腦糖氧代謝和急性出血性腦卒中老年患者生存狀況的關(guān)系分析

張　珺

南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院　南陽　473058

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腦糖氧代謝和急性出血性腦卒中老年患者生存狀況的關(guān)系分析

張珺

南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院南陽473058

【摘要】目的考察腦糖氧代謝對急性出血性腦卒中老年患者生存狀況的影響，并分析其與預后的關(guān)系。方法急性出血性腦卒中老年患者共62例，均行頸內(nèi)靜脈逆行置管，分別于顱腦體征發(fā)生的變化較大或每6～8 h時進行采血送檢，并于發(fā)病后24 h采集患者血樣送檢，共監(jiān)測3 d。采集患者的橈動脈血與頸靜脈血，計算動脈血氧飽和、頸內(nèi)靜脈氧飽和度腦動靜脈氧差和血糖差、乳酸差、腦氧利用率、頸內(nèi)靜脈與動脈血二氧化碳分壓差的絕對值等臨床指標。記錄患者的短期預后，存活的判定是體溫、呼吸、心率、血壓等基本穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，而轉(zhuǎn)出ICU的患者判定為存活，按照患者的短期預后存活與否，將患者分為存活組(45例)和死亡組(17例)，比較2組在上述各臨床指標上的差異，及其與預后間的關(guān)系。并從2013-08開始對所有患者進行6個月的前瞻性研究，分析患者的短期預后狀況。結(jié)果(1)與死亡組比較，存活組CEO2(29.42±12.25 vs.48.56±18.67 %)、Ca-jvO2(59.87±28.72 vs.87.03±41.85 mL/L)、A-VLac(0.24±0.15 vs.1.42±0.34 mmol/L)、A-VGlu(0.22±0.05 vs.0.43±0.07 mmol/L)顯著降低(P<0.05)，Pa-jvCO2(6.91±2.42 vs.4.16±1.94 mmHg)、SjvO2(98.28±45.47 vs.98.13±42.51 %)明顯升高(P<0.05)；(2)符合SjvO2<52%，Ca-jvO2>83 mL/L條件的，存活組5例，死亡組14例，2組的人口分布比例差異顯著(χ2=29.465，P<0.05)。根據(jù)患者發(fā)病3 d內(nèi)符合上述條件的患者為預死亡組(19例)，不符的患者為預存活組(43例)，患者發(fā)病1個月的預后，經(jīng)Kaplan-Meier法分析，預存活組的中位存活時間(13.2±3.5)d長于預死亡組(6.9±1.8)d。結(jié)論入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～8分的急性出血性腦卒中老年患者的腦無氧代謝明顯增加，SjvO2<52%與Ca-jvO2>83 mL/L與該類老年患者的死亡相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】急性出血性腦卒中；腦氧代謝；糖代謝；生存分析

腦卒中，系急性起病，由各種誘發(fā)因素引發(fā)的腦內(nèi)動脈閉塞、狹窄或破裂，引發(fā)急性腦血液循環(huán)障礙，是由腦血管病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙而導致的腦損害[1]。臨床上主要表現(xiàn)為一過性或永久性的腦損傷，按照病理改變可分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其中出血性腦卒中占10%～15%，易出現(xiàn)神經(jīng)功能進展，預后差[2]。腦糖氧代謝指標能夠反映腦血流供應、腦代謝所需之間的匹配關(guān)系，腦出血后引發(fā)腦組織的氧及能量代謝障礙由腦血流量的下降、血腫的占位效應、腦水腫進展、血腦屏障破壞等因素相互作用導致的[3-4]。本研究通過對急性出血性腦卒中老年患者腦氧代謝指標的觀察，分析其對老年患者短期生存狀況的影響。

1資料與方法

1.1一般資料自2012-01—2014-07我院收治急性出血性腦卒中患者62例，男39例，女23例，年齡60～81歲，平均(68.34±14.21)歲。納入標準：(1)根據(jù)1995年第4屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的腦出血診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦出血；(2)發(fā)病時間24 h內(nèi)就診；(3)入院時患者的格拉斯哥昏迷評分在5～8分。排除標準：(1)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)腦梗死性腦出血；(3)腫瘤卒中；(4)動靜脈畸形病所引發(fā)的腦出血及出凝血機制障礙所致顱內(nèi)出血；(5)外傷所致顱內(nèi)血腫。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準及患者與家屬知情同意。急性出血性腦卒中的類型：基底節(jié)區(qū)腦出血40例，腦橋出血7例，腦葉出血6例，小腦出血9例。15例行開顱清除血腫、去骨瓣減壓術(shù)，余均給予保守治療。將患者分為存活組(45例)和死亡組(17例)，2組患者在年齡、性別、GCS評分、治療方法差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般情況比較

1.2方法

1.2.1臨床方法：比較能夠反映全腦氧供需平衡的監(jiān)測部位是頸靜脈球，其是頸內(nèi)靜脈在顱底的膨大部分，且不包含顱外靜脈回流的血液[5]。所有患者行頸內(nèi)靜脈逆行置管，取患者仰臥位，頭中立位于床頭水平進行穿刺，頸動脈搏動稍外側(cè)作為穿刺點，穿刺成功后采用Seldinger技術(shù)[6]介入14號導管，送入頸靜脈8～12 cm，通過攝片來確定其頭端到達頸靜脈球的位置，在肝素液(5 U/mL)封管后套上肝素帽，采血是經(jīng)此頸內(nèi)靜脈導管進行，并經(jīng)穿刺橈動脈留置導管進行血氣監(jiān)測。同時，分別于顱腦體征發(fā)生較大變化或每6～8 h時進行采血送檢，并特別于急性發(fā)病后24 h采集患者血樣送檢，共監(jiān)測3 d。

1.2.2臨床指標：血紅蛋白、動脈氧分壓、動脈血氧飽和度、頸動脈血氧含量、動脈二氧化碳分壓、頸內(nèi)靜脈氧分壓、頸內(nèi)靜脈氧飽和度、頸內(nèi)靜脈血氧含量、頸內(nèi)靜脈二氧化碳分壓、腦氧利用率、腦動靜脈氧差及乳酸差、血糖差、頸內(nèi)靜脈與動脈血二氧化碳分壓差的絕對值。計算公式：CEO2= SaO2-SjvO2；CaO2=0.96×Hb×SaO2+0.01×PaO2；CjvO2=0.96×Hb×SjvO2+0.01×PjvO2；Ca-jvO2= CaO2-CjvO2[7]。

預后判定：記錄患者的短期預后，存活判定是體溫、呼吸、心率、血壓等基本穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，而轉(zhuǎn)出ICU的患者判定為存活，按照患者的短期預后存活與否，將患者分為存活組(45例)和死亡組(17例)，比較2組上述各臨床指標差異。

2結(jié)果

2.12組患者各臨床指標比較由表2可見，與死亡組比較，存活組CEO2、Ca-jvO2、A-VLac、A-VGlu顯著降低(P<0.05)，Pa-jvCO2、SjvO2明顯升高(P<0.05)。

表2　2組患者的各臨床指標比較±s)

2.22組患者的預后分析根據(jù)SjvO2為54 %～75 %，Ca-jvO2的正常范圍值為40～80 mL/L，并結(jié)合本研究中患者的臨床指標，將SjvO2<52%，Ca-jvO2>83 mL/L為患者存活的高危因素，符合該條件的存活組5例，死亡組14例，經(jīng)χ2檢驗2組的人口分布比例差異顯著(χ2=29.465，P<0.05)。根據(jù)患者發(fā)病3 d內(nèi)符合上述條件的患者為預死亡組(19例)，不符的患者為預存活組(43例)，2013-08開始對其進行為期6個月的前瞻性研究，自患者發(fā)病1個月的實際符合上述條件患者16例，預測準確率為84.21%。見表3。

表3　患者短期預后預測和實際存活情況　(n)

2.31個月的預后2組存活情況比較同時，患者發(fā)病1個月的預后，經(jīng)Kaplan-Meier法比較預死亡組和預存活組患者的存活情況，預存活組的中位存活時間(13.2±3.5)d長于預死亡組(6.9±1.8)d，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024)。

3討論

在老年人群中，出血性腦卒中是一種常見疾病，對急性出血性腦卒中老年患者近期預后的準確評估，能夠有效指導臨床治療，改善老年患者的預后。急性出血性腦卒中一般起病較急，病情嚴重，患者的致殘率、病死率均較高，尤其對于老年患者，其預后較差，喪失自理能力的幾率較大。探討急性出血性腦卒中老年患者的預后相關(guān)研究，能夠?qū)夏昊颊咛峁┻m當?shù)呐R床干預，有利于預后。腦糖氧代謝能夠反映出腦血流供應與腦代謝所需的匹配關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈氧飽和度的監(jiān)測值能夠代表腦靜脈血氧飽和度，正常值在54 %～75 %，超出正常范圍值時表明腦氧合不良或灌注過度，若頸內(nèi)靜脈氧飽和度的監(jiān)測值持續(xù)>70 %或<50 %均表明預后不良。因此，本研究通過觀察急性出血性腦卒中老年患者發(fā)病后的腦糖氧代謝，分析其對老年患者短期預后的影響。

已有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后一般會由原發(fā)性損傷發(fā)展成繼發(fā)性損傷，血腫本身對腦組織有損害，且易與腦組織缺血、水腫等對腦組織的損害共同引發(fā)神經(jīng)細胞的氧及能量代謝障礙。與腦灌注壓、腦血流量等指標相比，腦氧代謝能夠更準確的反映顱腦繼發(fā)損傷與循環(huán)狀態(tài)之間的相關(guān)程度。對于行開顱減壓術(shù)的出血性腦卒中患者，術(shù)后腦氧代謝率維持在正常值范圍內(nèi)，有利于患者的預后。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于急性出血性腦卒中老年患者發(fā)病早期，死亡組的CEO2、Ca-jvO2、A-VLac、A-VGlu顯著高于存活組，而Pa-jvCO2、SjvO2明顯低于死亡組。可能原因是急性出血性腦卒中老年患者在病情早期，腦血流可能會減少，此時為維持正常代謝的需腦組織從血流中會相對增加對氧的攝取，由此引發(fā)患者的腦靜脈血中SjvO2下降，CEO2、Ca-jvO2上升，導致腦組織代謝需求得不到滿足，提高了大腦半球缺血缺氧的風險。乳酸濃度能夠反映患者腦組織無氧代謝的狀況，是反映腦組織損傷嚴重程度的臨床指標。本研究中，對于急性出血性腦卒中老年患者發(fā)病早期，死亡組患者的乳酸濃度高于存活組，結(jié)合死亡組的SjvO2下降，這表明乳酸濃度的升高、SjvO2下降條件下患者的腦組織已處于部分失代償狀態(tài)，腦血管主要通過自主調(diào)節(jié)機制來提高氧利用率，代償血流的減少帶來氧供不足。腦組織達到失代償，抑制了腦氧化磷酸化，并增強了無氧代謝，造成乳酸濃度升高。研究發(fā)現(xiàn)，給予患者適當?shù)难醑煟墒沟醚褐醒醴謮涸龈撸瑥亩沟萌樗釢舛认陆怠１狙芯拷Y(jié)果還發(fā)現(xiàn)，對于急性出血性腦卒中老年患者發(fā)病早期，死亡組患者的二氧化碳生成量少于存活組。這可能是因二氧化碳生成量能夠反應重型腦出血早期的有氧代謝狀況，其值下降時，相應的血流/氧需比值越低，即無氧代謝增多，則提示患者的腦血管自我調(diào)節(jié)機制的損傷越嚴重。本研究中，死亡組的葡萄糖消耗量要多于存活組，這表明相比于存活組，死亡組患者的顱腦缺血缺氧相對嚴重，由此，增加了無氧代謝糖酵解，乳酸濃度升高。

Ca-jvO2的正常范圍值為40～80 mL/L，SjvO2為54 %～75 %。本研究，對于符合SjvO2<52%，Ca-jvO2>83 mL/L條件的患者來說，其中位存活時間明顯少于不符合該條件的患者，這表明對于急性出血性腦卒中老年患者發(fā)病早期，其腦糖氧代謝變化能夠反映老年患者發(fā)病初期的腦組織功能狀況，可能預測患者的短期預后狀況，因此，監(jiān)測急性出血性腦卒中老年患者早期的腦氧及能量代謝指標能夠及時掌握患者的病情演變，指導臨床及時進行干預，改善預后。

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(收稿2015-12-10)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)13-0093-03