52例小腸間質瘤的臨床、病理及影像學特征

龔 程， 譚詩云， 丁一娟， 孫 軍， 趙 亮， 王則勝

武漢大學人民醫院1.消化內科；2.病理科，湖北 武漢 430060

52例小腸間質瘤的臨床、病理及影像學特征

龔 程1， 譚詩云1， 丁一娟1， 孫 軍1， 趙 亮1， 王則勝2

武漢大學人民醫院1.消化內科；2.病理科，湖北 武漢 430060

目的 探討小腸間質瘤(small intestinal stromal tumor, SIST)的臨床、病理及影像學特征，為SIST的臨床診治提供經驗。方法 回顧性分析2010年3月-2014年3月武漢大學人民醫院消化內科收治的經手術病理及免疫組化確診的52例SIST患者的臨床資料，總結其診斷及治療的臨床特征。結果 術后6例患者出現消化道出血、傷口感染、電解質紊亂等并發癥，經抗炎、止血及補液等對癥支持治療后均好轉出院，無圍手術期死亡病例。術后病理顯示，腫瘤生長方式為腔內型或腔外型，組織形態均為小腸梭形細胞腫瘤；免疫組化顯示，DOG-1及CD117陽性率最高。結合術后病理結果進行生物學危險度分級顯示，中-低度危險性有20例，高度危險性有32例。42例中、低度危險性及部分高度危險性患者因個人原因術后未接受進一步藥物治療，未見腫瘤復發及轉移。10例高度危險性患者術后給予口服甲磺酸伊馬替尼IM輔助治療，4例因病程較長、瘤體直徑大、腫瘤出現破裂出血或壞死等原因于術后6～36個月出現復發轉移；余6例患者隨訪未見腫瘤復發及轉移。另22例高度危險性患者因經濟原因僅行術后動態CT觀察。結論 SIST臨床上以消化道出血和腹痛為首發癥狀；雙氣囊小腸鏡檢查診斷是術前不可缺少的檢查方法，如術前合理選擇聯合腹部CT小腸造影(CTE)或膠囊內鏡，能夠降低小腸鏡操作難度，提供其發現率；DOG-1、CD117、CD34均為特異性病理標志物；外科手術切除為首選治療方法，術后病理及免疫組化可對生物危險度進行分級，高度危險者應追加分子靶向治療。

小腸；間質瘤；雙氣囊小腸鏡；臨床病理

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是消化系統常見的間葉源性腫瘤，最常發生于胃(60%)，其次是小腸(35%)[1]。小腸間質瘤(small intestinal stromal tumor, SIST)惡性傾向相對其他部位高，臨床起病隱匿，癥狀缺乏特異性，且由于小腸解剖位置的特殊性，使得各項檢查難度較大，早期診斷困難，出現癥狀時往往腫瘤較大或已侵犯周圍器官發生轉移，尤其是合并其他疾病時，易誤診漏診，甚至可出現消化道大出血、腸梗阻、穿孔及壞死等情況而危及生命。本研究回顧性分析2010年3月-2014年3月武漢大學人民醫院消化內科收治的經手術病理及免疫組化確診的52例SIST患者的臨床資料，總結SIST的臨床、病理及影像學特征，為SIST的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月-2014年3月武漢大學人民醫院消化內科收治的52例SIST患者，男32例，女20例，男女比例1.6∶1；年齡18～73歲(中位年齡53歲)；經手術切除病理及免疫組化確診51例，經手術活檢確診1例。SIST發生于空腸24例(46.2%)，回腸17例(32.7%)，十二指腸8例(15.4%)，空回腸交界處2例(3.8%)，腸道多發1例(1.9%)。

1.2 方法 回顧性分析52例SIST患者的臨床診斷及治療資料、影像和病理特征。

2 結果

2.1 臨床表現 52例SIST患者中以消化道出血為首發癥狀35例(67.3%)，黑便居多，僅1例嘔血；血紅蛋白(Hb)<60 g/L 16例(30.8%)，其中Hb為30～40 g/L者4例(7.7%)，1例出現暈厥。腹痛18例(34.6%)，以臍周腹痛為主10例(19.2%)。腸梗阻表現者17例(嘔吐9例，17.3%；腹脹8例，15.4%)；腹部包塊4例(7.7%)。合并其他疾病檢查發現2例(3.8%)，體檢發現2例(3.8%)。全組患者2例表現為盆腔包塊，而誤診為婦科腫瘤。

2.2 影像學及內鏡檢查結果

2.2.1 胃鏡及雙氣囊小腸鏡檢查結果：5例患者行胃鏡檢查均提示占位性病變，病變部位位于十二指腸球部、降部或水平部，均表現為黏膜下隆起，表面可見潰瘍，2例表現為胃黏膜貧血像，1例為隆起病變，表面形成巨大潰瘍(見圖1)。22例患者行雙氣囊小腸鏡檢查，21例提示黏膜下隆起或占位性病變，1例提示小腸重復畸形；16例黏膜表面出現潰瘍，6例表現為黏膜出血腫脹；15例位于空腸，6例位于回腸，1例位于空回腸交界處(見圖2)。

2.2.2 超聲內鏡檢查結果：3例進行了超聲內鏡檢查，超聲內鏡下表現為起源于固有肌層的間質瘤，典型病例見圖3。

圖1 小腸鏡示距Treitz韌帶約1.5 cm處一大小約2.0 cm×2.0 cm的隆起病灶，中央可見凹陷，表面可見血管網豐富；圖2 胃鏡示十二指腸球部前壁一大小約2.5 cm×3.0 cm巨大潰瘍，隱約可見瘺口；圖3 超聲胃鏡示病灶處一大小約3.0 cm×3.0 cm的無回聲病灶，起源于固有肌層

Fig 1 According to the endoscopy, an apophysis lesion about 2.0 cm×2.0 cm was seen about 1.5 cm distance from Treitz ligament, some hollows in the center and rich vascular network were seen on the surface; Fig 2 According to the gastroscopy, a huge ulcer about 2.5 cm×3.0 cm was seen on the duodenal bulb front wall, the fistula was faintly visible; Fig 3 According to the ultrasound gastroscopy, an anechoic lesion about 3.0 cm×3.0 cm was seen, originated from the inherent muscular layer

2.2.3 膠囊內鏡檢查結果：3例患者行膠囊內鏡檢查發現2例空腸處大小約3 cm×4 cm的球形隆起樣病灶，1例回腸處大小約2 cm×3 cm菜花樣病灶，間質瘤表面有潰瘍，可見新鮮出血，均未發生膠囊內鏡嵌頓。

2.2.4 腹部CT小腸造影(CT enterography, CTE)檢查結果：28例患者行腹部小腸CTE檢查，12例提示SIST，14例提示小腸占位性病變，1例提示腸扭轉，1例提示十二指腸胰頭區結構模糊、十二指腸空腸套疊及空腸套空腸，其中6例可見腫瘤侵犯周圍組織器官，3例可見腹腔轉移灶，1例可見肝臟轉移灶，2例可見囊性壞死或破裂出血灶。

2.3 手術治療結果 52例SIST患者中，51例行手術治療，1例僅行手術活檢。手術方式：1例巨大十二指腸球部潰瘍伴病灶周邊廣泛轉移粘連，無法切除，僅行腹腔鏡檢查加取活檢術，病理證實后直接口服甲磺酸伊馬替尼(IM，格列衛)并隨訪；1例十二指腸降段巨大間質瘤因腫瘤較大，手術治療風險高，給予口服IM 400 mg/d輔助化療4個月后行剖腹探查術+小腸腫瘤切除術+腸套疊復位術+腹腔引流術；4例行十二指腸腫瘤切除術；2例分別行腹腔鏡和開腹胃遠端大部分切除術；32例行剖腹探查術+小腸腫瘤切除術+腸吻合術，其中2例可見SIST破裂出血，1例因小腸重復畸形另行小腸重復畸形切除術，1例因合并乙狀結腸癌另行結腸癌根治術；4例行腹腔鏡探查+小腸腫瘤切除術+腸吻合術；4例因侵潤周圍器官行周圍臟器聯合切除術；4例因腹膜種植行姑息切除+剖腹探查術+腹腔包塊切除術+腸切除腸吻合術。術中發現腸梗阻7例，腸套疊4例，腸扭轉1例，腸壞死1例。另外發現肝轉移1例，腹腔及盆腔廣泛轉移5例，術后病理證實淋巴結累及2例。此外，2例術前誤診為婦科腫瘤的患者，行剖腹探查時發現子宮及雙側附件未見明顯異常。

2.4 術后并發癥及術后病理結果 術后6例(11.5%)患者出現消化道出血、傷口感染、電解質紊亂等并發癥，經抗炎、止血及補液等對癥支持治療后均好轉出院，平均住院時間21.4(10～40)d，無圍手術期死亡病例。52例SIST均由手術病理及免疫組化確診，大體形態上生長方式為腔內型或腔外型(見圖4)，組織形態上均為小腸梭形細胞腫瘤(見圖5)。

圖4 大體標本為一大的實性腫塊，切面為新鮮魚肉樣，可見出血、壞死及囊性變

Fig 4 Gross photo was a large solid masses in resected small bowel, the cut surface of the tumor was fish-fresh with hemorrhage, necrosis, and cystic softening

圖5 小腸黏膜下梭形細胞腫瘤(HE染色 100×)； 圖6 免疫組化染色示CD117陽性(100×)； 圖7 免疫組化染色示DOG-1陽性(100×)

Fig 5 Small intestine submucosal spindle cell tumor (HE staining 100×); Fig 6 Immunohistochemical staining showed CD117(+)(100×); Fig 7 Immunohistochemical staining showed DOG-1(+)(100×)

2.5 免疫組化結果 52例行免疫組化結果顯示，其中DOG-1及CD117陽性率最高，分別為96.2%、82.7%，其次為CD34(67.3%)，SMA陽性率為26.9%，S-100陽性率僅3.8%，Desmin均為陰性(見圖6、圖7，表1)。

表1 52例SIST免疫組化

Tab 1 The immunohistochemical markers of 52 cases of SIST

受檢項目例數陽性例數陽性率(%)DOG-1525096.2CD117524382.7CD34523567.3SMA521426.9S-1005223.8Desmin5200

2.6 生物學危險度分級 既往采用美國國立衛生署(NIH)的生物學危險度分級[2]，根據腫瘤的最大直徑及每50個高倍鏡視野下的核分裂數進行生物學危險度分級，2008年，Joensuu[3]對NIH危險度分級系統進行了修改，將原發腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預后的基本評估指標。本組52例病理及免疫組化分析中，腫瘤直徑≤5 cm者26例(50.0%)，>5 cm者26例(50.0%)，其中>10 cm者3例，最大直徑15 cm；核分裂相≤5/50 HPF 41例(78.8%)，核分裂相>5/50 HPF 11例(21.2%)；中、低度危險性20例(38.5%)，高度危險性32例(61.5%)(見表2)。

表2 52例SIST生物危險度分級

Tab 2 The biological risk assessment stratification of 52 cases of SIST

危險度腫瘤直徑(cm)≤55.1～10.0>10核分裂相(/50HPF)≤56～10>10總數比例(%)低18001800 1834.6中200020 23.9高62332309 3261.5總數262334129 52100

2.7 隨訪 42例中、低度危險性及部分高度危險性患者因個人原因術后未接受進一步藥物治療，僅進行動態影像學觀察，中位隨訪23(1～48)個月，未見腫瘤復發及轉移。10例高度危險性SIST患者術后給予口服IM輔助治療，由于病程較長、瘤體直徑大、腫瘤出現破裂出血或壞死等原因，1例術后半年出現肝轉移，2例術后2年出現復發，1例術后3年出現肝轉移；余6例患者中位隨訪14(5～46)個月，未見腫瘤復發及轉移。另22例高度危險性SIST患者由于經濟原因僅行術后動態CT觀察。所有病例均存活至今。

3 討論

SIST的好發年齡為50～60歲，以中老年人為主，且無性別上的明顯差異，好發部位是空腸，其次是十二指腸及回腸，本組病例的一般資料特征符合文獻報道[4]。SIST與腫瘤的大小、位置及性質密切相關，最常見的臨床表現為消化道出血，主要是因為腫瘤位于肌層，向內可至黏膜下層或固有層，向外可至漿膜下層，由此可導致黏膜表面潰瘍形成，引起出血，破潰出血速度較小，多表現為黑便，極少嘔血[5]。出血量較大時貧血可表現為頭暈、乏力、全身皮膚黏膜及鞏膜蒼白、甚至暈厥休克。腹痛多呈臍周間斷隱痛，無規律性，可因腫瘤破裂出血、壞死或腸梗阻穿孔而出現局限性或全腹部彌漫性持續性疼痛，同時伴發熱、全身感染中毒休克等癥狀。腫瘤較大時可于體格檢查時直接觸及腹部包塊。

SIST早期診斷主要依賴于內鏡及相關影像學檢查，但小腸解剖位置特殊，普通胃鏡及結腸鏡難以到達，雙氣囊小腸鏡操作難度、檢查風險相對較大，所以早期診斷較困難。SIST最主要檢查方法有消化道造影、小腸CTE、膠囊內鏡及雙氣囊小腸鏡等，本組資料以雙氣囊小腸鏡檢查最多，其優勢在于內鏡下能直視病灶大小，聯合病理活檢有助于明確診斷，準確率高，經口和經肛進鏡方式相結合可以完成全消化道完整、徹底、無盲區的檢查[6]，具有清晰、直視、可靠、可控、可重復性等特點，能清楚顯示腫瘤部位、大小、黏膜表面情況等，對小腸腫瘤有較高的檢出率，可達75%～90%，是診斷黏膜或黏膜下腫瘤的良好方法[7],小腸鏡還可用染色劑進行標記，對術中定位有指導意義，但操作難度大，部分患者難以耐受，文獻報道[8-9]雙氣囊小腸鏡檢查上下會師率約86%,本院上下會師率約83%，與之相當。膠囊內鏡是一項安全、簡便、無創、舒適的小腸疾病檢查方法，但由于膠囊移動的不可控性，腸道內氣體、液體對其的干擾，清晰度及視野有限等，使得膠囊內鏡的整體陽性率約為50%～65%，其最大的缺點就是重復性差以及無法獲取病檢，不能對可疑病灶反復觀察，目前被認為是小腸疾病的一種篩選性手段[10]。小腸CTE是近幾年發展起來的新技術，不僅可以清楚顯示腫瘤的整體情況，且定位準確[11]，尤其是對腔外生長型的SIST有明顯的優勢，同時可為雙氣囊小腸鏡進鏡方式的選擇提供很大的幫助，可參照Fletcher及Miettinen等[12]的標準對SIST的良惡性進行初步判斷。本組28例行小腸CTE檢查結果，與Sandrasegaran等[13]報道鄰近器官受侵或出現轉移(肝臟、網膜及腸系膜)是SIST的CT診斷中最確定的惡性征象的觀點相符。小腸CTE優點：(1)操作簡便，風險相對低；(2)患者依從性好，大部分患者均能耐受；(3)受基礎疾病影響小。缺點：(1)一次性大量飲水，部分患者難以耐受，特別是有小腸梗阻患者，要適量控制飲水量；(2)假陽性率高。因小腸CTE假陽性率高，故最終確診還有賴于雙氣囊小腸鏡[14]。由于雙氣囊小腸鏡檢查需要相應設備，且有一定操作難度和風險，不是每家醫院都能開展，因此應根據患者病情和醫院條件來選擇檢查方法。通常術前可先行小腸CTE或膠囊內鏡檢查，一方面，上述檢查風險相對較低且患者耐受性好，檢查明確后可直接手術治療；另一方面，通過上述初步檢查，對病變部位有基本提示后，可降低雙氣囊小腸鏡操作難度和風險，進一步提高小腸鏡診斷水平。當出現明顯臨床癥狀疑診小腸疾病時，應根據患者基本情況、耐受程度和醫院的檢查條件，選擇合適檢查手段，臨床上常常聯合多種影像學檢查方法，提高臨床診斷水平。

SIST的最終確診依賴病理及免疫組化結果。大體肉眼觀通常為有一完整較薄包膜的實性腫塊，形態大小均不一，腫瘤較大時可出現囊性變、黏液變、鈣化，也可出現出血、壞死。組織形態上一般以梭形細胞為主。本組病例免疫組化檢查示，CD117和CD34在GIST中呈彌漫性強陽性表達，是最具特征的標志物，而SMA和Demsin是兩項肌源性標志物，S-100作為神經源性標志物，在GIST中呈陰性或低表達，臨床上常聯合應用CD117和CD34這兩項指標，同時結合SMA、Demsin及S-100等標志物以輔助SIST的鑒別診斷，分別用于鑒別平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神經鞘膜瘤[15]。近年來，有研究[16]發現DOG-1是一種新型的更具有特異性和敏感性的診斷標志物，在GIST中特異高表達。本組病例DOG-1陽性率高達96.2%，高于CD117陽性率82.7%。但這些免疫組化標志物與生物學危險性無關，而腫瘤大小和核分裂數目則為主要因素。

目前，外科手術是公認的最有效的唯一有可能治愈SIST的首選方法，為防止局部復發和轉移，完整的腫塊切除和切緣陰性是手術的基本原則，如有周圍臟器浸潤，可行聯合臟器切除術，因SIST主要經血行轉移至肝臟及腹腔種植轉移，極少侵犯淋巴結，故無需常規淋巴結清掃[17]。由于SIST包膜較薄，且有一定張力，手術中一旦破裂，可引起腹腔廣泛播散，所以手術過程應該特別小心避免腫瘤包膜的破潰，否則便失去了根治性治療意義。雙鏡聯合或腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快及切口美觀等優點，適用于游離、沒有累及周圍臟器、直徑≤5 cm的GIST[18]。但操作不成熟容易引起腫瘤破裂造成腹腔種植轉移。

SIST惡性傾向高，術后復發或轉移率高，據統計術后復發轉移率可高達85%[19]，對傳統的放、化療均不敏感，IM作為新一代的分子靶向治療藥物，為無法切除、復發或轉移的GIST患者帶來希望[20]。目前已經公認，GIST患者術后長期口服IM可取得良好的遠期療效，對于腫瘤較大難以手術切除的SIST，還可口服IM待腫瘤降期后再行手術治療[21]。盡管分子靶向藥物治療療效顯著，但其重大不良反應和耐藥問題仍是臨床醫生亟待解決的問題，且由于其費用高，難以普及，多數患者因此放棄術后靶向治療。SIST患者5年總體存活率約為50%[22],總體來說，預后不佳，影響其預后的主要因素：腫瘤大小、核分裂數目、有無侵犯周圍器官及遠處轉移、是否手術完整切除及IM輔助治療等，其中腫瘤大小和核分裂數目與其預后密切相關。本組患者中42例接受術后動態觀察，僅有10例惡性SIST患者術后給予IM輔助治療。雖然大部分患者隨訪過程中暫無病情變化，對于高危患者應勸其手術后接受IM治療。密切隨訪和IM治療應該是更有效的方法之一。

綜上，SIST臨床發病率不低，惡性傾向高，臨床癥狀不典型，解剖位置特殊，缺乏有效的影像學及內鏡檢查方法，早期診斷困難，應避免漏診誤診，雙氣囊小腸鏡檢查診斷是術前不可缺少的檢查方法，如術前合理選擇聯合小腸CTE或膠囊內鏡，能減少小腸鏡操作難度，提高其發現率；病理及免疫組化技術是確診SIST的金標準，其中DOG-1、CD34、CD117均為特異性病理標志物；外科手術切除為首先治療方法,術后病理及免疫組化可對生物危險度進行分級，高度危險者應追加分子靶向治療；臨床醫師應及時選擇合理影像學檢測手段和治療方法，做到早發現、早診斷、早治療，以提高患者的生存率和生存質量。

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(責任編輯：李 健)

Clinical, pathological and imaging characteristics of 52 cases of small intestinal stromal tumor

GONG Cheng1, TAN Shiyun2, DING Yijuan1, SUN Jun1, ZHAO Liang1, WANG Zesheng2

1.Department of Gastroenterology；2.Department of Pathology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China

Objective To discuss the clinical, pathological, and imaging characteristics of small intestinal stromal tumor (SIST)， so as to provide experience for the clinical diagnosis and treatment. Methods Fifty two cases of SIST in Department of Gastroenterology, Renmin Hospital of Wuhan University from Mar. 2010 to Mar. 2014 were analyzed retrospectively, all patients were confirmed by surgical pathology and immunohistochemistry, the clinical characteristics of diagnosis and treatment were summarized. Results After operation, 6 cases appeared postoperative complications such as gastrointestinal hemorrhage, wound infection, electrolyte disturbance and so on, but after the supportive treatments of anti-inflammatory, hemostasis, fluid infusion, all the patients were recovered and discharged, there was no perioperative deaths. Postoperative pathology showed that the growth pattern of these tumors was intracavity type or extra-cavity type and all of them were small intestine spindle cell tumor on tissue morphology; Immunohistochemical studies displayed that the positive rates of DOG-1 and CD117 were the highest. Combined with postoperative pathologic results, biological risk assessment stratification indicated that there were 20 cases of low to medium risk and 32 cases of high risk. Forty two cases of low to medium risk and some high risk patients didn’t accept further drug therapy after surgery for personal reasons, there was no tumor recurrence and metastasis. Ten cases of high risk SIST were given oral imatinib mesylate IM adjuvant therapy after surgery, among them, 4 cases appeared postoperative recurrence or metastasis in 6～36 months due to long duration, large diameter tumor and tumor rupture hemorrhage or necrosis etc; the other 6 cases had no tumor recurrence and metastasis during follow-up. The other 22 cases of high risk SIST only did postoperative dynamic CT observation for economic reason. Conclusion Gastrointestinal bleeding and abdominal pain are the first symptoms of SIST; Double balloon endoscopy examination diagnosis is indispensable to pre-operation, if having reasonable choice before operation to combine with CT enterography (CTE) or capsule endoscopy, it can reduce the operative difficulty of double balloon endoscopy and improve the discovery rate; DOG-1, CD34 and CD117 are all the specific immunohistochemical markers; surgical resection is the first choice of all treatments, postoperative pathology and immunohistochemistry can rank biological risk, the high risk paitients should receive additional molecular targeting treatment.

Small intestine; Stromal tumor; Double balloon endoscopy; Clinical pathology

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.005

龔程，碩士，研究方向：小腸腫瘤的診斷與治療。E-mail: 827413667@qq.com

譚詩云，博士研究生，教授，研究方向：內鏡超聲的臨床應用。E-mail: tanshiyun@medmail.com.cn

R735.3+2

A

1006-5709(2016)03-0251-06

2015-03-30