心肌梗死：左右大不同

張海澄

我們一般所說的心肌梗死大多數(shù)發(fā)生在左心室，但在臨床上，應特別警惕是否發(fā)生了右心室梗死。

人的心臟就像一套兩室兩廳的房子，左右兩個心室就是最重要的臥室，左右兩個心房相當于客廳，血液都要從客廳經(jīng)過，才能進入臥室，然后心臟收縮時把血從臥室射出，右心室射血進入肺動脈進而在雙肺進行氣體交換，變成富含氧氣的動脈血，回流進入左心房；左心房的血進入左心室后，射血進入主動脈，供應心臟、大腦、全身各臟器和組織。左右心房與心室各司其職、完美配合，才保證了我們?nèi)韺ρ旱男枨蟆?/p>

我們一般所說的心肌梗死大多數(shù)發(fā)生在左心室（偶爾也可伴心房梗死），但在臨床上，應特別警惕是否發(fā)生了右心室梗死，因為這時的診斷、治療均有其獨到的特點，需要特別注意。

右心室梗死很少孤立存在，常與下壁心梗相伴，一般來說，約1/3的下壁心梗患者會合并右心室梗死，約50%的急性下壁心肌梗死及不少于10%的急性前壁心肌梗死患者存在右室缺血性功能障礙，常因急性心梗再灌注治療后仍存在頑固性低血壓而被發(fā)現(xiàn)，起病常常較隱匿。

右心室主要由右冠狀動脈供血，右心室的下壁、側(cè)壁主要由起緣于右冠動脈近中段的銳緣支和右室支供血，右心室的后壁和室間隔由右冠狀動脈的后降支供血，而右心室的前壁由右冠狀動脈的右室支和左前降支的右室支雙重供血。因此，右心室的前壁極少發(fā)生梗死，除非右冠狀動脈與左冠狀動脈的前降支同時閉塞。絕大多數(shù)右心室梗死是右冠近中段閉塞引起的，極少數(shù)情況下左冠狀動脈的回旋支閉塞也可引起右心室梗死。

由于右心室的心肌壁要比左心室薄很多（3～5倍），在心臟收縮的時候右心室內(nèi)的壓力也遠遠低于左心室，且射血去往的肺動脈循環(huán)壓力也遠低于左心室射血去往主動脈的壓力，因此，右心室做功遠低于左室。但大面積的右心室梗死仍將導致右心室的收縮功能降低，右心室射血減少，肺血流減少，回流到左心室的血量明顯減少，從而導致左心室排除的血量明顯降低，引起低血壓、甚至休克。同時由于右心室的血排出減少，左心室殘存血多導致的右心室壓力增高，上半身和下半身的回心血流受阻，導致體循環(huán)的淤血。

同時，右冠狀動脈閉塞發(fā)生右心室梗死的同時，房室結(jié)的供血也會受到明顯影響（房室結(jié)主要由右冠狀動脈供血），進而導致房室傳導阻滯等換慢性心律失常。急性右心室梗死還可并發(fā)心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、右室室壁瘤等機械并發(fā)癥。

右心室梗死的一般治療與左心室梗死并無不同，如吸氧、休息、盡快開通閉塞的冠狀動脈等。但右心室梗死導致的低血壓、休克，不同于左心室功能障礙引起的心原性休克，處理原則也截然不同。如為中小面積的左心室梗死伴中等面積或大面積的右心室梗死，伴有右心室衰竭，應當在右心導管監(jiān)測下快速擴容治療（輸液），這樣的治療在絕大部分心衰治療時屬于禁忌；但合理的擴容治療應在血流動力學監(jiān)測下進行，并嚴格監(jiān)測血壓、心率、肺部啰音、肝臟大小及尿量等。如為大面積的左右室梗死伴重度左右室衰竭，就不能快速擴容了，而應當少量補液，家用血管活性藥物，以及應用主動脈球囊反搏等。積極擴容治療、保持右心室的充盈壓在預防或治療低血壓休克時是關(guān)鍵的一環(huán)，保持竇性心律及房室同步性也非常重要，如有房顫及房室傳導阻滯等應早期治療，必要時可予以電復律。

總之，右心室梗死是一種特殊類型的急性心肌梗死，容易漏診、誤診，治療上也與一般的急性心梗明顯不同，值得重視。