、高空墜落、暴力打擊、利器砍傷等因素致顱腦部外傷的常見疾病，可單獨(dú)存在也可與其他疾病復(fù)合存在[1]。臨床上主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、昏迷、頭痛、嘔吐、瞳孔散大、對(duì)光反射消失、呼吸障礙、生命體征改變等癥狀[2]。經(jīng)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家的顱腦損傷發(fā)生率每年可高達(dá)0.05%，并呈逐年上升趨勢(shì)[3]。我國(guó)顱腦損傷發(fā)生率為0.03%，其中為重度顱腦損傷的患者占總數(shù)的26%，死亡病例高達(dá)47%。且傷后搶救不及時(shí)、腦損傷、出血較多，均影響了搶救成功率[4]。隨著腦外傷昏迷患者搶救治療技術(shù)的日新月異，人們更加重視疾病的搶救及預(yù)后[5]。為了降低重度顱腦損傷昏迷患者病死率、提高搶救蘇醒率，筆者做了大量臨床病例分析。通過觀察重度顱腦損傷昏迷患者呼吸異常、低血壓、復(fù)合傷、顱內(nèi)感染、瞳孔散大、高鈉血癥、腦積水、GCS評(píng)分較低、血糖較高等臨床癥狀，來探究多種因素對(duì)重度顱腦損傷昏迷患者清醒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013-01—2014-01于我院重癥ICU科住院的重度顱腦損傷合并昏迷患者147例，根據(jù)治療后是否蘇醒，分為蘇醒組76例，平均年齡(39.3±12.1)歲；昏迷組71例，平均年齡(40.1±14.1)歲。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《重癥臨床學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者意識(shí)喪失、生命體征紊亂、出現(xiàn)昏迷休克眼部征象；(2)運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙；(3)出現(xiàn)小腦病理體征；(4)頭部影像學(xué)檢查可見顱腦損傷、腦血腫、顱內(nèi)出血等，腦脊液漏合并損傷等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)患者送入院前24 h內(nèi)有明確顱腦外傷病史；(2)入院時(shí)神志昏迷、意識(shí)喪失，深度刺激無反應(yīng)者；(3)GCS評(píng)分≤8分者；(4)入院時(shí)顱腦影像學(xué)檢查CT及MRI結(jié)果確診為顱腦損傷。患者自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。方案獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有嚴(yán)重心血管、肺部等基礎(chǔ)疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等至呼吸困難，嚴(yán)重哮喘患者，重度糖尿病，急慢性腎功能衰竭患者等；(2)既往有精神異常病史患者；(3)未能堅(jiān)持搶救治療，中途放棄治療者。

1.5治療方法所有病例入院后根據(jù)查體及影像學(xué)檢查，診斷是否需有手術(shù)指征，對(duì)有手術(shù)指征的患者行顱腦手術(shù)治療，無指征患者進(jìn)行保守治療。手術(shù)及保守治療患者均給予神經(jīng)外科常規(guī)臨床治療方案。給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，并密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，根據(jù)患者治療過程中病情的變化必要時(shí)復(fù)查顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查。對(duì)重度顱腦損傷伴昏迷患者應(yīng)用止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、緩解顱內(nèi)水腫、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持治療及預(yù)防心腦腎等臟器并發(fā)癥等對(duì)癥治療。所有患者隨訪觀察期限為3個(gè)月，從治療起至出院后共3個(gè)月為期限，統(tǒng)計(jì)最終臨床療效。

1.6觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.6.1呼吸功能異常：入院時(shí)無自主呼吸或呼吸微弱，潮式呼吸、間歇性呼吸，血氧飽和度低于90%，血氧分壓低于60 mmHg，行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸治療的患者判定為呼吸功能異常。

1.6.2低血壓癥狀：通過心電監(jiān)護(hù)儀上生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示的監(jiān)測(cè)值，根據(jù)血壓低于90/60 mmHg診斷為低血壓行休克。

1.6.3復(fù)合傷情況：根據(jù)患者全身X線檢查、胸腹部CT、血管及臟器彩超等診斷同時(shí)伴有胸腹部臟器損傷破裂出血、肢體骨折、大面積皮膚挫傷等患者。

1.6.4瞳孔散大情況：打開患者眼瞼，自然光線照射10 s后，檢查患者瞳孔直徑，>4.0 mm者診斷為瞳孔散大。

1.6.5 高血鈉癥：入院后定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鈉離子電解質(zhì)水平，鈉離子高于155 mmol/L診斷為高鈉血癥。

1.6.6血糖水平：入院時(shí)靜脈采血，根據(jù)檢驗(yàn)科室回報(bào)檢測(cè)數(shù)據(jù)，本次試驗(yàn)患者血糖均不同程度增高，無低血糖患者。

1.6.7GCS評(píng)分：依據(jù)格拉斯哥昏迷分級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)(Glasgow coma scale)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及睜眼反應(yīng)三方面評(píng)分，最高分15分，最低3分。重度昏迷患者按3～4、5～6、7～8分分為3組。動(dòng)作反應(yīng)：按吩咐動(dòng)作6分，可定位5分，可躲避4分，可屈體3分，可過伸2分，無活動(dòng)1分。語(yǔ)言反應(yīng)：回答正確5分，錯(cuò)誤4分，語(yǔ)無倫次3分，僅嘆息聲2分，不能言語(yǔ)1分。睜眼反應(yīng)：自主睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀影響因素比較結(jié)果 蘇醒組的呼吸功能、血壓水平、是否有復(fù)合傷、是否顱內(nèi)感染、是否瞳孔散大、血鈉水平等因素影響力均高于昏迷組，且重度顱腦損傷昏迷患者的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　昏迷患者蘇醒影響因素　[n(%)]

注：與昏迷組比較，以上影響因素，P<0.05

2.2血糖水平因素比較蘇醒組的血糖水平因素影響力明顯高于昏迷組，與昏迷組相比，蘇醒組血糖水平較平穩(wěn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組血糖響因素比較±s)

注：與昏迷組比較，P<0.05

2.3GCS評(píng)分水平比較情況由于病例為重度顱腦損傷昏迷患者，且納入標(biāo)準(zhǔn)定為GCS值≤8分，2組GCS分值均較低，且蘇醒組的GCS評(píng)分值明顯高于昏迷組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組GCS分值比較情況　(n)

注：與昏迷組比較，P<0.05

3討論

顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科創(chuàng)傷性疾病，震蕩傷、內(nèi)出血、腦損傷等因素都會(huì)導(dǎo)致顱腦外傷患者神志不清或昏迷不醒，嚴(yán)重者可休克[7]。影響重度顱腦損傷合并昏迷患者預(yù)后蘇醒的因素較為復(fù)雜[8-9]。主要以損傷程度、體征等為主要方面，而且由于致病因素及臨床癥狀較為復(fù)雜，常常多因素聯(lián)合相互作用影響[10-13]。顱腦損傷可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性顱腦損傷主要以直接暴力作用于頭部并立即發(fā)生的損傷，其中腦震蕩、彌漫性軸索損傷及原發(fā)性腦干損傷等因素占87.27%[14-15]。由于昏迷患者病情復(fù)雜，導(dǎo)致將顱內(nèi)壓、激素、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等治療效果往往不理想[16]。

本實(shí)驗(yàn)提示，呼吸功能異常可明顯導(dǎo)致患者血氧分壓等水平的異常，加重腦組織缺氧。低血壓癥直接導(dǎo)致腦組織及多臟器的供血不足，加重衰竭或臟器壞死。臟器破裂出血或骨折及顱內(nèi)感染等復(fù)合傷可加重病情，影響腎臟、肝臟等系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)血鈉在體內(nèi)潴留，從而影響心功能異常。且全身多處損傷導(dǎo)致患者狀況惡劣，生命體征低下，誘發(fā)出現(xiàn)瞳孔散大等危重表現(xiàn)，大大降低了治療復(fù)蘇率。本研究顯示，機(jī)體受到創(chuàng)傷后會(huì)有體溫升高、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白的增高、體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、血糖異常增高等，影響心肺腎等臟器的代謝功能，且血糖增高可誘發(fā)多系統(tǒng)并發(fā)癥的產(chǎn)生，包括眼底、血壓、影響傷口愈合、影響水液代謝等，最終加重病情影響患者復(fù)蘇。2組患者GCS評(píng)分均較低，提示患者顱腦損傷后臨床體征等狀況，能夠反映出患者預(yù)后情況的水平，對(duì)臨床治療及預(yù)后均有較高的預(yù)判作用，并可根據(jù)評(píng)分的情況合理制定治療及護(hù)理方案，對(duì)重度患者著重救治，可在后期得到良好療效。

綜上所述，呼吸功能異常、低血壓、是否有復(fù)合傷、是否顱內(nèi)感染、是否瞳孔散大、血鈉水平、GCS評(píng)分高低、高血糖等因素均嚴(yán)重影響了重度顱腦損傷昏迷患者的復(fù)蘇情況。臨床上為提高昏迷患者復(fù)蘇率，應(yīng)積極治療及改善以上影響因素，為顱腦創(chuàng)傷性疾病的治療及預(yù)后均起到?jīng)Q定性作用。

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(收稿2015-07-01)

【中圖分類號(hào)】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)13-0066-03