膝關節置換術中內側副韌帶斷裂的治療及隨訪研究

張杭州，王巖峰，梁慶威，尤福利，劉向南，閆增龍

（中國醫科大學1.附屬第一醫院運動醫學科與關節外科，骨科，沈陽 110001；2.人民醫院骨外三科，沈陽 110016）

膝關節置換術中內側副韌帶斷裂的治療及隨訪研究

張杭州1，王巖峰1，梁慶威1，尤福利1，劉向南2，閆增龍2

（中國醫科大學1.附屬第一醫院運動醫學科與關節外科，骨科，沈陽 110001；2.人民醫院骨外三科，沈陽 110016）

目的比較膝關節置換術中內側副韌帶（MCL）損傷后采用限制性關節假體或非限制性關節假體患者的術后膝關節功能。方法回顧性研究2005年1月至2010年12月期間膝關節置換術中發生醫源性MCL損傷病例19例。術中對MCL損傷均予以縫合修補。術中采用更換限制性膝關節假體者8例（LCCK組），采用術前計劃的假體類型不變者11例（LPS組）。采用膝關節功能評分（KSS）評估術后膝關節功能，比較2組有無差異。全部患者均得到隨訪，術后隨訪時間5年。結果在末次隨訪中（60個月），LCCK組膝關節KSS評分為87.4分，而LPS組為93.3分。11例采用非限制性膝關節假體的患者沒有因為膝關節不穩定而翻修；2例采用限制性假體的患者因為關節松動而進行了翻修手術。結論在膝關節置換術中發生MCL損傷往往需要修復MCL，膝關節假體類型可能不需要更換為限制性假體。

膝關節置換；內側副韌帶損傷；限制性膝關節假體

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內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）功能對膝關節置換術后膝關節功能及非限制性關節假體的壽命至關重要［1?6］。MCL損傷在膝關節置換術中偶有發生，醫源性MCL損傷將導致膝關節置換術中膝關節不穩定［7?11］。目前，對膝關節置換術中MCL損傷的治療意見尚不統一。膝關節置換術中發生MCL損傷時，可選擇更換膝關節限制性關節假體，但更換該假體將增加關節假體與骨水泥之間的界面應力，使膝關節假體松動的風險增加［12?13］。另有研究［8］建議對膝關節置換術中發生的MCL斷裂可采取保守治療或縫合治療。本研究采用回顧性對照研究的方法，探討了膝關節置換術中MCL損傷縫合修補后所采用假體類型對術后膝關節功能的影響。

1　　材料與方法

1.1研究對象

收集2005年1月至2010年12月中國醫科大學附屬第一醫院關節外科由同一位主刀醫生完成的膝關節置換術中發現MCL損傷的病例。納入標準：（1）年齡60～75歲；（2）行膝關節置換手術；（3）術中MCL損傷行縫合修補；（4）膝關節假體采用LPS型假體或LCCK型膝關節假體（圖1）。排除標準：膝關節感染，膝關節翻修手術，膝關節神經血管損傷。共有19例患者納入研究，其中，男7例，女12例；年齡63～75歲，平均69.6歲；術中采用更換限制性膝關節假體者8例（LCCK組），采用術前計劃的假體類型不變（非限制性假體）者11例（LPS組）。全部患者均得到隨訪，術后隨訪時間5年。

1.2手術方法

全麻成功后，患者采取仰臥位，患側大腿上止血帶，止血機壓力設置為280 mmHg。取膝關節髕骨前方正中切口，長約10 cm，逐層切開至深筋膜處，取繞髕骨內側切口。顯露關節腔，暴露股骨髁、脛骨平臺等，處理關節腔內增生的滑膜及增生骨贅。松解膝關節周圍軟組織及側副韌帶張力。術中操作過程中如發生膝關節MCL斷裂則予以縫合。

LCCK組：脛骨側髓外定位并截骨，放置脛骨髓外定位器，調整膝關節下肢力線，股骨側采用髓腔內定位，暴露股骨髓腔后安放股骨髓腔定位器，設置股骨外翻角為6°，按截骨步驟分別在股骨髁上方、前斜面、股骨髁后方、后斜面及髁間窩截骨，測試關節試模大小。于脛骨平臺上方內側最低點約2 mm，放置后傾角度為7°后脛骨截骨。脛骨側開髓后打入翼狀柄，反復沖洗骨面及關節腔。股骨及脛骨上涂抹骨水泥，分別打入LCCK限制性脛骨及股骨假體（膝關節髁限制穩定型，美國Zimmer公司），安放高髁型脛骨墊片（圖1A）。

LPS組：切除膝關節交叉韌帶及內外側半月板。脛骨側髓外定位并截骨，放置脛骨髓外定位器，調整膝關節下肢力線，于脛骨平臺上方內側最低點約2 mm，放置后傾角度為7°后脛骨截骨。股骨側采用髓腔內定位，暴露股骨髓腔后安放股骨髓腔定位器，設置股骨外翻角為6°，按截骨步驟分別截骨，測試關節試模大小。髁間窩成形后，脛骨側開髓，打入翼狀柄，反復沖洗骨面，關節腔。股骨及脛骨上涂抹骨水泥，分別打入LPS非限制性脛骨及股骨假體（膝關節后穩定型，美國Zimmer公司），安放標準型脛骨墊片（圖1B）。

1.3術后觀察指標

采用KSS評分評估患者的術后膝關節功能。分別記錄2組患者術后6、12、24、48、60個月時膝關節KSS評分。記錄膝關節活動度、膝關節疼痛評分及膝關節穩定性。

1.4統計學分析

采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。2組患者的年齡、體質量指數、康復滿意度、膝關節KSS評分、膝關節活動度的比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　　結果

2.1術后KSS評分

術后6、12、24個月時，LPS組與LCCK組KSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后48和60個月時，LPS組KSS評分高于LCCK組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

圖1LCCK型膝關節置換與LPS型膝關節置換Fig.1　The postoperative total knee arthroplasty of LCCK group and LPS group

2.2術后膝關節活動度

術后隨訪期間，LPS組與LCCK組膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1LCCK組及LPS組患者術后KSS膝關節功能評分Tab.1　Score of postoperative knee KSS function between LCCK group and LPS group

表2　LCCK組及LPS組患者術后膝關節活動度Tab.2　The range of motion between LCCK group and LPS group

2.3術后膝關節穩定性及并發癥

LPS組11例患者末次隨訪時無膝關節僵直、血管或神經損傷及膝關節感染等并發癥發生。LCCK 組8例患者末次隨訪時有1例發生膝關節僵直，2例因膝關節假體松動而進行二次翻修手術。

3　　討論

內外側軟組織平衡對膝關節置換術后膝關節功能起著至關重要的作用。忽略膝關節內外側韌帶的作用將導致膝關節置換術后膝關節不穩定，加速膝關節假體松動，導致假體置換失效。膝關節置換術前必須檢查膝關節周圍韌帶的功能狀態。術前如果膝關節不穩定，術中多選擇限制性膝關節假體或半限制性膝關節假體，如鉸鏈式膝關節假體或LCCK假體［12?13］。若術中發生新鮮的MCL損傷，術者往往采用不同的解決方式，如采用保守治療［14?15］，MCL手術縫合后加用半限制性假體甚至限制性膝關節假體［3?6］，或加用非限制性膝關節假體厚的墊片［16-17］。

本研究中，對膝關節置換術中發生MCL損傷的患者均實施了MCL修補術。對于MCL修補后的一部分患者，仍采用原先的非限制性膝關節假體（LPS假體），另外一部分患者則改用限制性膝關節假體（LCCK假體）。經過2年以上的隨訪研究發現，采用限制性LCCK膝關節假體與采用非限制性LPS膝關節假體的關節穩定性（內側穩定性）并無差異。11例采用非限制性膝關節假體的患者沒有因為膝關節不穩定而翻修，2例采用限制性假體的患者因為膝關節不穩定而進行了翻修手術，兩者之間有著明顯的差異。

LEOPOLD等［11］報道了16例患者在膝關節置換術中行MCL損傷修補后使用非限制性膝關節假體，術后膝關節功能評分恢復至93分。KOO等［14］對膝關節置換術中發生MCL損傷的患者行MCL修補保守治療后，采用增加膝關節脛骨襯墊厚度的方法使患者術后膝關節功能評分恢復至91分。本研究發現，膝關節置換術中行MCL損傷縫合修補后，采用非限制性假體能夠取得良好的術后康復效果。這可能是由于膝關節MCL具有良好的血運供應，因此其愈合能力遠遠強于膝關節其他韌帶。本研究在隨訪中并未發現MCL修補術后發生膝關節內側再次不穩定。

膝關節內翻畸形是關節置換中最常見的膝關節對線不良畸形類型，往往伴隨著膝關節內側骨性結構塌陷或膝關節MCL的攣縮，內翻型膝關節置換往往需要MCL的松解。松解的方法包括沿脛骨骨面松解和多針穿刺松解等［18］。在松解MCL或脛骨側截骨時可能損傷MCL，甚至造成膝關節MCL的斷裂。本研究中，膝關節置換術中MCL損傷的發生率僅為2%（23/1 150），且發生MCL損傷的患者術后膝關節評分要低于未發生膝關節MCL損傷的患者。

低限制性膝關節假體的穩定性依賴于膝關節周圍軟組織的穩定性。膝關節的內外側副韌帶在維系膝關節穩定中起著至關重要的作用，因此，在膝關節置換過程中必須予以仔細保護。LACHIE?WICZ等［19］不建議膝關節初次置換時應用限制性膝關節假體，該類型假體一般多用于嚴重的內外翻畸形、MCL失功能及膝關節嚴重松動。本研究結果發現，MCL損傷后采用限制性膝關節假體取得了較好的臨床效果，但其膝關節功能評分略低于非限制性膝關節假體，而且有33%的限制性膝關節置換患者術后因膝關節假體松動而翻修。然而，本研究具有一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，具有回顧性偏倚，MCL損傷的程度可能具有偏倚；其次，因為術中發生醫源性MCL損傷的患者畢竟是少數，本研究的樣本量較小，無法做大樣本的對比研究。

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（編輯王又冬）

Treatment of Medial Collateral Ligament during Total Knee Arthroplasty：a Short Term Follow?up Study

ZHANG Hangzhou1，WANG Yanfeng1，LIANG Qingwei1，YOU Fuli1，LIU Xiangnan2，YAN Zenglong2

（1.Department of Sports Medicine and Joint Surgery/Orthopaedics，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Ortho?paedics，The People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China）

ObjectiveTo compare the knee function in patients with intraoperative medial collateral ligament（MCL）injury treated with or with?out increased prosthetic constraint.MethodsThe records of 19 cases who encountered with iatrogenic injury to the MCL during total knee arthro?plasty（TKA）between January 2005 and December 2010 were retrospectively reviewed.Eight patients（LCCK group）were treated with increased prosthetic constraint；the remaining 11 patients（LPS group）received increased prosthetic constraint between January 2005 and December 2010 served as controls.The MCL was repaired after TKA.The complications were observed after operation.Knee society scores（KSS）subjective knee scores were used to assess the knee function.No patient was lost for follow?up.The mean follow?up was 5 years.ResultsUntil last follow?up（60 months），The KSS subjective score was 87.4 for LCCK group compared with 93.3 for the LPS group.No revisions for knee instability were per?formed in the 11 patients treated with non?prosthetic constraint；however，2 patients treated with increased prosthetic constraint were revised due to joint loosening.ConclusionThe MCL tear should be repaired during TKA；the type of the prosthesis should not be increased when MCL injury is recognized during TKA.

total knee arthroplasty；medial collateral ligamnet injury；legacy constrained condylar knee

R684.2

A

0258-4646（2016）08-0684-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.08.003

國家自然科學基金（81501857）

張杭州（1984-），男，主治醫師，博士. E-mail：zhanghz1000@163.com

2015-12-09
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