糊狀飲食對腦卒中患者營養狀態和吞咽功能的影響

韓玉婷，付丹麗，胡　靜，許亞娟，賈培林，呂園園，李冬梅

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糊狀飲食對腦卒中患者營養狀態和吞咽功能的影響

韓玉婷，付丹麗，胡靜，許亞娟，賈培林，呂園園，李冬梅

100039北京，武警總醫院神經血管外科

【摘要】目的觀察腦卒中糊狀飲食患者營養狀態和吞咽功能。方法選取我院神經血管外科2014-09至2015-11月收治的腦卒中并中輕度吞咽障礙患者77例，隨機分為觀察組38例和對照組39例。觀察組進行糊狀飲食喂養。對照組根據患者情況采取鼻飼或普通飲食。觀察比較兩組患者營養狀況指標和吞咽障礙程度。結果干預21 d后觀察組血紅蛋白濃度(125.33±12.09)g/L，明顯高于對照組(117.28±14.32)g/L，差異有統計學意義(P<0.05)，血清蛋白濃度(39.11±1.98)g/L，明顯高于對照組(37.22±2.61)g/L，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組吞咽障礙評分改善的患者例數明顯多于對照組。結論糊狀飲食利于腦卒中患者營養狀況的改善，促進吞咽功能的改善。

【關鍵詞】腦卒中； 糊狀飲食； 吞咽困難；營養

吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥之一，發生率可達37%～78%[1]。吞咽障礙不僅影響腦卒中患者的營養狀態，對其心理也造成影響，不利于康復[2]。對于腦卒中后吞咽障礙嚴重的患者，臨床需給予鼻飼或腸外營養以保證患者的營養狀況，但鼻飼和腸外營養違背自然的生理過程，對于中輕度吞咽障礙的患者不利于其營養狀況并且可能造成咽、顎、舌肌的萎縮，使其吞咽功能的恢復延遲[3]。有研究表明，糊狀飲食可改善老年人的飲食功能[4]，本研究組對吞咽障礙較輕的腦卒中患者也施行糊狀飲食，以觀察其營養狀況和吞咽功能。

1對象與方法

1.1對象選取我科2014-09至2015-11腦卒中患者77例，年齡44～62歲，男50例，女27例。入選標準：(1)符合《全國第4屆腦血管疾病會議》中腦卒中診斷標準，有影像學資料證實；(2)患者意識清楚，經標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment, SSA)評定存在吞咽障礙；才藤氏吞咽障礙評價法評價為中度或輕度吞咽障礙患者(共分7級，其中7級為正常，6級為中度吞咽障礙，3～5級為中度吞咽障礙，1～2級為中度吞咽障礙)；(3)病情穩定。排除標準：重度營養不良；肺部感染和消化道疾病處于急性期。

1.2分組77例隨機分為觀察組38例和對照組39例。所有患者均簽署知情同意書并同意進行此治療方案。兩組患者間年齡、性別、基礎疾病、營養狀況、吞咽障礙情況比較無統計學差異，具有可比性(表1)。

1.3方法兩組患者均在臨床醫師及護理團隊指導下進行吞咽功能評估和安全喂養的訓練。觀察組進行全糊狀飲食，對照組根據患者吞咽困難程度依照以往鼻飼過度至正常飲食方式進食。由醫師對患者進行SSA評定，吞咽障礙評定，康復技師根據患者吞咽功能狀況對患者進行相應的吞咽功能訓練，交代指導有關注意事項，由營養師負責營養指導和飲食方案的制定，醫師進行臨床疾病狀態的評估并制定治療方案。護理團隊負責做好患者口腔準備，對患者及家屬定期進行進食宣教，評估患者的攝食狀態，包括進食狀態，進食方法，進食量和是否出現嗆咳誤吸等，出現問題及時反饋給醫師并進行重新評定。

1.3.1觀察組觀察組進行全糊狀飲食，飲食方案由主任營養師制定，院營養科統一配餐，把所有食物(包括主食、蔬菜、肉類、湯等)去骨后倒在食品粉碎機中，制成糊狀，由家屬或陪護人員喂食。依據美國2002年飲食協會制定的《國際吞咽障礙飲食指南》[5]制成類似米粥稠度的糊狀食物。

1.3.2對照組根據患者吞咽困難程度依照以往鼻飼過度至正常飲食方式進食。

1.4評定指標(1)進食情況： 收集兩組患者食物攝入情況，入組后連續紀錄3d內的飲食質量和熱量作為基線資料。第19～21天再次收集飲食情況，記錄并進行對比。(2)營養狀況： 收集兩組患者喂養開始第1天和第21天的血漿血紅蛋白和血清蛋白濃度進行營養狀況評價。(3)吞咽障礙程度： 于喂養第1天和第21天用才藤氏吞咽障礙評價法評價兩組患者吞咽障礙程度。7級：攝食吞咽沒有困難；6級：攝食有必要改變食物形態，口腔殘留少，不誤吸；5級：吞咽時口腔有中度或重度障礙，需改變咀嚼形態，吃飯時間延長，口腔內殘留食物增多，攝食吞咽時需要其他人提示，沒有誤吸；4級：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經過調整姿勢或每口的量，調整和咽下代償后可以充分防止誤吸；3級：有水的誤吸，使用誤咽防止法不能控制，改變食物形態有一定效果，吃飯只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級：改變食物形態沒有效果，水和營養素基本由靜脈供給；1級：唾液產生誤吸，有必要進行持續靜脈營養。4～6級說明吞咽功能有改善，1～3級說明吞咽功能未得到明顯改善。

2結果

2.1營養物質的攝入觀察組與對照組第3天的熱量、蛋白質和膳食纖維對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組第21天記錄的營養資料顯示，攝入熱量為(5009±1021.49) kJ、蛋白質為(52.49±17.25) g和膳食纖維為(4.12±1.02) g較對照組的攝入熱量為(4120.76±1122.34) kJ、蛋白質為(43.27±16.22) g和膳食纖維為(3.30±0.88) g均有明顯增加，且差異有統計學意義(P<0.05 ，表2)。

表2　兩組腦卒中患者基線和觀察時間點攝入營養物質的比較　±s)

2.2血紅蛋白及血清蛋白的比較兩組患者第3天與第21天時的營養狀況對比發現，第3天兩組患者的血紅蛋白及血清蛋白的比較差異無統計學意義，兩組患者在第21天的血紅蛋白結果分別為(125.33±12.09)g/L、(117.28±14.32)g/L，血清蛋白結果分別為(39.11±1.98)g/L、(37.22±2.61)g/L，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3　兩組腦卒中患者不同時間點營養狀況的比較　±s；g/L)

2.3吞咽功能的對比在第21天時，觀察組38例吞咽障礙患者中僅1例吞咽功能未見明顯改善，對照組39例吞咽障礙患者中仍有6例吞咽功能未見明顯改善；觀察組吞咽障礙患者在第21天時，有15例吞咽功能恢復，對照組吞咽功能障礙患者在第21天時，仍有22例無明顯改善，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

3.1糊狀飲食對腦卒中患者營養狀態的影響腦卒中發作后,由于中樞功能受損,食欲減退、進食障礙、腦內臟綜合征導致的胃腸道功能紊亂等因素會直接導致患者營養狀況的惡化[6，7],因此及時準確的營養評估以及合適的能量攝取方式對卒中患者至關重要。從本研究實驗結果發現，觀察組第21天記錄的營養資料顯示，攝入熱量、蛋白質和膳食纖維較對照組的攝入熱量、蛋白質和膳食纖維均有明顯增加，糊狀飲食相較于現在常規的患者進食方式患者的各項營養學指標均有明顯的統計學差異。對于吞咽障礙的患者，攝取合適黏稠度的食物可以增加其攝食量，這是由于糊狀食物密度均一，有適當的黏性，不易松散，通過咽及食管時易變形且不易在黏膜上殘留。同時吞咽障礙患者進食液體時誤吸發生率可達93%[8]，給患者帶來恐懼感從而不愿意進食，也會進一步影響其營養狀態。糊狀飲食在保證患者進食量的同時也保證的水分的攝取，也減輕了由于吞咽障礙導致患者進食差的惡性循環。本研究結果發現，對于吞咽障礙的患者，糊狀飲食利于其營養狀態的改善與維持。

3.2糊狀飲食對腦卒中患者吞咽功能的影響文獻[9]報道，卒中患者6個月后有34%能恢復正常飲食，吞咽障礙長期影響腦卒中患者生活質量，在此過程中，不恰當的食物種類經口進食會減少患者的進食量，而鼻飼存在不適性同時增加誤吸的風險，吞咽動作本身可以鍛煉患者吞咽功能的恢復[10-12]。糊狀飲食又是十分利于吸收的營養物質。對患者進行糊狀飲食護理不僅可以增加患者的進食量，保證患者的營養攝入，同時可以避免正常進食，鼻飼帶來的不良后果，確保患者吞咽功能的恢復，促進患者腦卒中的康復。本研究結果發現，在治療第21天時，觀察組38例吞咽障礙患者中僅1例吞咽功能未見明顯改善，對照組39例吞咽障礙患者中仍有6例吞咽功能未見明顯改善；觀察組吞咽障礙患者在第21天時，有15例吞咽功能恢復，對照組吞咽功能障礙患者在第21天時，仍有22例無明顯改善，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05)。說明中輕度吞咽障礙的腦卒中患者經糊狀飲食護理干預后吞咽功能較對照組有明顯的好轉，營養狀況也比對照組有明顯的改善，說明糊狀飲食對促進腦卒中患者吞咽功能的改善有一定的促進作用。

綜上所述，對于發生吞咽功能障礙的腦卒中患者，吞咽功能的恢復在病程中不容忽視。除外基礎病的治療，護理的協同作用可以促進患者吞咽功能的恢復，本研究還存在選取病例較少的問題，下一步將進行大樣本的研究，從而為臨床護理提供更有效的依據。

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(2015-03-24收稿2016-04-21修回)

(責任編輯郭青)

作者簡介：韓玉婷，本科學歷，主管護師。 通訊作者：李冬梅，E-mail：putishuli@sina.com

【中國圖書分類號】R248.2

Effect of paste diet on nutritional status and swallowing function in stroke patients with moderate dysphagia

HAN Yuting, FU Danli, HU Jing, XU Yajuan, JIA Peilin,LV Yuanyuan, and LI Dongmei.

Neurological Interventional Center, General Hospital of the Chinese People’s Armed Police Force,100039 Beijing, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects if oral paste diet on nutritional status and swallowing function in stroke patients with moderate dysphagia.Methods77 patients who underwent treatment in this hospital from September 2014 to November 2015 were divided into two groups randomly, 38 for the study group and 39 for the control group. Patients in study group had paste diet, but those in control group had normal diet.ResultsAfter 21 days’ intervention, the hemoglobin reached (125.33±12.09) g/L in the study group,higher than (117.28±14.32) g/L in the control group; the difference was significant (P<0.05). And the serum protein was (39.11±1.98) g/L in the study group, while it was (37.22±2.61) g/L in the conrol group,the difference was significant(P<0.05). According to the Teng’s degree of swallowing dysphagia, degrees of the dysphagia between the two groups changed and the difference was statistically significant (P<0.05). The good outcome was more obvious in the observation group.ConclusionPaste diet can improve the nutritional status in stroke patients with moderate dysphagia and improve the degree of dysphagia.

【Key words】stroke; dysphagia; nutritional paste diet