頸部臂叢神經鞘瘤1例報告

余　曼，牟　君，劉丹青，王三春，童衛芳，騰　博*，馮青杰*

(1.吉林大學第二醫院 耳鼻喉科，吉林 長春130041；2.吉林省柳河醫院 耳鼻咽喉科)

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頸部臂叢神經鞘瘤1例報告

余曼1，牟君2，劉丹青1，王三春1，童衛芳1，騰博1*，馮青杰1*

(1.吉林大學第二醫院 耳鼻喉科，吉林 長春130041；2.吉林省柳河醫院 耳鼻咽喉科)

神經鞘瘤(schwannoma)又稱雪旺細胞瘤，是起源于神經鞘膜的良性腫瘤，一般發生于交感神經及迷走神經者較多，發生于臂叢神經者罕見。常易誤診或錯誤地將腫瘤及神經干一并切除，造成醫源性臂叢神經損傷[1]?，F將我院收治的1例頸部臂叢神經鞘瘤報告如下。

1臨床資料

患者，女，45歲。因“發現右下頸部腫物2個月”于2015年1月5日入院。患者于2個月前無明顯誘因出現右下頸部一腫物，約為花生米大小，無紅腫、疼痛、瘙癢，為求明確診治入我院。病程中無發熱、盜汗，無右側上肢麻痛、皮膚感覺減退或肌肉萎縮和運動障礙，既往無腫瘤史及其它病史。體檢：右胸鎖乳突肌下1/3距鎖骨4 cm處可捫及一2.0 cm×2.0 cm大小腫塊，質地較硬，可推動，無壓痛，擠壓腫塊時右臂出現酸脹感。彩超提示右側頸部距C5神經根1.7 cm處囊實性回聲結節，以實性為主，邊界尚清，兩端與神經根相連，并在彩超引導下穿刺活檢(見圖1)，病理示神經鞘瘤。MRI提示右側頸動脈間隙后方可見結節狀等T1長T2信號，邊界清晰，增強掃描呈明顯環狀強化(見圖2)。實驗室檢查：血常規、凝血及肝腎功能、電解質、血糖均正常。臨床診斷：頸部良性腫瘤(臂叢神經鞘膜瘤)。術前簽署手術知情同意書。于2015年1月7日在插管全麻下行右側頸部腫物切除術。術中于鎖骨上腫物隆起處平鎖骨做橫切口，切開皮膚及皮下組織，見一約1.5 cm×1.5 cm大小腫瘤，質地較硬，由臂叢神經的神經束包裹，充分暴露腫物，沿神經干逐層分離包繞腫瘤的神經束，直到腫瘤實質表面，保留包繞腫瘤的神經束，將瘤體摘除。術后腫瘤組織送病理檢查，HE染色示神經鞘瘤(見圖3)。術后第1天患者出現同側肩部和上肢痛，給予甲強龍沖擊治療3天后明顯緩解，行抗感染治療1周后未出現臂叢神經損傷癥狀及其他并發癥，治愈出院。術后3個月復查，腫瘤無復發，患者無臂叢神經損傷癥狀出現。

圖1彩超:右側頸部距C5神經根圖2MRI:結節狀等T1長T2信號，邊界清晰，增強圖3病理證實為神經鞘瘤

1.7 cm處囊實性回聲結節，掃描呈明顯環狀強化HE×100

以實性為主，邊界尚清，兩端

與神經根相連，箭頭處為穿

刺針。

2討論

神經鞘瘤是由周圍神經鞘所形成的良性腫瘤，只有約5%的神經鞘瘤來源于臂叢神經[2]。由于頸部的臂叢神經鞘瘤發生率極少，且臂叢神經結構復

雜，故對其診斷和治療較困難。

神經鞘瘤大多數發生在20-40歲之間[3]，性別無差異。本病病程長，進展緩慢，早期多無明顯自覺癥狀，常表現為局部生長緩慢的腫塊，與神經壓迫癥狀同時出現時可表現為局部包塊伴疼痛[4]，甚至導致感覺及運動障礙。由于缺乏典型的臨床特征，該腫瘤的臨床診斷較困難，常誤診為“腫大的淋巴結”。日本的Takaaki Fujii1等曾報導2例病例，1例為直腸癌患者，另1例為肺癌患者，行PET-CT檢查均發現在腋下或鎖骨下區有FDG(氟脫氧葡萄糖)的積聚或高攝取，考慮為惡性腫瘤轉移的淋巴結，行手術切除時術中發現其來源于臂叢神經，從而考慮為臂叢神經鞘瘤[5]。翟國文等曾報導4例臂叢上干神經鞘瘤誤診為頸淋巴結，行手術切除后出現不等程度的臂叢神經損傷癥狀[6]。發生在臂叢下干的神經鞘瘤，如向下生長，易誤診為肺尖腫瘤或轉移性腫瘤，切除時易損傷下干[1]。

頸部臂叢神經鞘瘤超聲聲像圖表現為實質腫塊，腫瘤圓形或橢圓形，可見包膜回聲，邊界清晰，內部呈低回聲，可同時伴無回聲區。我們報導的這個病例術前行彩超檢查時發現右側頸部距C5神經根1.7 cm處囊實性回聲結節，考慮為神經鞘瘤。并在彩超引導下穿刺取活檢，后病理證實為神經鞘瘤。但應注意的是，穿刺取活檢的過程中有可能會損傷到臂叢神經從而出現相應的臂叢神經損傷癥狀。該病人穿刺取活檢后并未出現臂叢神經損傷癥狀。

MRI檢查也有利于明確診斷，被認為是顯示臂叢神經及其疾病較好的影像學檢查方法[7]。術前MRI檢查能清楚地顯示腫瘤的部位、大小及其與臂叢神經的關系。T1加權像上病變信號等于或略低于肌肉信號，T2加權像上腫瘤信號較高，可接近腦脊液信號。其注射對比劑后表現為中等度強化，但強化多不均勻。神經鞘瘤病理上主要有AntoniA區和Antoni B區組成。神經鞘瘤的瘤細胞排列成柵欄狀或漩渦狀，偶爾核分裂象，腫瘤間質常發生囊性變及透明變性[8]。AntoniA區瘤細胞呈柵欄狀排列，Antoni B區瘤細胞形態各異。各神經鞘瘤此2種細胞區的構成比可完全不同。由于神經鞘瘤內的Antoni A區和Antoni B區的組織結構，MRI可表現為神經鞘瘤特有的“靶征”[9]。本病例光鏡下見呈柵欄狀排列的AntoniA區和形態各異的Antoni B區，以AntoniA區為主。

目前，本病的治療方案首選手術治療。手術時應注意保護臂叢神經，操作時動作輕柔，減少副損傷。先將腫瘤及其相連的神經干一并游離，然后平行于神經干將包膜縱行切開，沿神經干逐層分離包繞腫瘤的神經束，至腫瘤表面時開始剝離，避免術后出現臂叢神經損傷癥狀。若將腫瘤連同神經束一起切除，將引起不可逆的臂叢神經損傷。雖然在分離、切除腫瘤的過程中，神經有可能因牽拉而出現障礙，但這種損傷是可逆的，經過保守治療可恢復。在本病例中，手術過程中仔細分離，保留腫瘤假包膜，將臂叢神經纖維損傷程度降到最低。雖然術后出現了同側肩部和上肢痛的癥狀，但經保守治療后得到恢復。并且術后3個月復查時無臂叢神經損傷癥狀。

臂叢神經鞘瘤是一種常見的良性腫瘤，但有5%惡變的可能[10]。對于多發性或復發性的神經鞘瘤應警惕有無惡變，若術中發現腫瘤包膜不完整，腫瘤不規則或向周圍軟組織浸潤，懷疑有惡變可能時，建議術中進行冰凍切片檢查。

參考文獻：

[1]陳宏,王欣,章偉文.臂叢神經鞘瘤的顯微手術治療[J].現代實用醫學,2004,16(8):485.

[2]Kumar A,Akhtar S.Schwannoma of brachial plexus[J].Indian Journal of Surgery,2011,73(1):80.

[3]Das S,Kalyani R,Kumar MLH.Vulval schwannoma:A cytological diagnosis[J].Journal of cytology,2008,25(3):108.

[4]Huang JH,Samadani U,Zager EL.Brachial plexus region tumors:a review of their history,classification,surgical management,and outcomes[J].Neurosurgery Quarterly,2003,13(3):151.

[5]Fujii.FDG-PET/CT of schwannomas arising in the brachial plexus mimicking lymph node metastasis:report of two cases[J].World Journal of Surgical Oncology，2014,12:309.

[6]翟國文,牛躍平,陳清漢.臂叢上干神經鞘瘤誤診為頸淋巴結4例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(1):80.

[7]Sureka J,Cherian RA,Alexander M,et al.MRI of brachial plexopathies[J].Clinical radiology,2009,64(2):208.

[8]關華立,韓慶武,單臣,等.周圍神經腫瘤的診斷與顯微外科治療[J].中國現代醫學雜志,2007,17(2):248.

[9]周正榮,李國棟,彭衛軍,等.臂叢神經鞘瘤的 MRI 診斷[J].中華手外科雜志,2006,8(4):236.

[10]黃漢偉,林建華,朱維欽,等.臂叢神經鞘瘤的治療體會.中華手外科雜志,2005,21(2):128.

文章編號：1007-4287(2016)07-1168-02

*通訊作者

(收稿日期：2015-06-17)