該怎樣對待甲狀腺結節

王建軍

自從超聲檢查普遍應用于體檢后，可以發現2-3毫米的結節，人群中甲狀腺結節的發現率從4%迅速提高到19%-67%，其中女性發生率是男性的4倍，這與雌激素水平有關。甲狀腺結節中80%以上為良性結節。

超聲是甲狀腺癌的首選診斷方法，不僅準確性高，而且便捷、無輻射。超聲具有很高的分辨率，能夠精確測量結節的大小，分辨結節內部結構和血液供應狀態，超聲醫生可根據結節具有的典型影像特征做出診斷。

超聲檢查有六個特征提示有甲狀腺結節惡變：

1.低回聲實性結節。惡性結節可能是因為細胞排列結構致密，間質少，從而呈現實質性低回聲；

2.形態不規則。良性結節一般邊界清楚，惡性結節因為有對周圍組織有侵襲，表現邊界不清晰，形態不規則；

3.立著長。結節的縱橫比≥1；

4.有微鈣化。甲狀腺結節鈣化是甲狀腺結節惡變所共有的，砂粒樣鈣化常是甲狀腺乳頭狀癌的特征；

5.血流豐富，甚至是血流紊亂；

6，頸部有淋巴結轉移。

六個惡性特征征象越多，惡變的可能性就越大。如果懷疑有惡變傾向，就需要每半年做一次超聲檢查；或細針穿刺做細胞學檢查。

值得注意的是，超聲檢查醫生的經驗以及儀器的性能和分辨率，可能對結果的判斷產生很大的影響；細針穿刺檢查敏感性能達到80%-90%，整個過程是否順利，同樣與檢查醫生的穿刺技術的熟練程度有關。

甲狀腺結節的另一項檢查是化驗。促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）測定，雖然不能直接明確甲狀腺結節的性質，但可以幫助醫生鑒別診斷甲狀腺腫瘤性質。

如TgAb或TPOAb顯著增高提示自身免疫性甲狀腺炎的可能。在自身免疫性甲狀腺疾病尤其是出現加減的患者中，甲狀腺癌的發病率有可能增高；而TSH降低，血清T3、T4升高常可提示甲狀腺結節伴甲狀腺功能亢進，這類結節惡性的機會較小。

Tg雖然是分化型甲狀腺癌（DTC）的腫瘤標志物，但由于正常甲狀腺組織的存在，只要出現甲狀腺濾泡細胞損傷如甲狀腺炎、良性腫瘤、結節性甲狀腺腫或手術、感染、放射性炎癥等，Tg水平即可升高。

甲狀腺全切后，又進行了碘131治療后，如果血清甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性，那么血清Tg應該測不到。如果血清TSH處于抑制狀態，血清Tg升高往往提示有殘余的腫瘤組織或者轉移灶，該診斷的敏感性為100%，特異性為80%以上。

甲狀腺癌根據不同的組織學起源和分化程度，可以分為四種類型。

1.甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺癌中最常見的病理類型，起源于甲狀腺濾泡細胞，約占甲狀腺癌的85%-90%。大多數發生于20-50歲的成年人，女性發病率是男性的4倍。甲狀腺乳頭狀癌雖然容易發生淋巴結轉移，但惡性程度較低，多數患者經過規范的系統治療后轉歸較好。

2.甲狀腺濾泡癌。也是起源于甲狀腺濾泡細胞，約占甲狀腺癌的5%-10%，近一半發生于40-60歲，女性發病率明顯高于男性。根據甲狀腺濾泡癌的侵襲程度可分為微小侵襲性濾泡癌和廣泛浸潤性濾泡癌兩種主要類型。

3.甲狀腺髓樣癌。起源于甲狀腺濾泡旁細胞，約占甲狀腺癌的2%-5%，平均發病年齡約50歲，女性稍多，可兼有淋巴結和血行轉移。髓樣癌患者的血清降鈣素水平常升高。

4.甲狀腺未分化癌：起源于甲狀腺濾泡細胞，約占甲狀腺癌的1%-5%，多見于60歲以上老年人，發展迅速，高度惡性，平均生存期只有半年左右。

對于甲狀腺乳頭狀癌需不需要手術，一直存有爭議。一方認為，不需要手術。根據日本的研究，甲狀腺乳頭狀癌5年轉移率1%，10年轉移率5%；發現有轉移之后再去做手術，發生再次轉移也不多見。所以不主張積極手術。另一方認為，需要手術。知道病理結果為惡性，如果不手術很容易有長期心理負擔；如果出現有淋巴轉移，需要同位素治療，但治療之前需手術切除甲狀腺。目前國際上公認的標準，甲狀腺結節大于1cm，有惡性特征的需要手術。

接受了甲狀腺腫瘤穿刺或手術的患者，一般可以見到3種類型的病理報告即穿刺活檢報告、術中冰凍病理報告和術后常規病理報告。

穿刺活檢結果。大致可以分為惡性、懷疑為惡性、良性、不能明確等。

術中冰凍病理。是快速病理診斷的一種方式，對病理醫生的技術和經驗，直接關系到手術醫生決定下一步的手術方式。

常規病理報告。是最準確的診斷，無論術前診斷、細針穿刺診斷及冰凍病理診斷如何，都要以術后常規病理報告為準。術后病理診斷可以判斷腫瘤的類型、大小及轉移情況。

甲狀腺乳頭狀癌最為常見，約占甲狀腺癌的90%左右，由于這種類型的分化程度較高，淋巴結轉移對患者生存時間影響較小，大多數患者經過規范的治療，都能獲得長期生存，10年生存率約為90%。