多層螺旋CT小腸造影對回盲部良性潰瘍疾病的臨床價值

陳 思， 賈 勇， 解 麗， 吳正祥， 韋 煒， 王巧民

安徽省立醫院 1.消化內科； 2.影像科，安徽 合肥 230001

多層螺旋CT小腸造影對回盲部良性潰瘍疾病的臨床價值

陳 思1， 賈 勇1， 解 麗1， 吳正祥1， 韋 煒2， 王巧民1

安徽省立醫院 1.消化內科； 2.影像科，安徽 合肥 230001

目的 探討多層螺旋CT小腸造影(MSCTE)在診治回盲部良性潰瘍性疾病中的價值。方法 回顧性分析51例行MSCTE的回盲部良性潰瘍患者的病歷資料，總結回盲部良性潰瘍病病因學構成及其MSCTE的影像學特點，并分析MSCTE能否提高回盲部良性潰瘍病變的診斷率。結果 本組病例有回盲部良性潰瘍表現的主要為克羅恩病(Crohn’s disease, CD)及腸結核，但也有部分病例難以明確；該類疾病MSCTE的影像學特點有腸道管壁增厚(45例，88.2%)，節段性病變(20例，39.2%)，腸腔狹窄(7例，13.7%)，梳齒征(7例，13.7%)，腹腔膿腫、瘺管形成(1例，2.0%)，腸系膜及腹膜后淋巴結腫大(13例，25.5%)，相對于內鏡檢查，結合MSCTE回盲部良性潰瘍病因的診斷率提高21.6%，其中CD、腸結核及非特異性炎的診斷率分別提高33.3%、16.7%、50.0%。結論 MSCTE檢查對回盲部良性潰瘍病病因的診斷價值較大，其中以CD明顯，同時可對疾病并發癥、腸壁增厚及腸外病變等進行評估，為臨床診治該類疾病提供重要參考。

多層螺旋CT小腸造影；回盲部良性潰瘍；克羅恩病；腸結核

回盲部潰瘍是指臨近回盲瓣的末端回腸潰瘍或盲腸的潰瘍性病變，近年來因結腸鏡插鏡技術的提高和人們的重視，回盲部病變檢出率越來越高，但回盲部潰瘍的診斷和治療仍屬疑難問題，單純從潰瘍的大小、形態難以確定病因，病理組織學檢查對該類患者的診斷具有重要作用[1-2]，但因內鏡活檢規范程度、取材深淺及病理醫師差異等多種因素限制，往往難以獲得特征性的病理學改變，需結合其他輔助檢查，尤其是消化道影像學檢查。多層螺旋CT小腸增強造影(multi-slice spiral CT enterography, MSCTE)是一種新興的消化道影像學檢查技術，相對于傳統腸道鋇餐造影具有獨特的優勢，可清楚地觀察腸道本身及腸周的病變情況[3]。本研究收集了安徽省立醫院51例行MSCTE檢查的回盲部良性潰瘍患者，旨在探討MSCTE在診治回盲部良性潰瘍性疾病中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月-2014年10月在安徽省立醫院消化內科因病因不明確行結腸鏡檢查的住院患者。納入標準：(1)結腸鏡發現回腸末端和/或回盲瓣及盲腸潰瘍；(2)行小腸CT造影檢查，性別不限。排除標準：(1)惡性潰瘍；(2)合并其他部位結腸炎癥或腫瘤病變的患者。共有51例患者入選，男28例，女23例，年齡18～69歲；疾病診斷標準：通過病史、臨床表現、輔助檢查、病理、試驗性治療及隨訪做出最后診斷(對于臨床擬診者予以試驗性治療，同時電話追蹤或門診病房隨訪)，輔助檢查主要包括結腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡及消化道造影檢查，其中CD的診斷均參照我國對炎癥性腸病(IBD)診斷與治療的共識意見[3]。

1.2 方法 MSCTE檢查患者在檢查前晚水沖服瀉藥清潔腸道，檢查當日空腹，40～60 min內口服2.5%等滲甘露醇2 000 ml。掃描前10～15 min注射山莨菪堿10 mg，采用西門子64排CT進行定位圖掃描，取相當于全組小腸范圍掃描，層厚1.5 mm，注射造影劑后30 s、60 s分別掃描動脈期、靜脈期。最后將得到的原始圖像進行矢狀位、冠狀位重建。

2 結果

2.1 回盲部良性潰瘍的病因構成情況 在確定病因的患者中，CD 21例，腸結核12例，非特異性炎4例，白塞氏病2例，藥物性腸病1例；但仍有11例患者未能做出最后病因學診斷，但已排除惡性潰瘍性疾病。

2.2 回盲部良性潰瘍患者的MSCTE表現特點 MSCTE發現的病變部位在回盲部或末端回腸(29例)及小腸較多(17例)，其余位于大腸其他部位，圖像表現最常見的為腸道管壁增厚，有45例(88.2%)，呈節段性病變 20例，腸腔狹窄7例，而腸外病變主要有腸系膜血管紊亂、增生即梳齒征(增多、充血的直小血管沿腸壁呈梳狀排列)7例，腹腔膿腫、瘺管形成1例，病變腸段引流區系膜及腹膜后多發淋巴結腫大13例(見表1)，大部分直徑為4～10 mm。其中>10 mm者2例，5～10 mm者3例。圖1為1例大腸鏡檢查發現回腸末端潰瘍的患者，通過內鏡及病理活檢未能確診，在MSCTE檢查后，結果顯示回腸末端至回盲部部分管壁不均勻增厚，部分腸壁強化呈分層樣改變，腸道病變為節段性，符合CD病變特點(見圖2)。最后臨床診斷為CD，經免疫抑制劑等治療后明顯緩解。

表1 不同回盲部潰瘍疾病的MSCTE特點[例數(%)]

Tab 1 MSCTE characteristics of different ileocecal ulcerative diseases [n(%)]

組別例數CT表現節段性病變腸道管壁增厚梳齒征系膜腫大淋巴結腸腔狹窄腹腔膿腫CD2114(66.7)21(100)5(23.8)6(28.6)5(23.8)1(4.8)腸結核124(33.3)10(83.3)1(8.3)4(33.3)2(16.7)0(0)非特異性炎40(0)1(25.0)0(0)1(25.0)0(0)0(0)白塞氏病20(0)2(100)0(0)0(0)0(0)0(0)藥物性腸病10(0)1(100)0(0)0(0)0(0)0(0)未確診112(18.2)10(90.9)1(9.1)2(18.2)0(0)0(0)

圖1 反復腹痛腹瀉的1例年輕女性患者結腸鏡下特點 A：末端回腸見潰瘍形成；B：回盲瓣變形，伴回盲部多發息肉樣隆起

Fig 1 Characteristics of a young female patient with recurrent abdominal pain and diarrhea under colonoscopy A: terminal ileum ulcers were observed; B: the ileocecal valve deformed and there were ileocecal polypoid bumps

2.3 內鏡結合MSCTE檢查回盲部良性潰瘍的結果 結合病史特點，再經內鏡及病理檢查后診斷率較低，最高者為CD，僅達到47.6%，但結合MSCTE檢查后回盲部良性潰瘍病因的診斷由檢查前18例提高至29例(21.6%)，CD、腸結核、腸道非特異性炎等診斷率升高明顯，尤其CD的診斷率提升幅度最大，MSCTE檢查后升高至80.9%(見表2)。

圖2 患者MSCTE表現 A：回腸末端、結腸各段腸壁非對稱性增厚，病變呈節段性；B：增強后局部腸管壁呈分層樣強化；C：腸系膜區見多個淋巴結影

Fig 2 MSCTE features of this patient A: asymmetric thickening of terminal ileum and every sections of colon; B: local intestinal wall enhanced in layers; C: the mesentery lymph nodes were showed

表2 MSCTE檢查回盲部良性潰瘍的結果 [例數(%)]

Tab 2 Results of benign ileocecal ulcer by MSCTE [n(%)]

病因例數內鏡及病理等內鏡等+MSCTECD2110(47.6)17(80.9)腸結核124(33.3)6(50.0)非特異性炎41(25.0)3(75.0)白塞氏病22(100)2(100)藥物性腸病11(100)1(100)未確診110(0)0(0)

3 討論

回盲部潰瘍病變的病因學診斷較困難，除了潰瘍性結腸炎(UC)可根據內鏡下表現結合病史相對容易作出明確診斷外，其他許多病變即使結合臨床表現、病理等輔助檢查等進行綜合判斷，也常無法獲得明確病因，只能作傾向性的病因或病變性質的描述，如診斷為“回盲部潰瘍”、“腸結核可能”、“CD不除外”，確診經常在診斷性治療隨訪及手術探查后才明確[1]。本組病例中病因仍以CD、腸結核為主，但仍有近20%病例未能最后明確診斷，這些病例難點還在于CD與腸結核兩者之間的鑒別，或是兩種疾病同時存在，可能需要更長期的隨訪。

通常，內鏡下形態學結合病理活檢是鑒別回盲部潰瘍疾病的主要手段，如腸結核以環形潰瘍、環周分布多見，腸管環形狹窄，可伴假憩室、回盲瓣變形，病理見干酪樣肉芽腫及壞死可確診；CD的潰瘍則多大小不等、呈縱形或不規則形，被覆厚苔或污苔，分布呈“跳躍征”，而病變間黏膜基本正常，潰瘍周圍黏膜水腫隆起呈“鋪路石征”，內鏡病理見非干酪樣肉芽腫、裂溝樣潰瘍及全層透壁性炎癥(手術切除標本可見)[1-2]。但內鏡及病理特點表現出上述特異性指標僅存在于少部分患者或部分患者疾病的某一階段中，依靠單一手段往往漏診率、相互誤診率高，同樣，本組病例中無論是內鏡下形態還是病理組織學，多為非特異性表現，診斷價值不高，其中結合病史及臨床表現后，CD及腸結核臨床診斷率僅為47.6%和33.3%，所以需借助其他檢查手段如影像學檢查進一步提高診斷準確率。

臨床中以單純回盲部非特異性潰瘍為表現的病變相對少見，除回盲部潰瘍外，其他部位小腸及病變腸段周圍腹腔組織常受到累及，需要全面評估病變范圍以協助明確診斷。小腸鋇餐或碘油造影是放射科檢查小腸病變的常用方法，由于準確性不高、易漏診、誤診等不足已逐漸淘汰。小腸鏡和膠囊內鏡是小腸病變檢查的新方法，但價格昂貴，前者檢查時間長，過程復雜、痛苦；膠囊內鏡具有一定局限性，如腸道清潔度差、各種原因未達到回盲部等因素造成陽性率下降，特別是腸道明顯狹窄者屬禁忌證，如檢查前不明確可能會導致膠囊嵌頓造成腸梗阻，甚至需要手術處理[4]。MSCTE檢查具有快速、安全及有效的特點，重要的是其能清晰地顯示腸道的黏膜病變、腸壁病變和腸腔外病變，也可為進一步小腸鏡及膠囊內鏡檢查提供依據[5]。本組病例中，通過MSCTE檢查后，CD臨床診斷與最后診斷率由47.6%上升至80.9%，提高約1/3，腸結核診斷符合率也提高了16.7%。研究[6]證實，腸結核病灶主要為單發，而CD灶常為多發節段性，腸系膜血管增粗紊亂多見于CD患者。腸結核也可出現腸壁增厚，但其多為環形增厚，一般不會出現系膜側非對稱性增厚，而且增強后腸壁也不出現分層強化，而CD的腸壁增厚既可為環形也可為偏心性，活動性病灶易出現分層強化。對于感染等因素所致的非特異性炎，MSCTE雖無明確的診斷意義，但對排除其他疾病有重要參考價值。

多個研究顯示其對于CD活動期的診斷敏感性較高[7]，根據腸管增厚程度、腸管分層、增強的程度、病變腸系膜血管增多(梳齒征)，評價CD的臨床嚴重程度，監測CD患者的疾病活動度變化，觀察病變累及的范圍及部位，從而為確定治療方案、評估療效提供參考依據。特別對于CD病變部位在小腸者只被MSCTE發現而結腸鏡無法觀察到[5]。另外還能方便、準確地發現常規檢查不易察覺的腹腔內瘺管、膿腫，本研究有1例患者出現不明原因反復發熱，通過MSCTE成功發現存在腹腔膿腫及腸道-膀胱瘺，隨后進行了手術處理。有資料表明，當考慮CD患者出現并發癥時CT小腸造影應成為首選的影像學檢查方法[8]。但MSCTE也存在一定的局限性，它受腸腔擴張的良好程度影響較大，且對回盲部潰瘍疾病早期的陽性發現率不高。如CD起病早期可能只表現為黏膜輕度炎癥，此時行MSCTE可能無陽性發現[9]。

MSCTE是對傳統檢查方法的重要補充，且簡便易行、無嚴重并發癥、患者易接受，雖不能對回盲部潰瘍病變進行確切的定性診斷，但能夠根據其CT表現特征作出初步診斷，同時可對并發癥、腸壁的增厚及腸外改變等進行評價，為臨床提供準確全面判斷病情發展的依據，本組病例樣本量偏少，需要大規模及多中心臨床進一步驗證MSCTE的價值。對不能定性的潰瘍可借助影像學檢查或放大內鏡、超聲內鏡助診或行診斷性治療。

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(責任編輯：李 健)

The clinical value of multi-slice spiral CT enterography for benign ileocecal ulcerative diseases

CHEN Si1, JIA Yong1, XIE Li1, WU Zhengxiang1, WEI Wei2, WANG Qiaomin1

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Imaging, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China

Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT enterography (MSCTE) in the diagnosis and treatment of benign ileocecal ulcerative diseases. Methods Fifty-one cases of benign ileocecal ulcer after MSCTE were retrospectively analyzed. The causes of benign ilecocecal ulcer and the features of MSCTE in the ileocecal ulcerative disease were summarized. Whether MSCTE can improve the diagnostic accuracy of ileocecal ulcerative diseases were analyzed. Results The main diseases with ileocecal ulcer as clinical manifestation were intestinal tuberculosis and CD, but part cases were still unknown origin.MSCTE imaging features included intestinal wall thickening in 45 cases (88.2%), multi segmental lesions in 20 cases (39.2%), intestinal stenosis in 7 cases (13.7%), comb sign in 7 cases (13.7%), abdominal abscess and fistula in 1 case (2.0%) and mesenteric and retroperitoneal lymph node swelling in 13 cases (25.5%). Compared with endoscopic diagnosis, the diagnostic rate of ileocecal ulcer combined with MSCTE was increased by 21.6%; intestinal tuberculosis, CD and nonspecific enteritis were improved by 33.3%, 16.7% and 50.0%, respectively. Conclusion MSCTE has great diagnostic value on the causes of benign ileocecal ulcer, especially for CD， and it can evaluate the complications， intestinal wall thickening and extraintestinal manifestations.MSCTE can provide important evidences for clinical diagnosis and treatment of ileocecal ulcerative diseases.

Multi-slice spiral CT enterography; Benign ileocecal ulcer; Crohn’s disease; Intestinal tuberculosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.007

陳思，主治醫師，研究方向：炎癥性腸病的診治。E-mail: css81729@163.com

王巧民，主任醫師，教授，研究方向：炎癥性腸病及功能性腸病。E-mail: wqmin928@163.com

R574

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1006-5709(2016)03-0261-04

2015-01-27