重慶市某三級醫院外科系統一級護理成本核算*

曾繁麗，葉和梅，羅霽菡

(重慶市人民醫院中山院區眼科　400014)

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重慶市某三級醫院外科系統一級護理成本核算*

曾繁麗，葉和梅△，羅霽菡

(重慶市人民醫院中山院區眼科400014)

護理成本作為醫院管理質量的重要指標，一直以來備受關注。隨著經濟的發展，護理收費價格與實際成本的沖突也越顯突出。多年來，我國對于護理的收費水平一直處于較低水平，并未進行過合理調整，因此各級醫院對分級護理收費價格與實際成本相匹配的要求也越來越強烈。外科系統的一級護理因為手術患者的特殊性，一直是護理管理的重點和難點，同時也是科室成本管理的重要環節。為探討外科系統一級護理項目價格的現狀與合理性，本文對重慶市某三級醫院外科系統一級護理成本進行分析計算,為外科系統臨床護理的收費改革提供理論參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇重慶市某三級醫院2013年1月1日至3月31日期間的一級護理患者，其中骨外科88例、心胸外科46例，普外科80例、泌尿外科20例、神經外科25例，共259例。

1.2方法

1.2.1統計方法(1)采用查閱護理記錄的方法，統計該院外科系統患者住院期間一級護理患者直接護理項目出現的頻次，結合臨床護理專家咨詢，確立本次調查項目為測量生命體征、口服給藥、測量血壓、入院宣教、檢查前宣教、術前及術后宣教、出院宣教、鋪床、抽血、制訂護理計劃、褥瘡護理、護送患者檢查和手術、口腔護理、協助洗臉梳頭、床上洗頭、擦浴、洗腳、會陰護理，共計18項，參照2012年人民衛生出版社《基礎護理學》和重慶市護理質量控制中心編寫的《常用護理技術操作規范及評分標準》進行規范操作，操作護士人力結構配置比例為本科42%、大專58%；主管護師18%，護師35%，護士47%。(2)采用現場問卷調查法和專家咨詢法，到各個病區抽樣測量護士完成各項目的平均消耗時間并統計實際消耗的不可收費耗材數量。(3)用上述計算方法，根據各直接護理項目所耗時間，計算得出每項護理操作的實際成本及各成本要素占總成本的百分比，并比較實際成本與重慶地區現行收費標準下的實際收費。

1.2.2項目成本核算公式[1](1)人力成本=平均每小時工作成本×項目操作耗用工時=(月平均薪資/每月工時)×操作耗用工時； 月平均薪資=全年薪資/12個月；全年薪資=工資(含保險費+衛生費+公積金)+各項津貼+獎金+夜班費；每月工時=全年上班時數/12個月；全年上班時數=8 h×[365-104(周日)-10(公共假期)]。(2)不計價材料成本：完成護理各項操作所使用的各種護理材料。(3)設備折舊：按每人次使用時間及分攤的成本計算,本研究將價格低于500元的儀器設備，按使用次數進行折舊。(4)作業費用=直接成本/(1-作業費用比率)×作業費用比率。作業費用比率按該成本中心(該科室)業務費(消毒供應費、營具費、動力費、空調費、儀器維修費、營房維修費、水費、電費、被裝費、洗滌費、事務費等)占總成本比率計算。即等級護理作業費用比例=等級護理費/總成本。(5)行政管理費=醫療成本×5%；醫療成本=直接成本+作業費用；行政管理費是醫院政治部、院務部、醫教部、護理部、信息、經管等非收益部門向收益部門分攤的費用，按醫療成本計算。(6)教育研究費用=醫療收入×5%；實際成本=實際人力成本+實際使用材料及折舊+業務費+行政管理費+教育研究費。

2結果

護理操作各要素中人力成本占比最大，為33.15%～69.77%，見表1。護理工作的大部分項目沒有對應的項目價格，本研究中的18項護理操作中可收費項目僅為22.22%，且收費不到實際成本的一半，見表2。

表1　各項護理操作成本及各要素占總成本百分比

續表1　各項護理操作成本及各要素占總成本百分比

表2　護理操作收費標準與實際成本(元)

3討論

護理工作的特點以操作性為主，人力成本是其成本構成的主要部分。而現行的收費體系則更偏重檢查、儀器、設備收費，不能充分體現市場化運作的價值規律。本研究表明現有的護理服務收費項目完全無法滿足患者的護理需求，需要做和應該做的護理項目卻沒有對應的收費，導致護士在完成這些項目時缺乏工作熱情，降低了對患者的服務質量，變相地影響了醫院的醫療服務水平。

本研究提示護理收費嚴重違背價值規律，護理工作成為了醫院的成本中心而不是效益中心，這勢必影響護士人力資源的配備和護理人才隊伍的穩定，導致人才嚴重流失。本研究通過統計核算并與原有計費方式的比較，為護理服務價格的合理制訂提供科學依據，使醫療服務能維持正常運轉[2]。

本研究揭示外科系統一級護理成本中人力成本占比最高，占33.15%～69.77%，由此可見，如何合理配置人力資源就成為了降低護理成本的關鍵[3-4]，但如果單純的降低護士人數必然導致護理質量下降，患者安全得不到保障，直接影響醫院整體醫療質量。通過提升日間手術數量，能夠明顯降低治療費用、人均住院費用，縮短住院時間，提高床位周轉率，這種方式在歐美國家普遍采用[5]。但由于住院時間短，手術安全問題也是制約日間手術發展的主要因素。根據文獻報道，歐美國家的日間手術患者出院后，都會繼續到社區衛生中心或者護理康復機構進行后續觀察，并將相關信息反饋回醫院[6]。在我國，華西醫院通過建立醫院社區一體化服務協作網，為日間手術患者提供出院后的后續治療護理，解除患者后顧之憂，保障醫療安全[7]。在外科系統,積極開展日間手術病房模式，縮短患者的住院天數，除了可有效降低患者經濟負擔，還能實現護理人力成本的增值，但需建立社區衛生服務機構與醫院聯動協作機制,形成以日間手術病房為中心的網格狀社區衛生服務的空間格局,才能降低患者醫療支出，保證患者的圍術期安全[8]。

科學配置人力資源也是降低人力成本的重要方法，現階段大部分醫院仍然按床位配置護理人員，但不同科室因患者病情不同，所需護理服務差異較大，應當按護理工作量配置護理人員。這就需要對護理服務項目進行準確的工時測算，為合理配備人力資源、確保護理質量提供依據。管理者也應當從質量、效率、效益3個方面對護理工作績效進行綜合評價，建立有效的激勵機制，提高工作效率。

本文主要討論的是外科系統一級常見護理的成本核算，并未涉及其他很多實際工作中的間接服務，如醫囑的處理、褥瘡的預防、敷料的更換、藥物的配置等。而且隨著醫學的發展，很多新技術的應用中增添了相應的護理內容，但傳統收費規定并未跟上時代的發展，制訂出相應的收費標準。物價收費標準應當將護理人力成本納入，制訂合理的護理收費標準，體現護理人員的勞動價值。本文建議可以將護理收費納入醫保報銷范圍，這樣既可以減輕患者的經濟負擔，又可以提高護理人員的社會和經濟地位，增加護理人員的自我認同感，實現其自我價值[9]。

本文仍存在一定局限性，如未考慮護士年資、學歷、職稱等因素對護理成本的影響，也未考慮不同級別醫院的整體管理水平和護理水平的差異，如何制訂合理的護理收費標準還需進一步研究。

參考文獻

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[9]葉和梅，劉麗萍，徐鴻，等．我國公立醫院護理服務項目成本的相關研究[J]．重慶醫學，2014，43(4)：502-504．

doi:·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.045

*基金項目：重慶市衛生局資助基金項目(2011-2-373)。

作者簡介：曾繁麗(1980-)，主管護師，本科，主要從事護理管理及眼科護理教育研究。△通訊作者，E-mail：1014506108@qq.com。

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)15-2156-02

(收稿日期：2015-11-15修回日期：2016-02-25)