乙狀結腸扭轉手術方式選擇與療效的臨床分析

李力波+陳新岐+陳志良+蔡永昌

【摘要】 目的 探討乙狀結腸扭轉患者合理的外科術式及手術療效。方法 收集78例行外科手術的乙狀結腸扭轉患者的相關臨床資料， 并進行總結分析。結果 行乙狀結腸單純復位、復位固定、系膜成形術、系膜成形加固定術術后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、內科并發(fā)癥及腹腔膿腫少見， 無死亡， 但術后癥狀反復， 復發(fā)病例多；乙狀結腸部分切除、一期吻合術患者術后并發(fā)癥較多， 死亡率高；乙狀結腸部分切除、造瘺， 二期吻合術患者無死亡及復發(fā)。結論 非切腸手術風險低， 在無腸壞死、患者一般情況較差時優(yōu)先選擇；切腸手術風險高， 腸壞死時優(yōu)先選擇乙狀結腸部分切除、造瘺， 二期吻合術， 療效確切；一期切腸吻合術需慎重選擇。

【關鍵詞】 乙狀結腸扭轉；手術治療；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.006

【Abstract】 Objective To investigate surgical ways and curative effect for volvulus of sigmoid colon. Methods Clinical data of 78 volvulus of sigmoid colon patients who received surgery were collected for summary and analysis. Results There were rare postoperative incision infection， anastomotic fistula， intestinal obstruction， medical complications， intraperitoneal abscess and no death case after simply reset， reduction fixation， mesangial forming alone and combining fixation for volvulus of sigmoid colon， while postoperative repeated symptoms and recurrent cases were common. Primary anastomosis and sigmoid colon partial resection brought multiple complications and high mortality to patients， while there was no death or recurrence after partial resection， colostomy and secondary anastomosis. Conclusion Non-excision intestinal surgery， with low risk， is preferred in poor condition patients without bowel necrosis. Due to its high risk， sigmoid colon partial resection， colostomy and secondary anastomosis are preferred in excision intestinal surgery along with precisely curative effect. Primary anastomosis excision anastomosis requires prudent choice.

【Key words】 Volvulus of sigmoid colon； Surgical treatment； Curative effect

乙狀結腸扭轉是引起老年性腸梗阻的病因之一 ， 多見于老年男性， 隨著我國老齡化的到來， 近年來發(fā)病率有上升的趨勢。本文探討乙狀結腸扭轉患者合理的外科術式及手術療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院1990年1月～2014年12月收治的116例乙狀結腸扭轉患者， 行急診手術93例， 其中病歷資料完整且有隨訪記錄共78例， 男64例， 年齡≥60歲者48例， 長期便秘者42例；<60歲者16例， 長期便秘者10例。女14例， 年齡≥60歲者8例， <60歲者6例， 均長期便秘。≥60歲患者中有42例（75%）合并高血壓病、冠心病、糖尿病、肺源性心臟病、腦梗死等內科疾病；<60歲患者4例合并上述疾病。

1. 2 臨床表現(xiàn) 腹痛78例（100%）， 腹脹78例（100%）， 惡心、嘔吐42例（54%）， 肛門停止排便52例（67%）， 肛門停止排氣33例（42%）。就診時間4 h～11 d， 平均就診時間4 d。查體左側腹壓痛43例， 全腹壓痛35例。腹部不對稱隆起46例， 捫及腸袢者48例。有發(fā)熱及腹膜炎者31例。

1. 3 診斷 腹部平片診斷為腸梗阻76例， 確診乙狀結腸扭轉32例， CT確診28例， 剖腹探查確診18例。

1. 4 手術情況 78例手術患者， 術中見乙狀結腸冗長者72例，

平均長度52.3 cm， 系膜窄扁者53例， 呈巨結腸表現(xiàn)者56例，

腸粘連者32例， 腸壞死者31例， 術中見乙狀結腸扭轉180～

720°， 平均扭轉540°。所有無腸壞死47例患者， 行單純復位6例；復位固定8例；系膜成形術12例；系膜成形加固定術6例；無腸壞死行乙狀結腸部分切除、一期吻合術7例；無腸壞死行乙狀結腸部分切除、造瘺， 二期吻合術8例。有腸壞死行乙狀結腸部分切除、一期吻合術11例；有腸壞死行乙狀結腸部分切除、造瘺， 二期吻合術20例。

1. 5 隨訪方法 采用門診和電話的方式進行， 詢問患者術后一般情況， 重點詢問其排便情況。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

行乙狀結腸單純復位、復位固定、系膜成形術、系膜成形加固定術術后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、內科并發(fā)癥及腹腔膿腫少見， 無死亡， 但術后癥狀反復， 復發(fā)病例多；乙狀結腸部分切除、一期吻合術患者術后并發(fā)癥較多， 有1例因內科并發(fā)癥死亡， 2例因吻合口瘺、腹腔感染重、營養(yǎng)差且基礎疾病多而死亡；乙狀結腸部分切除、造瘺， 二期吻合術患者無死亡及復發(fā)。見表1。非切腸手術與乙狀結腸部分切除術患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 但乙狀結腸部分切除術患者復發(fā)及術后便秘情況優(yōu)于非切腸手術患者（P<0.05）。見表2。乙狀結腸部分切除、一期吻合術患者吻合口瘺及死亡例數(shù)多于乙狀結腸部分切除、造瘺， 二期吻合術患者（P<0.05）。見表3。

3 討論

乙狀結腸扭轉是指乙狀結腸以其系膜為軸發(fā)生扭轉造成腸梗阻， 是結腸扭轉最常見部位， 約占74%。有人統(tǒng)計我國不同地區(qū)乙狀結腸扭轉326例， ≥60歲者214例， 占65.6%， 男女比例自1∶1～9∶1不等[1]。乙狀結腸冗長而其系膜基底窄是本病的解剖學基礎。便秘、巨結腸和腸動力異常是本病最常見的誘發(fā)因素， 體位姿勢的突然轉變亦可引起本病[2]。腹痛、腹脹、便秘三聯(lián)征是乙狀結腸扭轉的主要表現(xiàn)。發(fā)病可分為急性爆發(fā)型和亞急性型。

60%以上患者行X線腹部平片檢查可顯示擴張增大無結腸袋的乙狀結腸， 呈“馬蹄鐵”狀， 可見二個寬大液平[3]。平片征象可有6種：①乙狀結腸內氣液比≥2∶1；②擴張的無結腸袋腸袢；③乙狀結腸頂端位于左膈下或高于T10；④乙狀結腸內壁貼近真性骨盆線；⑤乙狀結腸下端會聚點低于腰骶角；⑥乙狀結腸重疊征。其中以前4種征象特異性及準確性較高。6種征象中有4種或4種以上征象陽性， 診斷本病可靠， 診斷率77.8%[4]。對于平片可疑， 一般情況較好， 腹痛時間短， 可行鋇劑灌腸， 其典型表現(xiàn)為“鳥嘴征”或“S”型改變。也可以使用CT檢查， CT檢查常可提示乙狀結腸系膜血管“渦旋征”， 腸管扭轉處“雙鳥嘴征”[5]， 術前診斷多可明確。

本院共收治116例患者， 通過保守治療僅23例緩解， 93例

行急診手術治療， 這與對本病早期治療認識不足有關。對本病手術治療， 因不同醫(yī)生對其認識不同， 采取術式多達6種， 但總體可以是否切腸分為兩組。保留乙狀結腸組早期并發(fā)癥較少， 而癥狀反復， 面臨復發(fā)較多， 未解決患者長期便秘癥狀， 尤其是單純手術復位， 復發(fā)幾率達83.3%（5/6）， 該術式應予放棄， 而保留乙狀結腸術中復發(fā)率最低的腸系膜成形加固定術， 患者仍有一定復發(fā)率， 且并沒有解決患者便秘的癥狀， 遠期療效并不滿意。原因在于非切腸手術沒有解決乙狀結腸扭轉的解剖學基礎， 尤其是有明顯乙狀結腸冗長， 甚至巨結腸的患者。但非切腸手術相對簡單、所需時間短， 且患者腹腔污染機會小， 術后總體并發(fā)癥少， 恢復快， 適于年齡大、內科合并癥多、術中生命體征不穩(wěn)、無腸壞死的患者。但選擇上以乙狀結腸系膜成形加固定術最佳。

乙狀結腸部分切除、吻合術是最徹底的解決本病的方法， 本組無復發(fā)， 但據(jù)報道也有一定復發(fā)率， 多在患者患有巨結腸癥的情況[6]。乙狀結腸部分切除、一期吻合， 還是臨時造瘺， 二期吻合， 多是醫(yī)生較難抉擇的情況。本組結果表明應慎重選擇一期切除吻合， 只有在患者相對年輕、營養(yǎng)好、無腸壞死、結腸內大便較少、易于術中清理干凈、無內科合并癥、能耐受長時間手術， 才能考慮。術中一定要保證吻合口近端空虛、遠端通暢， 吻合口血運好、無張力、無扭曲， 做到夏穗生提出的九字手術口訣：“上要空”、“下要通”、“口要正”；并且預防性放置雙腔引流管， 術后持續(xù)負壓吸引引流， 并放置肛管減壓， 適時擴肛， 確保不出現(xiàn)吻合口瘺及引起一系列全身并發(fā)癥。

較為推崇乙狀結腸部分切除、造瘺， 二期吻合術， 本術式適合所有患者， 既能從根本上解除乙狀結腸扭轉的解剖學基礎， 又能預防術后吻合口瘺， 比一期吻合減少了手術時間， 不用行術中結腸灌洗。因為本組患者多為腸壞死后切腸、造瘺， 并發(fā)癥相對較多， 但較一期吻合， 其手術風險要小很多。本術式最大缺點是需二次手術， 增加了患者費用及痛苦， 但相對于處理腸瘺， 無論醫(yī)生還是患者均會從中受益。

參考文獻

[1] Northeast AD， Dennison AR， Lee EG. Sigmoid volvulus： new thoughts on the epidemiology. Dis Colon Rectum， 1984， 27（4）：260-261.

[2] 吳在德， 吳肇漢. 外科學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：458.

[3] Raveenthiran V. Observations on the pattern of vomiting and morbidity in patients with acute sigmoid volvulus. J Postgrad Med， 2004， 50（1）：27.

[4] 葉偉坤， 曾沛強， 蔡光友. 乙狀結腸扭轉57例的診斷及治療. 實用全科醫(yī)學， 2005， 3（4）：327-328.

[5] 孫玉梅， 劉長春. CT診斷乙狀結腸扭轉一例. 放射學實踐， 2008， 23（12）：1315.

[6] Morrissey TB， Deitch EA. Recurrence of sigmoid volvulus after surgical intervention. Am Surg， 1994， 60（5）：329-331.

[收稿日期：2016-01-27]