血管內栓塞治療后交通動脈瘤引起的動眼神經麻痹臨床觀察

高　飛　饒克成　廖　磊

河南南陽市第二人民醫院神經外科　南陽　473012

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血管內栓塞治療后交通動脈瘤引起的動眼神經麻痹臨床觀察

高飛饒克成廖磊

河南南陽市第二人民醫院神經外科南陽473012

【摘要】目的比較血管內栓塞術與開顱動瘤夾閉術在后交通動脈瘤引起的動眼神經麻痹中的臨床應用效果。方法80例后交通動脈瘤引起的動眼神經麻痹患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用開顱動脈瘤夾閉手術治療，觀察組采用血管內栓塞治療。比較2組手術治療效果及術后并發癥情況。結果對照組的完全恢復率顯著高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組影像學改變差異無統計學意義(P>0.05)。結論臨床醫師需根據患者年齡、一般情況，動脈瘤大小、位置等綜合病情，選擇合適的手術治療方式。

【關鍵詞】血管內栓塞；后交通動脈瘤；動眼神經麻痹；開顱夾閉術

單側動眼神經麻痹為后交通動脈瘤壓迫的常見臨床癥狀，也是后交通動脈瘤患者常見神經損傷體征[1]。臨床研究顯示[2]，動脈瘤對動眼神經的搏動性刺激為導致動眼神經麻痹的主要原因。臨床治療以解除動脈瘤擠壓效應，減輕對動眼神經刺激為主要原則，常用手術治療方式為開顱手術夾閉或血管內栓塞，但兩種治療方法療效及恢復效果尚存爭議[3-4]。本研究為觀察上述兩種治療方法的臨床效果，選擇我院2010-01—2014-01收治的80例后交通動脈瘤致動眼神經麻痹患者為研究對象，分別給予開顱手術夾閉與血管內栓塞治療，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組80例動眼神經麻痹患者，均為后交通動脈瘤引起。所有動脈瘤均經CT血管成像或DSA檢查證實。采用計算器隨機數字法將80例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡45～75歲，平均(53.2±4.5)歲。對照組男23例，女17例；年齡42～78歲，平均(53.5±4.8)歲。2組患者性別、年齡等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2臨床表現51例患者有上眼瞼下垂癥狀，22例上眼瞼下垂伴復視，完全性動眼神經麻痹44例，不全性動眼神經麻痹36例。58例有眼眶痛，80例伴患側瞳孔散大。

1.3治療方法2組均于入院后給予靜滴尼莫地平50 mg，2次/d，1次/12 h。給予氨基乙酸2 000 mg，1次/12 h。持續上述治療至手術時。

對照組采用患側翼點入路開顱動脈瘤夾閉手術治療，磨除蝶骨嵴，分離外側裂后，打開視交叉池及頸內動脈池，緩慢釋放腦脊液，暴露頸內動脈近端，便于臨時阻斷。充分游離動脈瘤瘤頸后，根據瘤頸寬度選擇適宜的動脈瘤夾夾閉動脈瘤，操作時注意對后交通動脈、脈絡膜前動脈的保護。術中僅需夾閉動脈瘤而無需分離，以避免傷及動眼神經。

觀察組采用血管內栓塞治療。將6F指引導管置于患側頸內動脈，然后將微導管小心置入動脈瘤腔內。經造影證實后，用大小適宜的彈簧圈填塞動脈瘤腔，然后再次造影觀察動脈瘤情況。見動脈瘤逐漸不再顯影后，停止填塞彈簧圈。對較寬的頸動脈瘤，采用置入支架輔助，并于術前3 d起口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，至術后3個月。

1.4觀察內容動眼神經麻痹判定標準[5]：(1)復視；(2)眼瞼下垂；(3)患側瞳孔散大、直接、間接對光反射消失；(4)眼肌麻痹。有1～3項癥狀出現，即可判定為動眼神經部分麻痹。動眼神經麻痹恢復標準：上述所有臨床癥狀完全消除為完全恢復，有1～3項臨床癥狀存在為部分恢復。

2結果

2.12組動眼神經麻痹恢復效果比較對照組完全恢復率顯著高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組動眼神經麻痹恢復效果比較　[n(%)]

2.22組術后并發癥比較觀察組術后出現腦血管痙攣1例，腦積水3例，術后并發癥發生率10%。對照組術后出現腦血管痙攣2例，失語1例，腦積水2例，并發癥發生率10%。腦積水患者經腰椎穿刺釋放血性腦脊液及藥物治療后得到控制，2組并發癥發生率經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.32組術后影像學改變比較2組患者復查CT血管成像或DSA檢查，提示動脈瘤栓塞或夾閉狀態均良好，載瘤動脈通暢，未見動脈狹窄、血栓形成、動脈瘤再生長等現象出現。2組影像學改變差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

動眼神經以中腦腳間窩為起點，大腦后動脈與小腦上動脈之間穿出，最后經海綿竇側壁入眶，顱內及眶內的毗鄰病變均可傷及動眼神經[6]。臨床報道顯示[7]，孤立性單側動眼神經麻痹多由顱內動脈瘤引起，其中又以后交通動脈瘤最為常見。后交通動脈瘤可通過以下途徑引起動眼神經麻痹：(1)動脈瘤破裂出血的沖擊作用[8]；(2)動脈瘤在血流作用下對動眼神經的脈沖式破壞作用即“水錘效應”[9]；(3)動脈瘤性蛛網膜下腔出血對神經的刺激作用[10]；(4)鞍上池的動脈瘤對動眼神經的壓迫作用等[11]。動眼神經麻痹程度取決于動脈瘤體大小及生長方向。神經損害部位不同，患者臨床表現不盡相同，通常可表現為瞳孔散大、上瞼下垂、瞳孔直接、間接光反射消失等。早期可僅有神經傳導阻滯等神經受壓表現，長時間受壓后可發生軸索損傷、神經變性等，不利于術后功能恢復。臨床治療以減輕動脈瘤對動眼神經的多種不良作用為主，常用治療方法包括動脈瘤夾閉術及血管內栓塞術。

動脈瘤夾閉術治療可通過夾閉、穿刺、切除瘤體等方式消除后交通動脈瘤對動眼神經的損傷作用，從而有效改善臨床癥狀，促進患者康復。但由于再出血、血管痙攣等因素使該手術方式風險較大，不適于一般狀況較差，動脈瘤瘤體較大的患者。段傳志等[12]研究發現，對于年齡較小、動脈瘤小、動脈瘤破裂風險小的患者，給予顱內動脈瘤夾閉治療效果更佳，與本文研究結論一致。

動脈瘤血管內栓塞為近年來發展迅速的顱內動脈瘤治療新方法，可通過電解可脫性彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤，操作簡單，成功率高，對患者創傷小，也可達到手術夾閉的治療效果，且治療過程中不受腦水腫、顱內壓增高的影響[13]。但栓塞治療可能導致腦血管痙攣，需嚴格把握適應證：適用于動脈瘤在前循環，動脈瘤與載瘤動脈有明確關系，且瘤頸顯露清晰的患者[14]。

本研究結果顯示，夾閉術組完全恢復率顯著高于血管內栓塞組，分析原因可能為：(1)血管內栓塞需在血腫自然吸收后方可行介入治療，而直接開顱手術可于早期清除局部血腫；(2)開顱手術后動脈瘤體積縮小，栓塞術后瘤體存在繼續膨大可能；(3)栓塞術后有少量血液外滲，而開顱手術一般無血液外滲[15]。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證的情況下，早期采用開顱夾閉動脈瘤完全恢復率高，血管內栓塞治療對患者損傷小，臨床醫師需根據患者年齡、一般情況、動脈瘤大小、位置等綜合病情，選擇合適的手術治療方式。

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(收稿2015-05-01)

【中圖分類號】R774.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)13-0098-02