微型外固定架在指骨關節周圍骨折的應用

汪翔+蕭志雄+李娟+王昌義+尤慶國

【摘要】 目的 探討利用微型外固定架治療指骨關節周圍骨折的臨床效果。方法 41例（50指）指骨關節周圍骨折患者， 均采取微型外固定架治療， 觀察臨床效果。結果 術后39例（48指）骨折獲隨訪， 患者療效滿意， 38例（47指）患者骨折愈合、術后恢復滿意。用關節主動活動度（TAM）評價術后手指活動度， 優17指、良26指、中4指、差1指， 優良率為89.6%， 其中1例 （1指）患者術后骨不連、二期予以髂骨植骨融合近指間關節， 骨折愈合但TAM評價差， 患者不滿意， 3例（4指）TAM評價為中， 但患者滿意。結論 微型外固定架治療指骨關節周圍骨折是一種微創、經濟、患者易接受、療效優良的方法。

【關鍵詞】 微型外固定架；指骨關節；骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.044

手部骨折多因嚴重創傷所致， 其中關節周骨折是手部骨折的一種特殊類型， 伴隨粉碎是手外傷損傷治療的難點， 特別是同時伴有軟組織嚴重損傷的患者， 傳統內固定技術無法做到同時滿足穩定骨折、避免組織二次創傷、同步治療術后功能障礙。本科對41例（50指）指骨關節周圍骨折患者采取微型外固定架治療取得滿意療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2010年5月～2015年2月41例（50指）指骨關節周圍骨折患者， 男30 例， 女11 例；年齡16～55 歲， 平均年齡26歲；其中遠端指間（DIP）關節2例（2指）、近端指間（PIP）關節14例（15指）、掌指（MP）關節25例（33指）；關節內骨折27例（36指）、關節囊內骨折14例（14指）；粉碎骨折34例（42指）；開放性骨折36例（45指）， 伴嚴重軟組織損傷8例（12指）， 骨折處軟組織缺損5例（6指）， 其余均為嚴重皮膚撕脫傷， 合并肌腱、關節囊、韌帶損傷35例（44指），合并血管神經損傷10例（12指）， 合并雙側指動脈完全斷裂3例（4指）。

1. 2 微型外固定架的組成 采用天津新中醫療器械公司的COF外固定架系統， 基本結構為：帶螺紋連接桿、球形關節、連接桿上附有可加壓或牽伸轉盤、自攻固定針1套、夾針器1組；可選擇帶關節或不帶關節等多種型號， 基本滿足手部指骨任何部位骨折固定的手術要求。

1. 3 手術方法及術后管理 所有骨折均采用微型外固定架治療， 其中對粉碎性和囊內骨折采用1～2枚0.6克氏針臨時固定， 針尾留出體外早期拔除。指神經或臂叢麻醉下施術；復位骨折成功后， 可1～2枚克氏針臨時固定骨折， 并盡可能縫合骨膜及周圍軟組織；選擇合適進針點后小切口切開進針處皮膚， 于骨折兩端分別穿2枚固定針， 骨折段無條件進針可跨關節于正常指骨進針；安裝并調整外固定支架， 穩定骨折后拆除克氏針。術后3 d被動活動正常關節， 預防肌腱粘連；術后3～4周開始動態指導損傷關節功能訓練；2個月一般骨折可達到臨床愈合標準， 拆除外固定架， 堅持主、被動功能訓練。

2 結果

本組病例39例（48指）骨折獲隨訪， 2例因辭工返鄉失訪。38例（47指）患者骨折愈合滿意， 骨折臨床愈合時間4～16周， 平均愈合時間6周， 其中32例（39指）5～8周達臨床愈合， 6例（8指）骨折愈合>8周， 最長16周， 為廣泛軟組織損傷、骨質粉碎， 術后通過延長固定時間， 適度加壓骨折端、理療等方法均愈合滿意， 1例（1指）為近節指骨中遠段指骨粉碎伴部分骨質、軟組織缺損， 患者強烈要求保留原有指骨， 予以外固定架聯合克氏針固定8周仍無愈合跡象， 繼而出現骨質吸收， 術后16周拆除外固定架后予以游離髂骨植骨融合近指間關節， 患者不滿意；用TAM評價術后手指活動度， 優17指、良26指、中4指、差1指， 優良率為89.6%。2例（2指）PIP關節及1例（2指）MP關節TAM評價術后手指活動度為中， 但患者滿意。本組病例中有27例（36指）為累及關節骨折， 均跨關節固定， 骨折愈合后10例（14指）出現關節屈曲攣縮， 延遲拆除外固定架， 給予動態管理調整外固定支架， 依據Ilizarov技術矯治關節攣縮， 取得滿意效果， TAM評價優1指、良9指、中4指。

3 討論

3. 1 外固定架對關節內骨折的治療 對于指骨間關節骨折的治療一直是手部骨折治療的難點， 傳統技術治療時為求關節骨折解剖復位、牢固固定， 勢必需切開關節囊， 繼而對關節周圍結構產生的影響， 成為新的粘連因素， 加重關節功能受限。另外傳統技術治療關節骨折后， 為維持骨折穩定， 難以開展早期訓練， 進而加重了關節攣縮、粘連， 關節功能丟失；外固定架固定骨折的原理是間接固定骨折， 對骨折處無二次損傷， 同時固定范圍靈活， 適應證廣， 其主要機制有：①牽引復位：通過牽引關節周圍韌帶和掌板結構的附著部位， 使一些關節面骨折塊復位， 同時將脫位的關節復位；持續牽張力可以維持復位的骨折塊， 防止受壓塌陷；術后即牽引撐開關節， 防止關節側副韌帶攣縮， 減少關節僵硬的發生率；外固定架可獨立固定損傷關節解放其余關節活動， 因此術后急性出血期后即可開始肌腱滑動訓練， 預防粘連、攣縮， 術后3周即可松開中間螺栓開始關節研磨活動， 利于關節面的重塑；②加強固定和早期功能訓練：早期跨關節的固定有利于骨折的穩定和愈合， 同時外固定架可獨立固定損傷關節解放其余關節活動， 因此術后急性出血期后即可開始肌腱滑動訓練， 預防粘連、攣縮， 解決了制動與早期訓練的矛盾。

3. 2 外固定架治療指骨關節周圍骨折的優點 對于關節周圍骨折的手術治療， 內固定方法常用克氏針、鋼絲、可吸收材料、鋼板[1， 2]：①鋼板固定需切開關節囊， 剝離損傷大， 且周圍有較多滑動裝置包繞， 限制鋼板置放， 且易導致術后關節攣縮， 同時對于累及關節粉碎的骨折常因關節端骨折不能提供螺釘轉孔的空間或散失螺釘把持力而限制其應用；②克氏針、鋼絲固定不夠穩定， 強度差等缺點無法避免[3， 4]；常需固定關節， 不利術后功能的恢復；③可吸收生物材料常用髓內固定和螺釘固定， 髓內固定防旋轉差、固定穩定性差等缺點嚴重制約其應用， 可吸收螺釘在指骨的使用一般僅限于髁部的撕脫骨折塊。外固定架優點：

①患者易接受， 大多患者對骨折的恐懼來自體內植入內固定材料及對外觀、功能的恢復的擔憂， 外固定支架僅需植入4枚

固定針， 無需其他植入物， 固定骨折同時可牽引關節， 減少甚至避免關節功能的丟失；②微創， 手術切口小， 遺留瘢痕少、對骨折無需再次廣泛剝離骨膜及軟組織， 再次損傷小， 骨折愈合時間縮短， 可早期進行功能鍛煉；③同時累及關節骨與軟組織結構時， 不可避免將出現關節軟組織攣縮、關節功能丟失， 利用外固定支架技術在穩定骨折的同時牽拉關節韌帶， 較少了軟組織攣縮， 術后可通過動態調整外固定支架角度及牽引、再配合理療矯治關節攣縮[5]， 大大提高術后功能的恢復， 避免二次手術、減少治療時間及費用；④對于少數術后出現骨折再移位病例， 骨折愈合困難患者提供術后補救機會， 本組病例中有1指術后早期出現掌側成角畸形、8指骨折延遲愈合， 通過調整外固定架角度、延長固定時間、適度加壓骨折端、理療等方法均達到滿意效果；⑤拓寬了骨折內固定手術適應證， 特別是對于合并皮膚缺損的患者， 可先皮瓣覆蓋創面后， 再予以外固定架固定， 同時修復骨折及軟組織損傷且避免損傷區域植入物， 減少術后感染等相關并發癥， 拓寬了保留關節術式的適應證， 外固定支架可跨關節間接固定骨折， 可保留傳統技術無法保留關節的功能。

3. 3 本組有1例患者術后骨折不愈合， 為近節指骨中遠段指骨粉碎伴部分骨質、軟組織缺損。分析原因可能是：骨折游離失去血供， 長段骨折且粉碎、血供重建困難者， 骨質缺損影響骨折愈合。本組關節內骨折中4指功能欠佳除損傷重累及關節面及關節周圍組織外， 不能堅持術后動態功能訓練管理為主要影響因素。

綜上所述， 隨著患者對療效的要求不斷提升， 微型外固定架無疑對指骨間關節周圍骨折特別是累及關節的骨折提供了一種微創、經濟、患者易接受且療效優良的選擇。

參考文獻

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[收稿日期：2016-01-19]