胸腔鏡食管癌切除術對術后肺部感染和炎癥細胞因子的影響

魯勇國，梅　波，萬志渝，殷君太，李曉明，周小偉，牟海德

(四川省廣元市中心醫院心胸外科　628000)

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胸腔鏡食管癌切除術對術后肺部感染和炎癥細胞因子的影響

魯勇國，梅波，萬志渝，殷君太，李曉明，周小偉，牟海德

(四川省廣元市中心醫院心胸外科628000)

[摘要]目的探討胸腔鏡食管癌切除術后肺部感染與炎癥細胞因子變化的關系。方法選擇2014年1月至2015年1月在該院經術前胃鏡病理活檢確診的食管癌患者72例，根據手術方式不同，將手術分為胸腔鏡組(27例)和傳統手術組(45例)，所有患者于入院時、術后2 h、術后24 h、術后3 d，以及術后1周共5個時間點觀察和記錄患者的體溫、呼吸頻率及白細胞(WBC)變化，并在這5個時間點采取外周靜脈血液，使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血漿白細胞介素(IL)-6、IL-8和IL-10水平。結果胸腔鏡組手術后有4例發生肺部感染，傳統手術組有18例(P<0.05)。兩組患者術后拔管后呼吸頻率較術前明顯增加，術后72 h最高，至術后1周時，患者呼吸仍呈淺快呼吸。在術后72 h時和術后一周胸腔鏡組患者呼吸頻率低于傳統手術組(P<0.05)。兩組患者CRP術后24 h開始升高，術后72 h達峰值后開始回落，在術后24 h和72 h兩個時間點胸腔鏡組患者CRP低于傳統手術組(P<0.05)。兩組患者血清中IL-6、IL-8和IL-10在術后2 h、術后24 h和術后72 h均較術前明顯升高(P<0.05)；IL-6、IL-8在術后2 h達到最高峰，術后1周回落至正常范圍。在術后2 h、術后24 h這兩個時間點，IL-6、IL-8和IL-10在胸腔鏡組中明顯低于傳統手術組(P<0.05)。結論胸腔鏡食管癌切除術較傳統手術能明顯降低術后肺部感染率的發生，胸腔鏡手術術后早期促炎細胞因子和抗炎細胞因子均低于傳統手術。

[關鍵詞]食管腫瘤；胸腔鏡；肺；細胞因子；肺部感染

我國是世界上食管癌高發地區之一，目前食管癌外科手術切除是被認為惟一可能治愈該病的方式。然而，盡管手術技術和術后管理水平不斷地提高，但根治性食管癌切除術仍是最具創傷的治療方式，術后易發生并發癥，其中肺部并發癥的預防仍是臨床研究的熱點和難點。肺損傷機制復雜，其中，手術誘發的全身炎癥反應綜合征(SIRS)是其最重要的因素之一[1]。

近年來，食管癌微創手術治療得到了迅猛發展，臨床中，胸腔鏡食管癌切除術已成熟應用，該手術方式具有創傷小、術后恢復快等優點。本研究對比分析胸腔鏡聯合開腹術與傳統手術方式治療食管癌的炎癥因子的變化情況與肺損傷的情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年1月在本院經術前胃鏡病理活檢確診的食管癌患者72例，根據手術方式不同，分為胸腔鏡組和傳統手術組。兩組臨床資料見表1。患者術前均行相關血液檢查、胸部增強CT、上消化道鋇餐、肺功能等檢查。納入標準：食管癌經胃鏡病理活檢明確，患者同意手術治療。排除標準：既往有慢性肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、慢性間質性肺疾病等)，心功能、肝功能、腎功能不全，遠處轉移，術前行放化療史，以及術后隨訪資料不完善者。

表1　兩組患者一般資料

1.2方法

1.2.1治療方式胸腔鏡組患者手術采用胸腔鏡游離胸段食管并清掃淋巴結，常規開腹游離胃后行食管胃頸部吻合。傳統手術組患者行常規開胸游離食管，其中采用Sweet手術11例、Ivor-Lewis手術26例，以及Akiyama手術8例，術中進行相應淋巴結清掃。

1.2.2術后觀察項目所有患者于入院時、術后2 h、術后24 h、術后3 d，以及術后1周共5個時間點觀察和記錄患者的臨床癥狀、肺部查體、體溫、呼吸頻率、C反應蛋白(CRP)，以及白細胞(WBC)計數等。其中肺部感染的診斷標準：術后有咳嗽、咳膿痰等癥狀；痰液細菌培養為陽性；有胸片、CT等影像資料證實有肺部滲出改變并且體溫大于38 ℃；WBC>12 000/mL或小于4 000/mL)。其中，影像學資料由2～3名有經驗的醫師證實。

1.2.3炎癥因子檢測所有患者于5個時間點采取外周靜脈血液，離心后于-80 ℃冰箱中保存，統一行酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定血漿白細胞介素(IL)-6、IL-8和IL-10水平。

2結果

2.1兩組臨床特征及病理類型比較兩組患者均順利完成手術，臨床特征(年齡、性別、腫瘤位置)及病理類型等情況差異均無統計學意義(P>0.05)。胸腔鏡組手術后有4例發生肺部感染，傳統手術組有18例(P<0.05)。兩組患者術后拔管后呼吸頻率較術前明顯增加，術后72 h最高，之后呼吸頻率下降，至術后1周時，患者呼吸仍呈淺快呼吸。在術后72 h和術后1周時胸腔鏡組患者呼吸頻率低于傳統手術組(P<0.05)。兩組患者術后體溫和WBC較術前有所升高，術后72 h后開始回落，兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者CRP術后24 h開始升高，術后72 h達峰值后開始回落，在術后24和72 h兩個時間點胸腔鏡組患者CRP低于傳統手術組(P<0.05)，見圖1。

2.2兩組血清IL-6、IL-8及IL-10比較兩組患者血清中IL-6、IL-8和IL-10在術后2 h、術后24 h和術后72 h均較術前明顯升高(P<0.05)；IL-6、IL-8在術后2 h達到最高峰，術后1周回落至正常范圍。在術后2 h、術后24 h這兩個時間點，IL-6、IL-8和IL-10在胸腔鏡組中明顯低于傳統手術組(P<0.05)，見圖2。

*:P<0.05，兩組之間比較。

圖1兩組各時段呼吸頻率(A)、體溫(B)、WBC(C)和CRP(D)情況

*：P<0.05，兩組之間比較。

圖2兩組各時段IL-6(A)、IL-8(B)和IL-10(C)水平圖

3討論

食管癌根治性切除術是食管癌最主要的治療方式，其中開胸Sweet手術、Ivor-Lewis手術,以及Akiyama手術是傳統的手術方式，手術創傷較大，對機體呼吸循環系統影響較大。有報道稱，傳統開胸食管癌切除術術后肺功能較術前大約下降20%，手術創傷誘發的全身炎性反應明顯增加肺部并發癥的發生，后者是增加食管癌圍術期并發癥和死亡的發生最重要原因，其中64%圍術期死亡與肺部感染有關[2-3]。近年來，微創技術胸腔鏡在食管癌手術中廣泛開展應用，它具有創傷小、術后恢復快等優勢。有文獻報道微創手術能明顯減少肺部感染的發生[4]，但其微創導致的炎癥介質是否與肺部感染有關的報道較少。

食管癌切除術的手術創傷促使一些炎癥介質釋放，如IL-6、IL-8、IL-10，以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥介質。其中，IL-6和IL-8是被視為最重要反應SIRS的細胞因子，并可以用來進行炎癥分級[5-6]。本研究中，所有患者術后2 h、24 h及72 h的IL-6和IL-8較術前明顯升高，說明手術創傷誘發了體內的炎性反應，這與文獻報道一致[6-7]。其中，在術后2 h、24 h這兩個時間點，IL-6和IL-8在胸腔鏡組中升高的程度明顯低于傳統手術組，可能原因是手術創傷小，誘發體內炎性反應較輕。本研究表明IL-6和IL-8水平的高低在一定程度上可以反應組織創傷的大小，其值越高，組織器官損傷越大，從而引起SIRS的概率越高，這與Morita等[8]研究結果相符合。

IL-10是體內調節肺部感染和急性肺損傷程度的一個關鍵炎癥因子。有文獻報道，受創傷刺激，肺泡里巨噬細胞可以產生大量IL-10，其可明顯減少肺部感染，若肺泡灌洗除去IL-10后，肺部感染率則明顯增加[9]。本研究中兩組患者術后IL-10水平明顯較術前高，說明手術創傷誘導了體內的自我保護和修復機制發生。但是過高的IL-10會對機體產生相反的效應，Sakamoto等[10]報道了過高的IL-10可能產生免疫抑制效應，降低機體免疫。本研究中，在術后2 h和24 h傳統手術組IL-10明顯高于胸腔鏡組，可能是因為傳統手術創傷大，產生的炎性反應重，誘導產生更多的IL-10，這會引起炎性反應進一步放大，在一定程度上促炎和抗炎失去平衡，產生SIRS和降低機體免疫，增加了肺部感染發生率。

本研究顯示胸腔鏡食管癌切除術較傳統手術能明顯降低術后肺部感染率的發生，這與之前的文獻報道一致[11-13]。其主要原因可能與術中肺組織揉搓、牽拉損傷相對較輕，肺組織暴露于空氣中時間短，術后患者傷口疼痛輕，呼吸運動影響小，肺通氣功能和咳嗽排痰影響小，以及在Sweet手術中避免了膈肌的損傷等多種因素有關。本研究中，患者術后24 h和一周兩個時間點，對照組患者的呼吸頻率明顯較胸腔鏡組淺、快，傷口疼痛重，嚴重影響呼吸運動。上述一些機制可能是術中創傷導致的直接打擊。有文獻報道，炎性反應導致的肺損傷可能是另外一個重要機制，過多的炎癥因子可以誘導中性粒細胞聚集在肺泡組織里，若是肺部感染發生，肺泡巨噬細胞活化和炎癥因子再次釋放，這些因素導致中性粒細胞在肺組織里面急劇增多，再一次加重肺部感染[8]。與此同時，手術創傷的大小可以影響機體的免疫力，手術創傷愈大，機體自身免疫力影響越大。Tsujimoto等[12]研究報道，食管癌手術微創所產生的免疫抑制效應較傳統手術輕，影響機體自身免疫小，從而微創手術減少肺部感染的發生。

胸腔鏡食管癌微創切除術后早期促炎癥因子和抗炎癥因子均低于傳統手術，后者術后炎性反應的過度放大及促炎和抗炎的失衡均可導致肺部損傷。胸腔鏡食管癌微創切除術減少手術創傷和炎癥因子的釋放，降低SIRS易感因素，從而減少肺損傷，值得進一步推廣應用。

參考文獻

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作者簡介：魯勇國(1973-)，副主任醫師，本科，主要從事食管癌基礎與臨床研究。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.030

[中圖分類號]R735.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2122-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-02-26)