HIV/AIDS患者HAART治療后骨密度變化的研究

王晶晶 陳宗鋒 張強* 李亞茹 蔡娟 趙汝剛 李鑫 趙昌松 劉琨

1. 濰坊醫學院，山東 濰坊 261053 2. 首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京 100015

1996年，美籍華裔科學家何大一提出“雞尾酒療法”，即聯合高效抗逆轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)。HAART的使用提高了HIV/AIDS患者的免疫功能，降低了死亡率，提高了生活質量[1]。但是患者在治療過程中，出現藥物副反應，例如骨代謝紊亂。應用抗病毒藥物后，HIV感染者出現骨量丟失，且骨量顯著丟失發生在治療后的12～24月[2]，主要涉及核苷類逆轉錄酶抑制劑(NRTIs)和蛋白酶抑制劑(PIs)。目前，HAART導致骨代謝異常機制不明確。本研究旨在探討比較不同HAART治療時間的HIV/AIDS患者骨密度，前贍性預測HIV/AIDS患者骨代謝紊亂的風險。

1 材料和方法

1.1 研究對象

隨機選擇就診于北京地壇醫院的HIV/AIDS患者，研究對象共被分為4組：未接受HAART治療組40例；接受HAART治療1年組41例；接受HAART治療2年組45例；接受HAART治療3年以上組44例。納入標準：① HIV確診陽性，② 20～45歲男性。排除標準：①急性感染期的患者，②合并乙肝、丙肝患者，③出現AIDS相關并發癥或進入AIDS期 (國家艾滋病診療指南規定)，④合并嚴重肝腎功能障礙的患者。

1.2 研究方法

OPG、RANKL指標檢測方法：所有患者空腹10 h，于次日8:00抽空腹血，離心取血漿，置于-80℃冰箱內備用，分別采用美國Raybiotech公司和美國Kappa試劑盒，以全自動多功能酶標儀(Multiskan MK3，Thermo，USA)檢測。應用ELISA試劑盒定量檢測HIV-1陽性和對照組血漿骨保護素(osteoprotegerin，OPG)和核因子κ B受體活化因子配體(receptor activator for nuclear factor-κ B ligand，RANKL)濃度。血漿HIV-1病毒載量測定應用HIV-1-RNA 3.0試劑盒，HIV-1RNA定量表示為每毫升血漿Copies的數量,檢測極限為50 log10copies/mL。OPG試劑盒批內變異數<10%，RANKL試劑盒批內變異數為3%～5%。應用FACS Calibur流式細胞儀檢測患者CD4+T細胞絕對計數。

骨密度測量方法：應用GE公司Achilles Express跟骨超聲骨密度儀，骨密度根據跟骨硬度指數(stiffness index，SI)確定。同時測量寬波段超聲衰減(broadband ultrasound attenuation，BUA)、超聲速度(speed of sound，SOS)，SI通過以下公式計算：SI=0.67 × BUA+0.28×SOS-420。測量工作由專人負責，統一測定受試者左足跟骨。

超聲跟骨硬度指數計算方法及骨質疏松診斷標準：硬度指數以T值表示，T=(所測骨密度值-正常年輕人群平均骨密度)/正常年輕人群骨密度的標準差。跟骨骨密度較同性別成人峰值骨量均值下降2.5個標準差或以上為骨質疏松，下降1個標準差以上但未達到2.5個標準差者為骨量減少，以此來判斷跟骨密度情況[3]。本研究中的患者相對年輕,選擇使用Z得分,在相同的截止值t分數對骨量減少及骨質疏松的診斷。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 4組患者跟骨骨密度

經HAART治療后患者的跟骨骨密度與未治療患者相比降低，治療>3年組跟骨骨密度值顯著低于未治療組，具有統計學意義(P<0.05),治療≥3年組跟骨骨密度值低于治療2年組,但無統計學意義。相關性分析表明跟骨骨密度與HAART時間呈負相關(r=-0.371，P=0.034)。治療2年組、治療≥3年組骨密度降低發生率高于未治療組。

表1 各組患者跟骨SI和骨質疏松發生率的檢測情況Table 1 Calcaneal SI and incidence of osteoporosis in different groups

2.2 4組患者基本情況

4組患者在年齡、體重、身高、BMI方面無明顯統計學差異。治療前CD4+T細胞計數、橫斷面CD4+T細胞計數和病毒載量的差異均具有統計學意義(P<0.05)。經HAART治療后，患者HIV RNA水平明顯降低，并且在1年內降低最顯著；患者CD4+T細胞計數升高，并且在治療的第12月內升高速度最快。

表2 4組患者基本情況Table 2 Basic information of patients in the 5

2.3 4組患者生化指標

治療后的患者血清RANKL水平與未治療患者相比明顯升高，且RANKL/OPG比值升高，差異具有統計學意義(P<0.05)。

圖1 各組患者OPG和RANKL的比較OPG和RANKL的單位分別為ng/L和pmol/LFig.1 Comparison of OPG and RANKL among the groups

3 討論

規范化的HAART治療降低了艾滋病患者的死亡率，延長了HIV/AIDS患者的生命周期，使其成為慢性疾病。長期的藥物治療引起了多種副作用，骨代謝紊亂是其中較易忽視的重要方面，骨量降低、骨質疏松，部分患者出現了骨質疏松性骨折，嚴重影響了患者的生存質量，并成為部分患者死亡的直接原因。正常人群中，骨量降低已被認為是骨質疏松性骨折的重要危險因素。HIV/AIDS患者骨質疏松的發生率明顯升高。且有研究表明，HIV/AIDS患者中骨質疏松骨折發生率明顯升高。跟骨中松質骨所占比例可到90%以上。而松質骨代謝較皮質骨快7倍左右，能明顯反應骨代謝，可較準確的反應骨質丟失情況[4]。因此,我們選用跟骨骨密度作為預測患者骨代謝紊亂的指標。

本研究表明，治療1年組患者骨密度與未治療組之間骨密度無顯著降低。而治療2年組與治療3年及以上組骨密度均較未治療組骨密度顯著減低，治療2年組與治療3年及以上組骨密度降低幅度相對較小，相關性分析表明，HAART治療是骨密度降低的危險因素。

抗病毒治療2年后骨密度與3年及以上組骨密度降低較初始應用HAART治療降低幅度小，可能涉及到炎癥的作用。近期研究表明，HIV感染或經抗病毒治療后，病毒處于持續復制，使HIV感染患者長期處于慢性炎癥狀態[5]。研究發現，在艾滋病程中，炎癥是引起骨代謝紊亂的重要因素。在HAART治療12月后，患者HIV RNA基本達到檢測水平以下，但是抗病毒治療后患者與未治療患者骨密度明顯降低，可能與炎癥的持續存在相關。HAART治療1年后，HIV RNA降低到檢測水平以下，但病毒血癥持續存在。應用抗病毒藥物治療2年、3年及以上骨密度緩慢降低，病毒復制明顯被抑制后，體內炎癥處于同一水平上下波動，或者以緩慢水平降低，所以在治療一段時間后骨密度降低幅度明顯減小。

在接受抗病毒治療后，骨密度降低已成為臨床上較為普遍的現象。研究表明，接受HAART治療后，HIV感染患者血清RANKL水平明顯升高。OPG/RANK/RANKL系統在調節骨代謝中發揮重要作用，RANKL是由成骨細胞分泌的能夠調節破骨細胞生成、分化和功能發揮的重要細胞因子。Giner等[6]研究表明，骨疏松模型中RANKL表達升高，而采用雌激素和雷洛昔芬(raloxifene)治療后，骨密度增加，同時RANKL降低。前期的研究將HIV病毒載量與RANKL水平相聯系，并且認為二者在引起骨密度降低過程中具有一致性，即HIV病毒載量與RANKL水平之間存在正相關[7]。本研究中，在接受抗病毒藥物一段時間后HIV病毒載量明顯降低，患者在接收HAART治療后，血清RANKL水平明顯升高，RANKL/OPG比例在治療1年后升高，在治療2年、3年及以上組降低。

本研究主要采用TDF+3TC+EFV方案，HAART治療方案(含TDF方案)對BMD的影響尚無定論。本研究表明，在持續性應用HAART后，HIV患者骨密度降低。雖然短期內骨密度降低并不顯著，但在HAART治療過程中骨密度發生持續性的丟失。但是鑒于跟骨骨密度檢測儀的敏感性，本研究采用的RANKL/OPG可作為檢測骨密度降低的重要指標。眾所周知，PI對骨密度的影響[8]，同時有研究報道，高糖血癥、高脂血癥以及身體脂肪異常分布均與PI的使用有關[9]，關于脂代謝與骨代謝之間的關系尚無定論。因此，在本研究中，患者的治療方案均為一種NNRTI和兩種NRTI，并不包含PI。

通過本研究的分析，我們認為，HAART治療后患者存在不同程度骨密度降低。這與之前的研究結果相一致。雖然，骨密度降低具體原因尚不明確，但是我們的研究表明支持炎癥、HAART的對骨密度的作用。在治療的早期，應定期檢查炎癥指標、檢測骨密度變化。