不同體位下微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石患者的臨床效果

崔增林 張 峰 張春峰 卞建強 鄭 航 竇啟鋒

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不同體位下微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石患者的臨床效果

崔增林 張 峰 張春峰 卞建強 鄭 航 竇啟鋒

【摘要】目的 探討不同體位下微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石患者的臨床效果。方法 選取2012年6月至2014年6月河南省新鄉醫學院第三附屬醫院收治的90例輸尿管上段結石患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為俯臥位、仰臥位及45°斜仰臥位組，每組30例。3組患者均行微創經皮腎鏡取石術，觀察并記錄3組患者體位變化前后心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），同時記錄其建立通道時間、手術時間、術中出血量、一次性清石率、并發癥發生情況。結果 體位變化后，俯臥位組患者的SBP及DBP均明顯低于仰臥位組、斜仰臥位組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；斜仰臥位患者手術時間明顯短于仰臥位組、俯臥位組，術中出血量明顯少于仰臥位組及俯臥位組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）；斜仰臥位患者的一次性清石率明顯高于仰臥位組及俯臥位組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 45°斜仰臥位下微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石臨床效果更顯著，具有手術時間短、術中出血量少、1次性清石率高的特點。

【關鍵詞】微創經皮腎鏡取石術；輸尿管上段結石；體位

微創經皮腎鏡取石術是治療上尿路結石的一種有效方法，且已廣泛應用于臨床［1］，其具有創傷小、治療時間短、患者恢復快的優點，且手術治療時醫師可通過腎鏡顯示屏觀察患者體內情況。手術時普遍采用俯臥位，但過度肥胖或合并肺功能障礙患者身體情況不允許［2］。而仰臥位使手術范圍受限，不利于手術操作［3］。本研究就不同體位下微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石患者的臨床效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年6月我院收治的90例輸尿管上段結石患者為研究對象，其中男61例，女29例，年齡32～69歲，平均（48± 12）歲。本研究已經我院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意本研究并簽署了知情同意書。按隨機數字表法將患者分為俯臥位組、仰臥位組及45°

斜仰臥位組，每組30例。俯臥位組患者中，男21例，女9例，年齡34～68歲，平均（47±10）歲；仰臥位組患者中，男20例，女10例，年齡32～66歲，平均（45±10）歲；斜仰臥位組患者中，男20例，女10例，年齡36～69歲，平均（49±12）歲。3組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均氣管內插管后行全身麻醉，先取截石位，患側輸尿管逆行插管，輸尿管導管外接輸液器吊瓶做人工腎積水。俯臥位組：患者胸部應放置軟墊使通氣順暢，并在腎區放置軟墊以墊高患側腹部。仰臥位組：患側靠近手術床平臥于手術床上，患側墊高30°，同側手臂懸掛于頸部上方。斜仰臥位組：患者肩部和臀部墊高，身體傾斜30°～45°，健側腿伸直，患側腿彎曲疊放于健側腿之上。對手術區域進行消毒，在B型超聲定位下進行腎穿刺，俯臥位組進針方向與水平面呈45°，與脊柱垂直；仰臥位組進針方向與水平面呈45°；斜仰臥位組穿刺點應選擇腋后線第12肋下，進針方向水平傾斜5°～25°。在患者吸氣末瞬間快速進針，有突破感后緩慢進針少許，沿導絲采用筋膜擴張器擴張穿刺通道，擴張成功后留置工作鞘，建立經皮腎通道，查找到結石后用氣壓彈道碎石探頭擊碎結石，并使用灌注泵高壓脈沖水流沖出結石。

1.3 觀察指標 觀察并記錄 3組患者體位變化前后心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），同時記錄其建立通道時間、手術時間、術中出血量、一次性清石率、并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用q檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后HR及血壓水平比較 體位變化前，3組患者的HR、SBP及DBP差異均無統計學意義（均P＞0.05）；體位變化后，3組的HR差異無統計學意義（P＞0.05），SBP及DBP均明顯低于體位變化前，且俯臥位組患者的SBP及DBP均明顯低于仰臥位組、斜仰臥位組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1　 3組患者體位變化前后HR及血壓水平比較（±s）

表1　 3組患者體位變化前后HR及血壓水平比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；與變化前比較，*P＜0.05；與俯臥位比較，#P＜0.05

組別 　例數 變化前 變化后 變化前 變化后 變化前　變化后HR（次/min） 　SBP（mmHg） 　DBP（mmHg）俯臥位 　30 90±9 88±10 132±9 116±8*82±8　73±8*仰臥位 　30 88±10 89±10 131±9 122±8*#82±8　76±7*#斜仰臥位 30 87±10 86±9 131±10 122±8*#81±8　77±8*#

2.2 建立通道時間、手術時間、術中出血量比較 3組患者建立通道時間差異無統計學意義（P＞0.05）；斜仰臥位患者手術時間明顯短于仰臥位組、俯臥位組，術中出血量明顯少于仰臥位組及俯臥位組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2　 3組患者建立通道時間、手術時間、術中出血量比較（±s）

表2　 3組患者建立通道時間、手術時間、術中出血量比較（±s）

注：與俯臥位比較，*P＜0.05；與仰臥位比較，#P＜0.05

組別 　例數 建立通道時間（min） 手術時間（min） 術中出血量（ml）俯臥位 　30 　14±5 　168±21 　168±30仰臥位 　30 　15±5 　138±25*　106±30*斜仰臥位 　30 　14±6 　122±20*#　88±22*#

2.3 一次性清石率及并發癥發生率比較 斜仰臥位患者的一次性清石率明顯高于仰臥位組及俯臥位組，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組患者的并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　 3組患者一次性清石率及并發癥發生率比較

3 討論

輸尿管結石易并發梗阻和感染，而梗阻可引起腎積水，且嚴重的腎積水會導致腎衰竭［4］。目前，微創經皮腎鏡取石術是治療上尿路結石的常用方法，并在長期臨床應用中已不斷創新改革，主要適用于以下幾種情況：①伴有前列腺增生，尋找輸尿管開口有一定難度；②結石較大，且腎積水嚴重，使用輸尿管鏡碎石難度較大；③輸尿管上段結石伴同側腎結石，兩種情況經判斷可同時處理；④患者本身不愿意接受開放式手術［5］。

目前，臨床上微創經皮腎鏡取石術常規采用的是俯臥位，因其手術可操作范圍較大，方向也易把握，不易在術中因穿刺到腎盂引發大出血，缺點是易引發并發癥，如前額、顴骨因受壓而局部壞死，眼部受壓而導致失明等。患者在采取俯臥位治療時，胸腔和腹部均會受壓，通氣不足和下腔靜脈回流受阻會使患者血壓下降，呼吸和心率均會產生變化，這些變化對于心肺功能較差或肥胖患者來說是有危險的，所以俯臥位不適用于所有輸尿管結石患者［6］。采取仰臥體位患者較舒適，且微創經皮腎鏡取石術建立的通道與水平面夾角較小，結石易被沖出，可減少麻醉和手術時間，且心肺功能較差的患者也能通過這種體位完成手術；缺點是手術可操作范圍受到限制，進行穿刺時易損傷腎臟，術中出血量較大，且隨著碎石取石時間延長，術后殘石概率明顯增大［7］。斜仰臥位患者在手術中的舒適程度更高，不會造成胸部和腹部受壓，肥胖、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和心肺功能較差患者也可采取這種體位進行手術，可降低手術風險。其手術創建通道時間較短，手術可操作范圍較大，碎石易被沖出，一次性清石率高，對腎臟、結腸的損傷較小，術中出血量少，但同樣可能會出現尿漏、繼發性出血等并發癥［8］。本研究觀察記錄三種體位進行微創經皮腎鏡術患者的心率、血壓變化，比較手術所需時間，斜仰臥位組患者所需時間較另兩組短，且手術中出血量小，一次清石率大，出現手術并發癥例數少，手術效率更高。

綜上所述，45°斜仰臥位下微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石臨床效果更顯著，具有手術時間短、術中出血量少、一次性清石率高的特點。

參考文獻

［1］ 宗益平，周偉民，曹才新，等.斜臥位微創經皮腎鏡治療上尿路結石［J］.中國微創外科雜志，2011，16（9）：813-814.

［2］ 華慶生，龍兆麟，吳世皓，等.斜臥截石位聯合體位行經皮腎鏡取石術的可行性與療效［J］.廣東醫學，2012，33（5）：629-630.

［3］ 孫利國，張鴿，付振宇，等.斜仰臥位微創經皮腎鏡治療上尿路結石37例臨床觀察［J］.江蘇醫藥，2011，37（8）：973-974.

［4］ 薛娟，陽建福，蔣志強，等.斜臥體位與俯臥體位在微創經皮腎鏡取石手術中的比較［J］.中南大學學報（醫學版），2012，37（4）：408-412.

［5］ 王敏，錢衛紅，潘鐵軍，等.兩種體位經皮腎鏡碎石術的護理觀察［J］.護理學雜志，2011，26（12）：27-28.

［6］ 舒鐵環，李力，向桂橋，等.兩種體位對微創經皮腎鏡取石術中腹內壓及出血量的影響［J］.中國內鏡雜志，2012，18（3）：249-251.

［7］ 喬亮，劉志權，向俊，等.三種不同體位在經皮腎鏡碎石術中的應用對比［J］.現代泌尿外科雜志，2013，18（3）：275-277，299.

［8］ 韓聰祥，李金雨，林嚇聰，等.兩種體位下B超引導微創經皮腎鏡碎石術治療腎結石的比較研究［J］.中國內鏡雜志，2013，19（12）：1291-1294.

河南省新鄉醫學院第三附屬醫院，河南新鄉 453003

【中圖分類號】R693+.4

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.045

作者簡介：崔增林（1980.2-），碩士學位，主治醫師。研究方向：泌尿系統結石診療與預防

Clinical Effect of Minimally Invasive Percutaneous Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Calculi with Different Body Positions

Cui Zenglin Zhang Feng Zhang Chunfeng Bian Jianqiang Zheng Hang Dou Qifeng

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods Selected June 2012 to 2014 June in Henan Province，Xinxiang Medical College；the Third Hospital Affiliated to treated 90 cases of ureteral ureteral calculi patients as the research object，according to the random number table method could be classified into prone，supine and 45 degree oblique supine group，30 cases in each group.Three groups of patients underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy by，observe and record the change of position of 3 groups of patients before and after the heart rate（HR），systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） recorded at the same time.The establishment of channel time，operative time，blood loss，once clear stone rate，complication situation.Results Postural changes，prone position in patients with SBP and DBP were significantly lower than those in the supine position group，oblique supine position group，differences were statistically significant（P＜0.05）；in supine position of patients with operation time was significantly shorter in supine position group，the prone position group， intraoperative bleeding was significantly less than that in the supine group and the prone position group，differences were statistically significant（P＜0.05）；oblique supine patient of Qing stone rate was significantly higher than that in supine group and the prone position group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion 45 degree oblique lying on the back of minimally invasive percutaneous lithotripsy treatment of upper ureteral stones clinical effect is more significant，with shorter operation time， less blood loss， 1 times of the characteristics of high stone rate.

【Key words】Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；Upper ureteral calculi；Position