先天性髖關節發育不良行全髖關節置換35例

謝國慶，陸金榮，申世源，金文孝，吳　成，魏海清，李曉東，高春華

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先天性髖關節發育不良行全髖關節置換35例

謝國慶1，陸金榮1，申世源1，金文孝1，吳成1，魏海清1，李曉東1，高春華2

1.314000，武警浙江總隊嘉興醫院關節外科；2.100039北京，武警總醫院骨科

【關鍵詞】先天性髖關節發育不良；全髖置換；骨關節炎；髖脫位

先天性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip ,DDH)是臨床比較常見的髖關節疾病，發病率為0.4%～1.0%。由于髖臼對股骨頭包容性較差，故經常導致髖關節繼發性骨關節炎[1]。對于髖關節功能較差的DDH，首選全髖關節置換術(total hip arthroplasty, THA)。由于髖臼及股骨頭形態發生明顯改變，其手術難度較一般髖骨性關節炎明顯增大。2008-03至2015-03，我科DDH患者35例(42髖)行THA術，術后關節功能明顯改善，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料35例(42髖)中，男15例，女20例；年齡40～71歲，平均56.1歲，左髖20例，右髖22例，根據Crowe分型，Ⅰ型(股骨頭脫位<50%)9髖，Ⅱ型(股骨頭脫位50%～75%)22髖，Ⅲ型(股骨頭脫位75%～100%)8髖，Ⅳ(股骨頭脫位>100%)3髖(圖1)。

1.2手術方法35例中除5例采用硬膜外麻醉，其余選用全身麻醉。采用后外側入路，全部患者髖臼側采用非骨水泥型假體，盡量于真臼處重建髖臼，安放臼杯，若髖臼杯骨包容較差(低于70%)，可行自體股骨頭結構性植骨。股骨側選用非骨水泥型小號股骨柄，可行股骨粗隆下截骨術。

1.3術后治療及康復術后12 h行抗凝治療，術后1 d行股四頭肌收縮鍛煉，抗生素預防性應用3 d，術后3 d拔除引流管。未植骨患者術后1周在助行器輔助下進行負重行走；植骨及粗隆下截骨患者，1個月后在醫師指導下，在助行器輔助下進行部分負重行走。評價方法：采用Harris評分對手術前后進行功能分析。

1.4統計學處理采用STATA 7.0統計軟件對數據進行分析，對實驗數據進行單因數方差分析，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

1.5結果術后平均隨訪23個月 (4～40個月)，患髖功能明顯改善，術前Harris評分平均為42.3±10.1，術后為92.2±2.4，Harris評分術前及術后隨訪差異有統計學意義(t=7.23，P<0.05)。患肢短縮明顯糾正(術前雙下肢長度差為2.1～6.8 cm,術后為0～1.4 cm)，髖臼旋轉中心恢復正常(圖2)。術中及術后未出現神經、血管損傷，切口均愈合良好，未出現假體松動及骨溶解，1例術后3周時出現髖關節脫位，后行復位后恢復良好。

圖1　先天性髖關節發育不良股骨頭脫位術前X線片

圖2　先天性髖關節發育不良行全髖關節置換術后X線片

2討論

2.1THA技術及髖臼旋轉中心重建THA適應證包括髖骨性關節炎、股骨頭無菌性壞死、類風濕關節炎、創傷性關節炎、股骨頸骨折、髖關節骨腫瘤、強直性脊柱炎等。術前需詳細了解髖臼及股骨上段畸形處，建議進行骨盆、雙下肢全長X線片及髖關節CT重建。處理髖臼側時，需正確重建髖臼旋轉中心，對于股骨側，需常備股骨小號假體，防止骨折及坐骨神經損傷。正確的髖臼重建是影響人工髖關節假體壽命的主要因素，對于髖臼位置的選擇，目前仍有爭議。髖臼旋轉中心重建不當，會導致假體松動、加速假體磨損、增加患者跛行等風險。多數學者認為，應于真臼位置重建髖臼，能更好地減少肢體短縮及恢復正常的偏心距，減少假體磨損程度，延長假體壽命，大大提高外展功能。徐瑞澤等[2]發現，真臼位置重建髖臼旋轉中心，其評分優于旋轉中心上移。Malik等[3]指出，于真臼處重建髖臼，可使旋轉中心內、下移，有利于髖關節穩定及功能恢復。文獻[4]指出，DDH手術主要目的是減輕患髖疼痛，真臼重建易導致骨折發生，對于假臼骨質良好患者，可行假臼重建，但要提供穩定的固定，減少假體松動。筆者認為，在真臼位置重建旋轉中心，如果真臼發育不良，前壁較薄，為挫臼時偏向后方避免磨穿前壁，應選用小號臼杯，當術中不確定臼底厚度時，可于臼底開一小窗，探查臼底厚度，以此來確定髖臼加深深度，若骨包容較差，髖臼不同程度缺損，可行結構性植骨術，其可以獲得滿意覆蓋。絕不能單純依賴結構性植骨來維持假體穩定性。相關研究顯示，結構性植骨能造成植骨部位骨塊吸收，最終導致假體松動[5]。任翀旻等[6]指出，真臼位置重建髖臼，植骨覆蓋率到達50%以下可以獲得滿意手術效果。我們認為，植骨覆蓋率最好不要超過40%。本組病例4髖行結構性植骨，術后隨訪平均約11個月，植骨處均骨性愈合，假體未出現松動。

2.2軟組織松解DDH患者除了髖臼及股骨段形態發生改變外，其軟組織常出現攣縮、黏連、增厚，其可導致假體不穩甚至松動，影響術后髖關節功能恢復，為了達到滿意手術效果及良好的髖關節功能，需行軟組織松解。Sener等[7]指出，DDH患者軟組織攣縮主要是臀大、中、小肌及髂腰肌為主，對其進行松解可大大降低股骨側假體復位難度。部分學者指出，髖臼周圍軟組織松解，只需達到股骨下移4 cm以內即可，過度松解易損傷坐骨神經。Kerboull等指出，髖臼周圍軟組織松解，達到股骨下移7 cm也是安全的，其不主張行廣泛肌腱松解，而是松解部分關節囊、攣縮及疤痕組織。筆者認為，術中切除關節囊及其周圍粘連、瘢痕組織，松解闊筋膜張肌、髂脛束、髂腰肌等，不可過度行軟組織松解，以避術后患側肢體延長過多。

2.3股骨近端重建對于DDH患者股骨端重建難度不亞于髖臼重建，股骨端髓腔細小、股骨發育畸形、前傾角過大、粗隆下截骨等對于術者都是考驗。DDH患者股骨髓腔多為煙囪狀，可考慮采用組配式假體。Park等[8]指出，高脫位DDH患者采用組配式S-ROM假體，效果良好。趙眾首等[9]發現，組配式S-ROM假體特別適用于股骨解剖異常及股骨截骨矯形患者。股骨前傾角過大會加快髖骨關節炎進展，導致髖關節不穩及假體撞擊。Politis等[10]指出，過大的股骨前傾角會導致患側大腿疼痛及假體松動。股骨前傾角過大可采用粗隆下截骨術或使用特殊關節假體。本組對于高脫位DDH患者治療發現，采用粗隆下截骨術，患肢短縮明顯糾正(術前雙下肢長度差為2.1～6.8 cm,術后則為0～1.4 cm),術后截骨端愈合率高，即使術中出現截骨端骨折，鋼板、捆扎帶完全能夠提供牢固內固定，粗隆下截骨不僅可以減小下肢短縮，并且可以降低坐骨神經損傷概率。

綜上所述，正常處理好髖臼及股骨端重建，髖關節發育不良行全髖關節置換術其近期療效滿意，可使患髖功能顯著提高，由于本組病例隨訪時間不夠長，其中遠期臨床療效有待于進一步研究。

【參考文獻】

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[2]徐瑞澤，吳剛，張曉南，等.選擇不同髖臼旋轉中心行髖關節發育不良全髖置換術后的短期療效比較[J].中國醫科大學學報，2012，15(8):756-758.

[3]Malik,Maheshwari A,Dorr L.Impingement with total hip replacement[J].J Bone Joint Surg,2010,89:1832-1840.

[4]Eskelinen A,Helenius I,Remes V,etal.Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation[J].J Bone Joint Surg,2011,88:80-92.

[5]Christopher M F,Danie J B,Miguel E C.Autogenous femoral head bone grafts for acetabular deficiency in total hip arthroplasty for developmental dysplasia of the hip:long term effect on pelvic bone stock[J].J Arthroplasty,2012,20:699-703.

[6]任翀旻，張元凱，李德強,等.結構植骨重建髖臼在髖關節發育不良全髖置換中的應用[J].山東大學學報，2013，8：85-89.

[7]Sener N,Asik M.Femoral shortening and cementless arthroplasty in high congenital dislocation of thc hip[J].J Arthroplasty,2006,17:41-48.

[8]Park M S,Kim K H,Jeong W C.Transverse subtrochanteric shortening oateotomy in primary totall hip arthroplasty for patients with severe hip development dysplasia[J].J Arthroplasty,2009,7:1031-1036.

[9]趙眾首，孫俊英.組配式S-ROM假體在髖關節發育不良及髖關節返修術中的應用進展[J].中國修復重建外科雜志，2012,15(9)：1054-1056.

[10]Politis A N,Siogkas G K,Gelalis I D,etal.Patterns of stress distribution at the proximal femur after implantation of a mdular neck prosthesis .A biomechanical sutdy[J].Clin Biomech(Bristol Ayen),2013,28:415-422.

(2016-01-11收稿2016-03-20修回)

(責任編輯郭青)

作者簡介：謝國慶,碩士,醫師。 通訊作者：高春華，E-mail:gaochunhua76937@126.com

【中國圖書分類號】R684.3