分析骨質疏松癥患者血栓彈力圖指標的變化

李禎 馬遠征 王亮

1. 山西醫科大學，太原 030001 2. 解放軍309醫院骨科中心，北京 100091

隨著社會的發展和人類壽命的延長，人口老齡化的出現給中、老年人的骨健康帶來了新的問題，骨質疏松癥(OP)[1]是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥是主要發生在絕經后和老年人中的一種代謝性骨病，骨質疏松癥的特點是“三高”即：致殘率高、醫療費用高、死亡率高，這類患者行手術治療的幾率大大增加及此類患者因骨質疏松癥性骨折臥床導致的凝血異常及術中、術后出凝血異常的風險增加，因此積極有效地判斷此類患者的凝血情況具有重要的臨床意義。凝血異常給疾病的診斷和治療帶來巨大的困難，血栓彈力圖能夠準確快速的分析內源性和外源性途徑的凝血和纖溶情況[2]，與常規檢測方法相比，TEG是一種能更加快捷, 精確評價凝血功能的敏感試驗技術[3]，所以本研究采用TEG儀器對骨質疏松癥患者凝血狀態做了相關分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年7月～2015年5月就診于北京309醫院骨科中心擬診為骨質疏松癥的住院患者113例， 男46例，女67例，年齡45～88歲，平均年齡66.1±9.3歲。所有研究對象均同期行雙能X線骨密度的測定，并根據雙能X線骨密度檢測的腰椎總體T值分為三組：骨質疏松組、骨量減少組和正常對照組。排除標準：所有受試者在近3個月內服用可能對研究有影響的藥物，且排除以下因素: 孕婦、月經期女性、有出凝血異常病史。

1.2 檢測方法及觀察指標

1.2.1骨密度檢測：雙能 X 線吸收檢測法 [Dual Energy X—ray Absorptionmetry，DEXA)已廣泛應用于臨床，成為診斷骨質疏松的標準。本實驗采用美國 NorLand公司生產的雙光能X線骨密度檢測儀測腰椎及髖部的骨密度，專人操作。參照世界衛生組織(WHO)的診斷標準，根據骨密度值得出的T Score(T值)進行判斷，即T值≥-1.0為正常；(T值)-2.5～-1.0為骨量減少；T值≤-2.5為骨質疏松。根據國際臨床骨密度測量學會(ISCD)要求：只要腰椎或髖部中1個部位達到標準即可診斷骨質疏松癥。本研究選取L2-4椎體的T值作為參考標準。

1.2.2血栓彈力圖檢測：采用美國血液技術公司的TEG 5000 血栓彈力圖儀，全部樣本為清晨采取空腹靜脈血后2到4小時內測定完畢，專人操作。檢測結果解釋參照操作說明書：①凝血反應時間 (R值) :主要反映凝血因子活性，R值參考范圍：5～10 min；②凝固時間 (K時間) :反映凝血塊的形成速度，K參考值：1～3 min；③凝固角 (α角) :代表血凝塊形成的速率，α角參考值：53°～72°；④血栓最大幅度 (MA)：與血小板及纖維蛋白原有關，MA參考值：50～70 mm；⑤凝血綜合指數 (CI) :TEG自動檢測報告的參數之一,<-3為低凝，>+3為高凝。

1.3 統計學方法

2 結果

2. 1 一般情況比較

各組年齡、身高、體重、BMI的比較均無統計學差異(P>0.05)，各組之間腰椎L2-4骨密度值差異有統計學意義(P<0.05) 見表1。

表1 各組之間基本數據及骨密度的比較Table 1 Comparison of general information and BMD among the three groups

注：*P<0.05，vs nomal group；#P<0.05，vs osteopenia group.

2. 2 各組之間血小板、血生化指標的比較

骨質疏松組、骨量減少組與骨量正常組血液生化指標、血小板之間比較無統計學差異(P>0.05)， 見表 2。

表2 各組血液生化指標、血小板之間的比較Table 2 Comparison of blood biochemical indexes and PLT between the three groups

注：*P<0.05.Note:*P<0.05.

2. 3 各組之間TEG凝血檢測指標的比較

與正常組比較，骨質疏松組主要表現為R值偏低, CI值偏高，差異有統計學意義 (P<0. 05)，余各組之間的各參數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組之間血栓彈力圖(TEG)指標的比較Table 3 Comparison of the parameters of TEG among the three groups

注：*P<0.05，vs nomal group.Note:*P<0.05, vs normal group.

3 討論

TEG是Harter與1948年首先研制并應用于臨床，主要用于檢測凝血情況。TEG能客觀反映從最初凝血激活到最后血塊溶解的全部過程，可以對凝血因子、纖維蛋白、血小板功能以及纖維蛋白溶解等進行全面的評估，且實驗僅需 20 min～30 min 即可出報告[4]。而傳統凝血實驗如 APTT、PT等，只能反映凝血過程中的一部分，很難了解凝血功能全貌。TEG在移植、血液病、心血管疾病以及圍手術期[5]的廣泛應用和研究價值已被認可，但目前為止TEG在國內仍少見用于評估骨質疏松癥患者凝血狀態的研究報道，又鑒于上述提到的評估骨質疏松癥患者凝血功能的重要臨床意義，促使本研究分析骨質疏松患者的TEG各指標的變化。

此次研究顯示，相比較于正常人群，骨質疏松患者的R值較正常人明顯減小，說明此類患者凝血因子活性較高，存在血液高凝狀態。國外相關學者[6]研究表明凝血酶可以促進成骨細胞增殖及抑制其分化凋亡，說明凝血酶活性高抑制骨質疏松的進展，本研究結果表明骨質疏松癥患者凝血酶(因子)活性高，而高活性凝血酶促進骨形成抑制骨吸收，這可能說明人體在多種綜合因素的影響下導致骨質疏松的發生發展，但機體為預防骨質疏松做出的反饋性保護反應使凝血酶活性增高，從而促進成骨細胞增殖，抑制骨質疏松的進展。CI值是在TEG儀器檢測過程中自動描記和報告的參數之一，CI反映的是整體凝血情況，骨質疏松患者的CI值較正常人偏大，說明與正常人相比，骨質疏松癥患者在綜合因素分析下處于高凝狀態，這與R值所得出的高凝狀態結論相輔相成。

上述分析顯示高活性的凝血酶是一種保護機制，但過高的凝血狀態會引起嚴重的并發癥，因此及時監測和調整凝血狀態具有重要意義。本研究顯示骨質疏松患者是酶動力型高凝狀態[7]，是由于凝血因子數量多或活性強引起，主要靠華法令或肝素類藥物抗凝，這也提示臨床工作中需要重點關注骨質疏松患者凝血因子活性，及時有效的應用相關藥物預防血液高凝所導致的一系列并發癥。另外，骨質疏松組的K 值、A值以及 MA 值雖然與正常人接近，但個體差異很大，需個體化檢測TEG指標，進而采取個體化治療。本研究的不足一在于樣本量不足，二由于病例大多來源于我院骨內科，一部分患者未同期檢查常規凝血四項，所以TEG檢測指標未能與常規凝血指標相比較。在日后的工作中繼續完善相關研究，建立相對完善的實驗室檢查方法來判斷凝血情況，對骨質疏松癥患者預防血栓形成和血栓栓塞性疾病的發生有積極的意義。