吸入麻醉與全憑靜脈麻醉在脊柱外科手術中的應用價值

崔雅楠

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吸入麻醉與全憑靜脈麻醉在脊柱外科手術中的應用價值

崔雅楠

【摘要】目的 探討吸入麻醉與全憑靜脈麻醉在脊柱外科手術中的應用價值。方法 選取2012年3月至2015年5月長治醫學院附屬和平醫院收治的64例脊柱外科手術患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為吸入麻醉組和全憑靜脈麻醉組，每組32例。吸入麻醉組患者給予七氟醚吸入麻醉，全憑靜脈麻醉組患者持續靜脈泵入丙泊酚，比較兩組患者麻醉前后血流動力學、肺功能以及C反應蛋白（CRP）變化情況。結果 兩組患者麻醉前（T0）后及麻醉誘導后120 min （T3）時的MAP、HR水平差異軍無統計學意義（P＞0.05）；麻醉誘導后5 min（T1）、60 min（T2）時，吸入麻醉組患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平均明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）；麻醉后，兩組患者的用力肺活量（FVC）、第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）均明顯低于治療前，吸入麻醉組患者的FVC明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF及FEF28%～75%差異均無統計學意義；術后24 h，吸入麻醉組患者的CRP水平明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 吸入麻醉相對于全憑靜脈麻醉更能維持脊柱外科手術患者的血流動力學，且麻醉后對FVC影響更小，但兩種麻醉方式對炎性反應的抑制作用均較短暫。

【關鍵詞】吸入麻醉；全憑靜脈麻醉；脊柱外科手術；血流動力學

麻醉劑是通過控制患者中樞神經，使其短時間內感受不到身體上的疼痛。麻醉劑主要給藥方式分為靜脈麻醉和吸入麻醉，吸入麻醉指患者通過呼吸道吸入麻醉藥物后而產生麻醉效果，吸入麻醉比靜脈麻醉對患者的中樞神經控制性更強，且患者不會產生任何后遺癥，因此吸入麻醉是全身麻醉的主要方式。全憑靜脈麻醉指連續或間斷靜脈注射多種麻醉藥物以維持麻醉效果，其麻醉效果與吸入麻醉效果相當。近年來，在手術過程中應用吸入麻醉與全憑靜脈麻醉較多，關于這兩種麻醉方法的研究也很多［1］。脊柱外科手術操作難度大、風險高，術中對麻醉要求高，不僅要求患者無意識、無痛感，還要確保對生理功能影響小、術后蘇醒快，以便手術醫師于術后及時獲悉患者精神狀態，明確手術成功與否。本研究就吸入麻醉與全憑靜脈麻醉在脊柱外科手術中的應用價值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年5月我院收治的64例脊柱外科手術患者作為研究對象，年齡18～80歲，均擇期行脊柱外科手術，美國麻醉協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級［2］，排除嚴重精神疾病、術前感染。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意本研究。采用隨機數字表法將患者分為吸入麻醉組和全憑靜脈麻醉組，每組32例。吸入麻醉組患者中，男18例，女14例，年齡21～75歲，平均（50±7）歲，病程0.8～4年，平均（1.4±0.7）年；全憑靜脈麻醉組患者中，男17例，女15例，年齡20～73歲，平均（48±8）歲，病程0.9～4年，平均（1.3±0.8）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者麻醉前均肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，持續心電監護；麻醉誘導：靜脈滴注咪達唑侖1 mg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持：吸入麻醉組患者持續吸入七氟醚，濃度維持在1.5%；全憑靜脈麻醉組患者持續泵入丙泊酚，6～8 mg/（kg·h）。兩組患者麻醉深度應參考腦電雙頻譜指數，可維持在45～55。對于心動過緩（心率＜50次/min）的患者，靜脈滴注阿托品0.5 mg；若平均動脈壓（Mean Artery Pressure，MAP）＜60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），靜脈滴注苯腎上腺素50 μg。術中視情況追加芬太尼或維庫溴銨。術畢停止丙泊酚、七氟醚給藥，并將患者轉入麻醉后監測治療室（Postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 觀察指標 比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉誘導后5 min（T1）、麻醉誘導后60 min（T2）、麻醉誘導后120 min（T3）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平；麻醉前后肺功能，包括用力肺活量（FVC）、第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、呼氣流量峰值（PEF）、最大呼氣中期流速（FEF25%～75%）；麻醉前、麻醉誘導后2 h、術后24 h C反應蛋白（CRP）水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學變化情況比較 T0、T3時，兩組患者的MAP、HR水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；T1、T2時，吸入麻醉組患者的MAP、HR水平均明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1、2。

2.2 麻醉前后肺功能比較 麻醉前，兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25%～75%差異均無統計學意義（均P＞0.05）；麻醉后，兩組患者的FVC、 FEV1、PEF均明顯低于治療前，吸入麻醉組患者的FVC明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF、FEF25%～75%、差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3、4。

表1　 兩組患者不同時點MAP水平比較（mmHg，±s）

表1　 兩組患者不同時點MAP水平比較（mmHg，±s）

組別 　例數　T0　T1　T2　T3全憑靜脈麻醉組　32 　91±13 　79±6 　69±15 　84±11吸入麻醉組 　32 　91±14 84±10 88±10 　86±9 t值 　　1.1480 　2.3706 　2.0647 　1.4246 P值 　　0.7033 　0.0189 　0.0476 　0.3297

表2　 兩組不同時點HR水平比較（次/min，±s）

表2　 兩組不同時點HR水平比較（次/min，±s）

組別 　例數　T0　T1　T2　T3全憑靜脈麻醉組　32 　80±10 　71±6 　59±12　77±12吸入麻醉組 　32 　80±10 　82±10 　81±9 　79±10 t值 　　1.0615 　2.4144 　2.0790　1.6492 P值 　　0.8690 　0.0165 　0.0456　0.1693

表3　 兩組患者麻醉前后FVC、FEV1、FEV1/FVC比較（±s）

表3　 兩組患者麻醉前后FVC、FEV1、FEV1/FVC比較（±s）

FVC（L） 　FEV1（L） 　FEV1/FVC（%）組別 　例數 麻醉前　麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前麻醉后全憑靜脈麻醉組 32 3.8±0.4 3.0±0.5 3.2±0.4 2.8±0.4 80±5 79±5吸入麻醉組 　32 3.8±0.4 3.7±0.3 3.3±0.5 2.8±0.3 80±5 80±6 t值 　1.0000　2.7778 1.5625 1.7778 1.1262 1.5354 P值 　1.0000　0.0057 0.2197 0.1145 0.7428 0.2381

表4　 兩組患者麻醉前后PEF、FEF25%～75%比較（±s）

表4　 兩組患者麻醉前后PEF、FEF25%～75%比較（±s）

組別 　例數　麻醉前 　麻醉后 　麻醉前　麻醉后PEF（L/s） 　FEF25%～75%（L/s）全憑靜脈麻醉組　32 　6.3±0.8 5.5±0.7 2.7±0.5　2.8±0.4吸入麻醉組 　32 　6.3±0.6 5.6±0.5 3.0±0.4　3.1±0.3 t值 　　1.7778 　1.9600 　1.5625　1.7778 P值 　　0.1145 　0.0656 　0.2197　0.1145

2.3 不同時點CRP水平比較 麻醉前及麻醉誘導后2 h，全憑靜脈麻醉組與吸入麻醉組患者CRP水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后24 h，吸入麻醉組患者的CRP水平明顯高于全憑靜脈麻醉組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5　 兩組患者不同時點CRP水平比較（mg/ml，±s）

表5　 兩組患者不同時點CRP水平比較（mg/ml，±s）

組別 　例數　麻醉前 　麻醉誘導后2 h　術后24 h全憑靜脈麻醉組　32 　0.8±0.1 　0.4±0.2 　32±8吸入麻醉組 　32 　0.8±0.2 　0.5±0.3 　51±9 t值 　　0.33 　1.57 　9.25 P值 　　＞0.05 　＞0.05 　＜0.01

3 討論

靜脈麻醉歷史悠久，由于其控制性較差，且麻醉藥物會蓄積于患者體內，不能及時被消除，所以臨床往往將靜脈麻醉用于基礎麻醉或時間較短的手術或輔助吸入麻醉。雖然，隨著全憑靜脈麻醉的研究和應用，靜脈麻醉有了進一步發展，但由于其難以控制麻醉深度，成為研究發展的瓶頸。

隨著醫學研究的不斷進步和發展以及靜脈超短效藥物的研究和應用，全憑靜脈麻醉的研究有了進一步發展，特別是在我國靜脈普魯卡因麻醉在外科麻醉史中具有重要意義。目前，全憑靜脈麻醉也能勝任于各種手術麻醉，其控制性與吸入麻醉相同。所以，全憑靜脈麻醉逐漸成為外科手術麻醉的主要方法之一，已擺脫了以往靜脈麻醉在臨床麻醉中的配角地位。

全憑靜脈麻醉的基本要求和實施原則：①患者意識消失、對傷害性刺激（手術刺激）沒有或僅有輕度應激反應、有能夠滿足手術需要的肌肉松弛度和滿意的術后鎮痛。松弛肌肉可以使用肌肉松弛藥物實現。②需使用鎮靜催眠藥物和鎮痛性麻醉藥物復合才能很好完成全憑靜脈麻醉。而這兩種藥物的搭配選擇是多種多樣的，應根據手術、患者特點和麻醉醫師的用藥經驗來確定。③熟悉藥物間的相互作用，復合用藥藥物間會產生相互作用，包括相加、協同和拮抗作用，特別要注意前兩種作用。往往藥劑人員對一種藥物的使用，可以準確無誤的預計其藥效，但對多種藥物復合用藥的藥效卻難以預計，所以導致全憑靜脈麻醉的麻醉深淺程度難以控制。隨著 TCI技術的應用和發展，為復合藥效研究提供有利條件，藥物調劑員利用 TCI可以準確恒定的維持藥物在血漿或效應室的濃度，雖然靶濃度與實際測定濃度存在誤差，但是在同樣的TCI藥物裝置中，其誤差可以被忽略。④使用最小劑量鎮靜催眠藥物并輔以適量鎮痛藥物，以確保患者在手術過程中無意識，從而減輕或消除患者對手術的應激反應。⑤當鎮靜催眠藥物與麻醉性鎮痛藥物復合使用時，術中需根據患者具體情況調整麻醉深度。一般不能減少鎮靜催眠藥物，而是通過調節麻醉性鎮痛藥物劑量來保持滿意的麻醉深度。如果異丙酚與瑞芬太尼復合，應調整瑞芬太尼用量。如果是異丙酚與氯胺酮復合，應調整異丙酚用量。

丙泊酚起效快、毒性小、連續輸注體內無蓄積，是臨床一線麻醉用藥。但是，其可引起中樞性循環抑制，對血流動力學影響相對較大，血容量不足的患者使用可能會引起循環衰竭。此外，因其通過肝臟代謝，對于肝病患者，由于丙泊酚代謝慢，其停藥后蘇醒慢，易加重對肝臟的負擔［3］。而七氟醚則對心血管影響小、麻醉誘導快、蘇醒快、對肝腎功能無影響、安全性更高［4-5］。本研究中，七氟醚吸入麻醉組患者T1、T2時患者的MAP、HR水平均明顯高于靜脈麻醉組。提示七氟醚吸入麻醉可更好地維持血流動力學穩定。

麻醉對于肺功能的影響與多種因素有關，其中手術部位與類型為重要影響因素。本研究采取的均是脊柱外科手術，排除了手術因素對肺功能的影響。由于本研究兩種麻醉方法在降低 FVC、FEV1的情況下FEV1/FVC保持正常，提示麻醉對肺功能的影響是限制性的。這種限制性肺功能改變源于全身麻醉后的肺不張。吸入性麻醉藥物可阻礙Ca2+進入至肌漿內質網，因而對支氣管具有舒張效應。有報道顯示，吸入七氟醚麻醉患者在蘇醒時相對于丙泊酚靜脈麻醉咳嗽發生率較高，咳嗽有利于降低肺不張發生率［6］。上述因素也是導致本研究中吸入麻醉組患者麻醉后對FVC影響更小的原因。

一般而言，手術創傷引發的炎性反應可持續數天，若患者對炎性應激反應較強，可能會發展成全身炎性反應綜合征；若患者應激反應弱，則可能會增加術后感染的風險。丙泊酚可對中性粒細胞的趨化及吞噬功能進行調控，抑制炎性細胞因子釋放，進而減輕炎性應激反應。吸入性麻醉可通過對中性粒細胞與淋巴細胞功能產生抑制，進而抑制炎性反應［7］。本研究中，兩種患者術中血清CRP相對于術前均有降低，但術后24 h迅速升高，且顯著高于正常值。提示麻醉藥物對炎性反應的抑制效果短暫，且吸入麻醉組術后24 h血清CRP水平明顯高于靜脈麻醉組，表明吸入性麻醉藥物抑制炎性反應的作用更短。

綜上所述，吸入麻醉相對于全憑靜脈麻醉更能維持脊柱外科手術患者的血流動力學，且麻醉后對FVC影響更小，但兩種麻醉方式對炎性反應的抑制作用均較短暫。

參考文獻

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長治醫學院附屬和平醫院，山西長治 046000

【中圖分類號】R614

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.039