神經內鏡輔助下經單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術臨床體會

李劍+楊瑞生+王建禎

【摘要】 目的 探討神經內鏡輔助下經單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術的臨床應用。方法 27例經臨床表現及核磁共振成像（MRI）診斷的垂體腺瘤患者在神經內鏡輔助下經單鼻蝶入路予以切除。結果 27例患者中全切20例， 近全切7例。術后3例出現一過性腦脊液鼻漏， 尿崩6例， 7例內分泌檢查正常。結論 神經內鏡輔助下經單鼻蝶入路切除垂體腺瘤能提供良好的暴露、手術創傷小、并發癥少、患者恢復快， 是一種理想的手術方式。

【關鍵詞】 神經內鏡；單鼻蝶入路；垂體腺瘤切除術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.053

垂體腺瘤是一種較常見的顱內腫瘤， 占顱內腫瘤的8%～10%[1]， 其發病率僅次于腦膠質瘤和腦膜瘤。手術是首選的治療方法， 經鼻蝶入路手術已成為治療垂體腺瘤的首選術式。隨著神經外科微創手術技術和手術設備的不斷更新， 垂體腺瘤的手術方式亦不斷改進。神經內鏡以它獨特的優勢在神經外科手術中得到越來越廣泛的應用[2]。內鏡經鼻蝶入路手術已經成為治療垂體腺瘤安全、有效的方法， 濟源市人民醫院神經外科2012年5月～2015年4月實施神經內鏡輔助下經單鼻蝶入路切除垂體腺瘤手術27例， 取得了良好的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年5月～2015年4月收治的27例垂體腺瘤患者， 其中男12例， 女15例， 年齡20～67歲， 平均年齡（37.5±9.8）歲， 病程15 d～2年， 平均病程（9.8±4.7）個月。臨床表現：頭痛10例、視力下降9例、視野缺損5例、閉經6例、性功能減退4例、肢端肥大3例、Cushing綜合征2例、多飲多尿7例。

1. 2 影像學資料 所有患者均行鞍區CT和MRI掃描確診， CT檢查包括鼻腔及鼻竇的軸位、冠狀位， 以了解鼻腔內結構、蝶竇氣化程度、分隔及對稱情況。經影像學檢查證實垂體微腺瘤（直徑<1 cm）7例， 大腺瘤（直徑1～3 cm）15 例， 巨大腺瘤（直徑>3 cm）5例。腫瘤局限于鞍內8例， 破入蝶竇4例， 從鞍內向鞍上生長15例。

1. 3 內分泌學檢查 血生長激素（GH）增高3例， 血泌乳素（PRL）增高10例， 血皮質醇（Cor）降低4例， 血泌乳素+血生長激素（PRL+GH）升高3例， 內分泌功能正常7例。

1. 4 病理結果 所有患者病理診斷均為垂體腺瘤， 其中生長激素腺瘤（GH腺瘤）5例， 泌乳素瘤（PRL腺瘤）11例， 促腎上腺皮質素（ACTH）腺瘤4例， 無功能腺瘤7例。

1. 5 手術方法 全身麻醉成功后， 取患者仰臥位， 頭向后仰20°， 偏向術者15°， 常規碘伏消毒鼻腔和面部。選取右側鼻孔， 在神經內鏡輔助下找到中鼻甲， 接著用0.1 mg/ml腎上腺素氯化鈉溶液棉片壓迫右側鼻黏膜， 用鼻窺器擴張手術通道， 于上鼻甲和中鼻甲根部與鼻中隔之間找到蝶篩隱窩， 然后在蝶篩隱窩內探查蝶竇開口， 從其內上緣向后切開同側鼻中隔根部黏膜， 顯露蝶竇前下壁的骨質。用磨鉆將蝶竇開口擴大至1.8 cm×2.0 cm， 注意勿傷及頸內動脈、視神經等重要結構， 打開蝶竇間隔， 去除部分蝶竇黏膜， 完全顯露鞍底結構。在鞍底中下方磨開1.2 cm×1.5 cm， 用穿刺針穿刺探查鞍內后“十”字切開硬腦膜， 暴露腫瘤組織， 之后在內鏡直視下分塊切除鞍內及鞍上的腫瘤組織， 瘤腔內嚴密止血后用人工硬腦膜修補鞍底。黏膜瓣復位， 填塞凡士林紗條。手術完畢， 術后1～3 d 拔除紗條。

2 結果

經術中神經內鏡及術后頭顱MRI檢查證實腫瘤全切除20例（74.1%）， 次全切除7例（25.9%）。手術時間0.5～2.5 h， 平均手術時間（1.0±0.5）h， 住院時間5～10 d。無死亡病例， 無顱內感染、鼻中隔穿孔等并發癥。術后尿崩6例， 經口服氫氯噻嗪或醋酸去氨加壓素后均在2周內恢復正常；術后3例出現一過性腦脊液漏， 予頭部抬高30°、持續腰大池引流等保守治療1～2 周后恢復。術后隨訪3～12個月， 癥狀均有不同程度恢復。頭痛等顱壓高癥狀均消失；12例視力、視野受損患者中8例恢復正常， 4例好轉；6例閉經者3例月經恢復；4例性功能減退者， 3例恢復正常， 1例明顯改善， 3例肢端肥大者有所好轉。術后垂體激素水平檢查7例完全恢復正常， 其余均有不同程度的恢復。

3 討論

垂體腺瘤是一種顱內常見的良性腫瘤， 其主要治療手段是手術切除。雖然開顱手術可以切除幾乎所有類型的垂體腺瘤， 但其損傷大， 患者術后恢復慢、并發癥多。外科手術的發展方向是微創手術， 以最小的創傷達到腫瘤盡可能完全的切除是神經外科醫生不懈的追求。經單鼻蝶入路切除垂體腺瘤最早于1907年應用于臨床， 初期只能用于腫瘤未明顯向鞍上生長者， 隨著顯微神經外科手術技術的發展， 目前經單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術既能全切除腫瘤， 又可以最大限度的保留垂體功能， 據統計95%的垂體腺瘤可以經該術式切除， 單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術已經成為大多數垂體腺瘤的首選術式。Jankowski 等[3]于1992年首次報道于神經內鏡下經鼻蝶竇手術切除垂體腺瘤的成功， 國內在張亞卓的大力推廣下多所醫院開展了此項技術， 當前神經內鏡下經單鼻蝶入路切除垂體腺瘤的技術已經比較成熟[4， 5]。

神經內鏡輔助下經單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術主要有以下優點：①提供良好的照明、清晰的術野， 可以在切除腫瘤的同時最大限度地保留垂體的功能；②內鏡不但體積小而且具有多視角觀察及“繞角觀察”功能， 使術者能夠在狹窄的術野空間自由的控制操作方向和深度， 便于近距離顯露病變， 增加了顯露范圍[6]。從而使術者能很好的觀察鞍內、鞍上和鞍旁的解剖結構， 最大限度地避免副損傷；③手術不破壞鼻腔的正常結構， 避免了鼻腔、鼻竇并發癥的發生， 患者痛苦小， 術后恢復快[7]。5～7 d即可出院， 大大縮短了住院時間及降低了住院治療費用， 減輕了患者的經濟負擔， 同時對容貌無影響。

盡管神經內鏡輔助下經單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術有諸多優點， 但術前適應證的把握、術中的手術技巧及術者對局部解剖結構的掌握等因素均可能影響手術效果。手術適應證為：①蝶竇氣化良好；②局限于鞍內的腫瘤；③部分向鞍上中線生長的垂體腺瘤；④垂體腺瘤伴腦脊液鼻漏。術前仔細研讀鞍區MRI 及蝶竇CT片， 明確腫瘤的性狀、生長方向、侵襲范圍以及蝶竇骨性結構， 確保手術操作的準確性， 對降低術后并發癥很有幫助[8]。手術時應先切除前下方和后下方的腫瘤， 接著切除兩側的腫瘤， 最后切除后上方和前上方的腫瘤， 這樣可以避免鞍隔過早下陷， 遮擋視野， 造成邊緣腫瘤殘留；切除時應用刮匙向各個角度反復搔刮直至無腫瘤組織， 殘腔內出血停止表明腫瘤基本完全切除。順利完成該手術要求術者熟練掌握鼻腔、蝶竇及鞍區的解剖結構及內鏡下的解剖特點， 反復的手眼配合訓練， 嚴格掌握許可的操作范圍， 使用輕柔、熟練的手法。

神經內鏡輔助下經單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術同樣具有不完善的地方， 如內鏡下的圖像是二維的， 立體感差；鏡面容易模糊， 需不斷沖洗保持清潔；術中一旦出現比較洶涌的出血， 內鏡下止血困難。相信隨著手術技術的提高和內鏡技術的發展， 該術式必將更安全、更微創。

綜上所述， 神經內鏡輔助下經單鼻蝶入路垂體腺瘤切除術是切除垂體腺瘤理想的手術方式。

參考文獻

[1] 胡衛星， 李力新， 喬明哲， 等. 內鏡輔助下經蝶垂體瘤顯微手術的臨床評估研究. 中華醫學雜志， 2005， 85（8）：564-566.

[2] 張亞卓， 王忠誠， 劉業劍， 等. 內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤. 中國微侵襲神經外科雜志， 2007， 12（2）：51-54.

[3] Jankowski R， Auque J， Simon C， et al. Endoscopic pituitary tumor surgery. Laryngoscope， 1992， 102（2）：198-202.

[4] Jho HD. Endoscopic transsphenoidal surgery. Journal of Neuro-oncology， 2001， 54（2）：187-195.

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[7] Liu JK， Orlandi RR， Apfelbaum RI ， et al. Novel closure technique for the endonasal transsphenoidal approach. Technical note. Journal of Neurosurgery， 2004， 100（1）：161-164.

[8] 劉丕楠， 張亞卓， 艾林. 內鏡下經鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤的解剖學研究. 中華神經外科雜志， 2000， 16（1）：16-18.

[收稿日期：2016-03-30]