妊娠哺乳相關骨質疏松癥1例分析及文獻回顧

張敏 陳景言 李斌 杜涓 陳平

四川省醫學科學院 四川省人民醫院老年內分泌科，成都 610031

妊娠哺乳相關骨質疏松癥(pregnancy and lactation-associated osteoporosis，PLO)非常罕見，至今全世界報道僅100 余例，國內詳細報道的不足10例[1]。因PLO常導致孕產婦脊椎和髂骨多發骨折而造成生活能力下降甚至殘疾，故現報告1例并復習相關文獻，以期引起廣大臨床醫生的關注。

1 材料和方法

1.1 病例資料

患者，女，23歲，文員，因“腰背部疼痛不適2+月，加重20+天”入院。入院前2+月，無明顯誘因出現腰背疼痛，予以膏藥外敷后，疼痛逐漸加重并出現雙側肋骨及胸骨疼痛，深呼吸及變動體位時明顯。入院前20+天，患者坐車顛簸后出現腰背部疼痛加重，雙上肢不能上舉，就診當地醫院。

妊娠期間空腹血糖升高(具體不詳)，未予藥物治療，產后復查血糖正常；長期素食，缺乏日照及運動。G1P1，足月順產，體健。產后3月,哺乳1月，月經正常。無藥物、毒物接觸史，不嗜煙酒及咖啡?；颊弑救讼底阍马槷a，父母非近親結婚。家族史無特殊。

1.2 方法

查血常規：HGB 96 g/L；骨密度：腰椎提示骨質疏松；胸椎平片：胸4、5、7椎體壓縮；胸椎MRI提示胸3、5、6、8、10、12及腰1椎體骨質疏松伴椎體壓縮及骨髓水腫改變。

當地醫院予以止痛、補鈣及維生素D、補鐵等治療后，患者疼痛無緩解?；疾∫詠眢w重下降2 kg，身高縮短4 cm。

查體：神清，主動體位，自主活動遲緩(因疼痛受限)，輕度貧血貌，無突眼，全身淺表淋巴結無腫大，甲狀腺未捫及。心肺腹無特殊，雙下肢無水腫。胸腰椎多個椎體壓痛。入院后血常規：HGB 105 g/L(115～150)，余正常。尿常規、24小時尿電解質、血氣分析、腎功能、甲狀腺激素均正常。血腫瘤標志物、胸片、骨盆X片、腹部、乳腺、婦科B超均未見異常。血生化：Glu：6.62 mmol/L，余均正常。尿鈣/肌酐：1.13(0.033～ 0.586)。風濕免疫性相關檢查(-)，血清免疫蛋白固定電泳(-)，尿本周氏蛋白(-)，貧血相關代謝物測定：VB12>2000 pg/mL(187.0～883.0)，血清：22.77 μmol/L(9.0～27.0)。骨髓涂片：粒紅兩系增生活躍，鐵染色：缺鐵，骨髓活檢：粒：紅約為2∶1，巨核細胞1個/HPF；三系細胞形態及分布無異常。網狀纖維染色(+)。請血液科多次會診考慮缺鐵性貧血。

2 結果

口服葡萄糖耐量實驗結果見表1，骨代謝指標見表2。頭、胸、腹部CT：胸5～10、12椎體壓縮變窄，胸1～12椎體骨質密度不均，余未見異常。胃鏡、腸鏡未見異常。骨ECT：第6-8胸椎，第3腰椎放射性濃聚增高灶，考慮良性病變(圖1)。MRI：胸6、8、10椎體壓縮骨折并輕微骨髓水腫；胸3、5、7、9、10、12椎體陳舊性壓縮性骨折；腰3椎體輕微壓縮骨折(圖2)。

最后診斷：妊娠哺乳相關骨質疏松癥、葡萄糖耐量減低、缺鐵性貧血。給予阿法D30.25 μg tid、碳酸鈣 0.6g bid、鰻魚降鈣素20U im qw、多糖鐵復合物0.15g qd 補鐵、營養支持等對癥治療后，患者疼痛減輕出院。

表1 口服葡萄糖耐量實驗結果Table 1 The result of oral glucose tolerance test (OGTT)

表2 骨代謝指標Table 2 The bone metabolic index

圖1 骨 99mTc-MDP 核素顯像Fig.1 Bone scintigraphy with 99mTc-MDP

圖2 胸腰椎MRIFig.2 Thoracolumbar MRI

3 討論

本例患者是月經正常的青年女性，于產后哺乳期出現骨痛、脆性骨折以及骨密度的降低，診斷思路是首先考慮為代謝性骨病，然后需要仔細進行骨質疏松與其他代謝性骨病的鑒別。成骨不全及骨軟化癥易導致骨折及骨密度的降低。但該患者除了有多發骨折，無藍色鞏膜、牙齒發育不良、耳聾、關節松弛及家族史，故排除成骨不全。同時，根據骨軟化癥的診斷標準，患者無低血鈣或低血磷，無血清堿性磷酸酶、骨堿性磷酸酶增高及特征性的骨影像學特點，故也不支持骨軟化癥[2]。鑒別繼發性骨質疏松癥是重點。通過血氣分析、血、尿生化及口服葡萄糖耐量實驗檢查，常導致代謝性骨病的腎小管酸中毒、Fanconi綜合征、慢性腎病、Paget骨病、1型糖尿病都可以排除。因甲狀腺激素、垂體激素、ACTH、皮質醇晝夜節律均正常，故甲狀腺功能亢進癥、庫欣綜合佂、垂體及性腺機能減退癥也不成立。風濕免疫性相關指標、血常規及骨髓穿刺活檢結果顯示無結締組織疾病、多發性骨髓瘤、白血病的證據。血腫瘤標志物、影像學及內窺鏡檢查也排除了原發性或轉移性腫瘤。根據我國2011年版的《原發性骨質疏松癥診治指南》所推薦的骨質疏松診斷流程，通過詳細的病史、體征、綜合檢查結果及多學科會診，逐一排除了藥物、多種疾病及其他原因引起的骨質疏松。因此，原發性骨質疏松診斷成立。該患者長期素食，缺乏日照及運動的特殊生活習慣以及處于妊娠哺乳期發病的特點，最終妊娠哺乳相關骨質疏松癥診斷明確。停止哺乳、避免負重，予以鈣劑、活性維生素D、降鈣素及營養支持等治療半年后，患者疼痛明顯減輕，活動能力提高，未再出現新發骨折。

妊娠哺乳相關骨質疏松癥(PLO) 是指妊娠晚期至產后18個月內，尤其產后、哺乳早期所診斷的骨質疏松。1955年國外學者Nordi首次報道了妊娠后骨質疏松癥，1959 年Curtis 和Kinccaid又相繼報道了妊娠和哺乳期骨質疏松癥。后因該病常導致孕產婦脊椎和髂骨多發骨折甚至殘疾才逐漸引起人們的關注。PLO的臨床表現多為腰背部及髖部疼痛、椎體壓縮性骨折以及骨密度降低[3]。也有學者認為，患者一般主訴腰背部，髖部和下肢關節的疼痛及活動受限，大多情況比較嚴重[4]。Silva等[5]報道有的患者具備骨折的危險因素，如低鈣、甲狀腺激素治療后的體重下降等，而有的沒有任何危險因素。多數學者認為，它會導致一個或多個椎體骨折及身高的縮短，嚴重的甚至出現長期的背痛。多見于妊娠T3期或產后早期。因此提出雖然妊娠哺乳相關骨質疏松癥是一種罕見病，但妊娠晚期特別是后3個月或產后早期發生的骨痛，需考慮該病[4,6,7]。由于PLO的臨床表現只是骨質疏松的癥狀，缺乏明顯的特征性改變，因此確診需非常謹慎，必須進行足夠充分的鑒別診斷以免誤診誤治。國內外文獻建議，治療主要是在停止哺乳、避免負重的基礎上，予以鈣劑、活性維生素D、降鈣素及營養支持等。在上述療效不佳時可使用口服或靜脈的雙膦酸鹽，必要時可行椎體成型術[1,3,5,7-9]。有國外學者報道還可使用胸腰矯形器并聯合康復計劃，包括加強肌肉力量、運動范圍、放松和負重訓練等[7]。Winarno等觀察到，在補充鈣、維生素D和口服或靜脈雙膦酸鹽療效不佳的基礎上，加用PTH1-34治療18個月后，骨密度進一步增加，未再新發骨折[10]。雖已有使用雙膦酸鹽、鍶鹽、特立帕肽或椎體成形術治療產后椎體骨折的報告，但因缺乏循證醫學的證據，目前還不清楚這些療法是否有確切的益處[11]。

根據PLO的特點及成因，其類型大致包括五類，分別為：妊娠期特發短暫髖骨骨質疏松、產后脊柱骨質疏松、哺乳相關的骨質疏松、肝素誘導的骨質疏松、長期靜注硫酸鎂所致骨質疏松[12,13]。PLO的病因及發病機制目前仍不明確，復習國內外相關文獻考慮可能與以下因素有關：①母體及胎兒對鈣需求增加，而鈣及VitD攝入不足，哺乳又加重鈣丟失。②孕晚期游離皮質醇增加，影響腸道鈣、磷的吸收轉運及骨鈣化。③鈣缺乏及吸收不良導致PTH、AKP明顯增高，較雌、孕激素增高刺激成骨細胞占優勢，使骨吸收大于骨形成。④孕晚期胎頭入盆壓迫閉孔神經造成局部營養神經障礙。⑤孕前低骨量或低體重不能承受機械壓力變化及機體缺乏正常鈣調節激素變化。⑥分娩后及哺乳期PRL增高，抑制卵巢功能及月經復潮，低雌激素狀態使骨細胞對PTH敏感性增加。⑦先天性骨礦化異常。其母親多有絕經前骨質疏松史，可能有遺傳因素參與。⑧孕婦乳房和胎盤分泌PTH相關肽(PTHrP)，在妊娠晚期分泌達高峰，當其與 PTH/PTHrP 受體結合后可刺激骨轉換，因此產生類似PTH的生物學效應。臨床上可表現為高鈣血癥、高 PTHrP、低 PTH血癥[3,5-7]。由于該病病因尚不明確，目前仍缺乏有效的預防措施。戒煙、少咖啡、均衡膳食、避免孕前低體重、保證孕期充足的VitD、鈣劑等健康的生活方式可能具有一定的預防作用[8,9]。