中老年人社會隔離與腦卒中發病的關系

周　鼒　馬佳平　郝世超　方　亞

(廈門大學公共衛生學院，福建　廈門　361102)

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中老年人社會隔離與腦卒中發病的關系

周鼒馬佳平郝世超方亞

(廈門大學公共衛生學院，福建廈門361102)

〔摘要〕目的探討中老年人社會隔離與腦卒中發病的因果關系。方法基于中國健康與養老追蹤調查中2011和2013年兩期的縱向調查資料，應用多重填補法處理缺失數據，以社會隔離作為暴露因素，使用χ2檢驗比較2011年不同特征人群在隨訪結束時腦卒中發病率的差異，并采用邊際結構模型分析社會隔離與腦卒中發病的因果關系。結果共納入研究對象8 768例。中老年人腦卒中發病率為0.8%，其中，社會隔離組的發病率為1.29%，非社會隔離組為0.72%。χ2檢驗結果顯示，腦卒中發病率在男性、60歲及以上、有吸煙史及患高血壓、糖尿病或血脂異常的人群中較高(P<0.05)；邊際結構模型結果顯示，社會隔離會增加腦卒中的發病風險(OR=1.91，P=0.037)。結論社會隔離是中老年人腦卒中發病的重要危險因素。要樹立中老年人的健康意識，維持良好的人際關系，鼓勵參與社會組織及活動，改善社會隔離狀態，以減少腦卒中的發生。

〔關鍵詞〕社會隔離；腦卒中；發病風險；邊際結構模型

目前已知的腦卒中發病風險因素主要為高齡、吸煙、肥胖及患高血壓、糖尿病、血脂異常等〔1〕。隨著年齡增長，中老年人不僅身體健康狀況有不同程度的下降，且所處社會關系也每況愈下。有研究指出，社會隔離作為不良的社會關系，能增加老年癡呆、精神分裂等疾病的發病風險〔2〕。但目前尚缺乏對社會隔離與腦卒中發病風險關系的研究。本研究擬分析中國中老年人社會隔離與腦卒中發病的因果關系。

1資料與方法

1.1資料來源本文數據來自北京大學國家發展研究院主持、北京大學中國社會科學調查中心執行的中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)〔3〕。該項目在2011年開展全國性調查，2013年進行第一次隨訪，覆蓋全國約1.7萬的45歲及以上中老年人，具有較好的代表性。排除“失訪、新加受訪者、基線患腦卒中及數據缺失過多”的受訪者，最終納入8 768例。

1.2變量測度腦卒中變量的測度基于CHARLS中“醫生診斷是否患有腦卒中”條目；采用Berkman等〔4〕1979年提出的社會隔離-社會網絡指標(SNI)，并參照以往研究〔5,6〕，本研究的社會隔離變量由婚姻狀況、社交活動、組織參與和親密關系4個二分類變量得分相加，構成取值范圍0～4分的變量，其中，0～1分為社會隔離，2～4分為非社會隔離。控制變量主要包括時間常數變量和時間依賴變量兩部分，變量賦值：因變量：腦卒中：0=否，1=是；時間常數變量：性別0=女，1=男；教育水平0=文盲，1=小學，2=初中及以上；時間依賴變量：社會隔離0=非社會隔離，1=社會隔離；社交活動0=不參加，1=參加；組織參與0=否，1=是；親密關系0=不親密，1=親密；婚姻狀況0=非在婚，1=在婚；年齡45～歲，60～歲，75～歲；睡眠時間(h)：連續性變量：午睡0=否，1=是；認知能力：連續型變量：低到高為0～20分；抑郁：采用CESD-10量表*測度，總分30分，<10分為非抑郁(0=否)，≥10分為抑郁(1=是)；吸煙史0=否，1=是；飲酒史0=否，1=是；高血壓0=否，1=是；糖尿病0=否，1=是；血脂異常0=否，1=是。

1.3統計學方法采用Stata14.0軟件，首先使用多重填補法處理缺失數據；其次采用χ2檢驗進行單因素分析，最后，將研究樣本以2013年隨訪期是否處于社會隔離狀態分為社會隔離組和非社會隔離組，以隨訪結束時是否患腦卒中作為結局變量，應用邊際結構模型(MSMs)〔7〕進行社會隔離與腦卒中發病的因果關系推斷。

2結果

2.1一般情況本研究納入的8 768例中老年人中，隨訪結束時共有70名中老年人罹患腦卒中，發病率為0.8%，其中，社會隔離組發病率為1.29%，非社會隔離組發病率為0.72%。

2.2基線期不同特征人群的腦卒中發病率比較腦卒中發病率在男性、60歲以上、有吸煙史、患有高血壓、糖尿病或血脂異常者中較高(P<0.05)。見表1。

表1　基線不同特征人群在隨訪結束時腦卒中發病率的差異〔n(%)〕

2.3社會隔離組與非社會隔離組間混雜變量的比較本研究調查獲得的社會隔離組的樣本量為1 163例，占總樣本量的13.3%，而非社會隔離組為7 605例(86.7%)，時間常數變量與時間依賴變量在兩組間分布不均衡。應用MSMs中獲得的逆概率權重對樣本進行加權后，兩組的樣本量分別為7 614例和7 840例，時間常數變量與時間依賴變量在兩組間分布相對均衡。見表2。

表2　樣本加權前后社會隔離組與非社會隔離組混雜變量比較結果(%)

1)P<0.05,2)P<0.01,3)P<0.001

2.4社會隔離與腦卒中發病關系的MSMs分析結果顯示，社會隔離會增加腦卒中的發病風險(OR=1.91，P=0.037，95%CI1.04～3.50)，男性腦卒中發病風險明顯高于女性(OR=2.01，P=0.004,95%CI1.24～3.26)。教育水平與腦卒中發病呼史險無明顯相關(OR=0.87，P=0.41，95%CI0.62～1.21)。

3討論

本研究基于CHARLS的全國代表性調查數據，以中老年人為研究對象，應用MSMs分析了社會隔離與腦卒中發病風險的因果關系。

從已有文獻來看〔6,8〕，“社會隔離”缺乏清晰的概念，我們可以認為社會隔離是由于人到中老年后處于的一種與原有社會聯系逐漸減少，以致與社會相隔離的狀態，而該狀態對中老年人的身心健康有著不良影響〔8〕。國內外對社會隔離變量的構成上指標尚不統一：國外普遍將婚姻、宗教參與、組織參與、親密度四個指標綜合成社會隔離指標〔5〕；國內對社會隔離的研究較少，有研究〔8〕將四個指標中的宗教參與替換為信仰活動。然而，在中國中老年群體中，宗教參與或有宗教信仰的比例非常小，因此，這一指標是否能準確表示中國人群的社會隔離現狀值得商榷。

目前國內關于腦卒中發病危險因素的研究多為病例對照或橫斷面設計的觀察性研究，暴露因素與結局變量很可能同時受到時間依賴混雜因素的影響，采用傳統的回歸模型難以推斷暴露因素和結局變量間的因果關系。MSMs用于處理時間依賴的混雜因素優于傳統回歸方法之處在于：①傳統回歸方法不能推斷因果關系，而MSMs通過樣本加權均衡了兩組間所有可觀測的混雜因素，從而構建一個類似于RCT實驗的虛擬人群，可以推斷因果關系；②傳統回歸方法只控制一期的混雜因素，可能導致估計結果產生偏倚，而MSMs通過計算暴露變量與兩期混雜因素的逆概率權重對樣本進行加權，可以同時納入多期的混雜因素，進而更為合理地估計暴露因素的效應。

本研究結果顯示，社會隔離會增加中老年人腦卒中的發病風險。可能的原因為：一個良好的社會關系容易使中老年人保持穩定健康的心態，利于緩解其緊張和不安的情緒，從而降低腦卒中的發病風險〔9〕；而處于社會隔離狀態的人，大多缺乏必要的社會組織或社會活動，較多離婚喪偶，易發生孤獨感，會在一定程度上封閉自己與外界的聯系，易誘發抑郁等不良心理狀態〔10〕，導致其行為模式及神經系統結構的改變〔7〕，最終增加腦卒中的發病風險。近期也有相關研究提出，早期社會隔離會提高驚反射基線水平，引起多巴胺異常及激素水平失調；長期社會隔離還有可能進一步導致腦結構異常〔11〕；此外，長期處于社會隔離還會耗竭海馬中5-羥色胺(5-HT)含量，增加3,4-二羥苯酰乙酸的水平，并增加5-HT和多巴胺(DA)的周轉量，改變神經化學物質〔12〕，增加血管和神經系統疾病的發病率，尤其是增加腦卒中的發病率〔7〕。

高齡、吸煙史、高血壓、糖尿病及血脂異常均為腦卒中的危險因素，在本研究中得到進一步證實；但性別與腦卒中發病關系有所差異〔13〕。本文結果顯示男性腦卒中發病率較高，原因從以下兩個角度分析：(1)從生活習慣角度，男性更易吸煙、飲酒。煙草中的焦油、尼古丁可使纖維蛋白原升高，使血小板聚集率及血液黏稠度增加，腦血流量減少，并引起血管收縮等一系列機體變化，同時破壞高密度脂蛋白、損傷內皮細胞和加速動脈硬化的形成，增加腦卒中發生的危險性〔14〕；長期飲酒可增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統，并導血致脂肪代謝障礙，促進腦小動脈纖維素壞死、動脈粥樣斑塊形成，進而發生腦卒中〔15〕。(2)生理角度，雌激素對心腦血管單元有保護作用〔16〕。雌激素能夠影響局部腦組織的血流，并會抑制內皮細胞釋放有強烈的縮血管作用的內皮素，對血管有擴張作用從而降低腦卒中發病風險。

綜上所述，社會隔離是中老年人腦卒中發病的危險因素。應重點關注男性、60歲及以上、吸煙者及患高血壓、糖尿病或血脂異常的人群，要樹立中老年人的健康意識，維持良好的人際關系，鼓勵參與社會組織及活動，從個人、家庭、社會多角度全方面的保障中老年人良好的社會關系，減少處于社會隔離的狀態，以降低腦卒中的發病風險。

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〔2015-02-17修回〕

(編輯袁左鳴)

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81573257)；福建省自然科學基金(2014J05097)；廈門市科技計劃項目(3502Z20143006)

通訊作者：方亞(1964-)，女，博士，教授，博士生導師，主要從事衛生統計、健康經濟與管理、健康老齡化研究。

〔中圖分類號〕R181.23

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-3027-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.096

The relationship of social isolation and stroke among the middle-aged and the elderly in China

ZHOU Zi,MA Jia-Ping,HAO Shi-Chao,et al.

School of Public Health,Key Laboratory of Health Technology Assessment of Fujian Province,Xiamen University,Xiamen 361102,Fujian,China

【Abstract】ObjectiveTo examine the relationship between social isolation and stroke.MethodsData were derived from wave 2011 and wave 2013 of a national representative sample of people aged 45 or older from the China Health and Retirement Longitudinal Study(CHARLS).Missing data were dealed with Multiple Imputation Method.Social isolation was regarded as the exposure factor.Chi-square test was used to examine the differences of stroke morbidity among different characteristics of the respondents in wave 2011.Marginal Structural Model was applied to examine the relationship between social isolation and the risks of stroke.Results8 768 individuals aged 45 or older were included.There were 70 new cases(0.8%)of stroke occurred,and the stroke morbidity among social isolated was 1.29% and was 0.72% among not social isolated.Stroke morbidity among male,aged 60 or older,smoking history,hypertension,diabetes,and dyslipidemia were higher(P<0.05).The results from marginal structural models showed that social isolation increased the risk of stroke(OR=1.91;P=0.037).ConclusionsSocial isolation is a risk factor of stroke among middle-aged and older adults in China.They should be encouraged to participate more social organizations and social activities to improve their status of social isolation.

【Key words】Social isolation;Stroke;Risk factor;Marginal structural models

第一作者：周鼒(1981-)，男，博士，助理教授，碩士生導師，主要從事健康老齡化、腦卒中發病風險研究。