合并心房纖顫的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓療效及安全性分析

周行

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合并心房纖顫的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓療效及安全性分析

周行

【摘要】目的 觀察合并心房纖顫的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓療效及安全性。方法 選擇起病4.5 h內的超急性期腦梗死患者，分為心房纖顫組和無心房纖顫組，進行靜脈溶栓治療，觀察溶栓后24 h及14 d NIHSS評分；90 d時患者預后良好發生率；住院期間顱內出血、癥狀性顱內出血的發生率。結果 90 d時獲得良好預后無心房纖顫組高于心房纖顫組，心房纖顫組顱內出血的發生率高于無心房纖顫組，且差異具有統計學意義。癥狀性顱內出血的發生率及死亡率，兩組間差異無統計學意義。結論 采用靜脈溶栓對急性缺血性卒中合并心房纖顫患者進行治療的效果顯著。

【關鍵詞】心房纖顫；急性缺血性卒中；靜脈溶栓

腦卒中致殘率、致死率極高［1］。靜脈溶栓是目前治療超早期急性缺血性卒中最有效的方法［2］。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2015年12月我科收治的起病4.5 h內的超急性期缺血性卒中患者65例，進行靜脈溶栓治療并完成90 d隨訪。心房纖顫組19例，平均年齡（67.53±9.81）歲，男患者11例，女患者8例。無心房纖顫組46例，平均年齡（61.62±11.78）歲，男患者25例，女患者21例。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準（1）有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀；（2）癥狀出現＜4.5 h；（3）年齡≥18歲；（4）患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.2排除標準（1）近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史；（2）可疑蛛網膜下腔出血；（3）近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；（4）既往有顱內出血；（5）顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；（6）近期有顱內或椎管內手術；（7）血壓升高：收縮壓≥180 mm Hg，或舒張壓≥100 mm Hg；（8）活動性內出血；（9）急性出血傾向，包括血小板計數≤100×109/L或其他情況；（10）48 h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；（11）已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15 s；（12）目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT，INR，血小板計數、ECT；TT或恰當的Xa因子活性測定等）；（13）血糖＜2.7 mmol/L；（14）CT提示多腦葉梗死（低密度影＞1/3大腦半球）；（15）輕型卒中或癥狀快速改善的卒中；（16）妊娠；（17）癇性發作后出現的神經功能損害癥狀；（18）近2周內有大型外科手術或嚴重外傷；（19）近3周內有胃腸或泌尿系統出血；（20）近3個月內有心肌梗死史；（21）發病前mRS評分≥2分。

1.3溶栓治療方法

溶栓治療均選用勃林格英格翰公司生產的rt-PA，溶栓劑量按照指南規定：每千克體重0.9 mg（最大劑量≤90 mg），首先10%靜脈推注，1 min內推完；剩余劑量微泵靜脈推注，1 h內推完。

1.4觀察指標

患者溶栓后24 h及14 d NIHSS評分；90 d時患者預后良好發生率；住院期間顱內出血、癥狀性顱內出血的發生率。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理與分析。計量資料用（x-±s）表示，采用t檢驗；計數資料用（%）表示，用χ2進行檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　　結果

2.1兩組患者NIHSS評分比較

兩組治療后24 h，14 d時NIHSS評分均較治療前顯著降低（P ＜0.05）。兩組溶栓后各時間點NIHSS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），如表1所示。

2.2兩組患者預后及并發癥比較

兩組進行比較，心房纖顫組顱內出血的發生高于無心房纖顫組（P＜0.05）；良好預后無心房纖顫組高于心房纖顫組（P＜0.05）；癥狀性顱內出血及死亡率對比無顯著性差異（P＞0.05）。

3　討論

臨床工作中，溶栓適應證的患者，給予溶栓后的療效較無心房纖顫的患者要相對較差［3-4］。有研究顯示，有心房纖顫的腦梗死患者更能在溶栓后獲益，其血管更易被溶通。有學者認為，溶栓治療雖然增加了出血的風險，但不增加病死率［5］。為研究心房纖顫對溶栓療效的影響，我們進行了這次的臨床病例對照分析。

表1　兩組患者NIHSS評分比較（±s）

表1　兩組患者NIHSS評分比較（±s）

臨床特征 　　心房纖顫組（ n =19） 　　無心房纖顫組（ n =46）發病前 　14.00±7.52 　10.03±6.47溶栓后24 h 　10.71±7.47 　6.24±4.39溶栓后14 d 　6.79±5.49 　3.92±4.17

表2　兩組患者預后及并發癥比較 ［n（%）］

伴心房纖顫的缺血性卒中患者預后不佳的可能原因有以下幾方面［6］：首先，溶栓前機體自身建立的側支循環有利于減少溶栓后的梗死面積，且能保護腦組織，減少低灌注的流量和強度［7］。而心房纖顫的卒中患者其阻塞處建立側支循環的能力差。其次，心房纖顫易形成大栓子，且多為早期存在，相對于新形成的小栓子來說，對溶栓藥物更具有抗性。最后，通常心房纖顫形成的栓子體積大、造成嚴重低灌體積大，血管再通、血流再灌后，從而引發再灌注性損傷嚴重、繼發出血，因此可能導致預后不佳［8-9］。

本研究存在以下不足：（1）由于缺乏影像學的支持，未能對患者進行側枝循環以及缺血程度等影像學指標進行評估；（2）缺乏非溶栓的對照組，未對不同程度心房纖顫患者的溶栓安全性做分析。

參考文獻

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【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）17-0175-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.110

作者單位：北京市豐臺區鐵營醫院神經內科，北京 100078

Efficacy and Safety of Intravenous Thrombolysis in the Treatment of Patients With Acute Ischemic Stroke Associated With Atrial Fibrillation

ZHOU Xing Department of Internal Medicine， Tieying Hospital of Fengtai District in Beijing， Beijing 100078， China

［Abstract］Objective To observe the efficacy and safety of intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke patients with atrial fibrillation. Methods The patients with acute cerebral infarction within 4.5 h of onset were divided into atrial fibrillation group and atrial fibrillation group， and intravenous thrombolytic therapy was performed.Observation of 24 h and 14 d NIHSS score after thrombolysis； 90 d patients with good prognosis， the incidence of intracranial hemorrhage during hospitalization， the incidence of symptomatic intracranial hemorrhage. Results After 90 d patients with a good prognosis without atrial fibrillation were higher than those in the atrial fibrillation group. The incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation was higher than that in the patients without atrial fibrillation. And the difference was statistically significant. The incidence and mortality rate of symptomatic intracranial hemorrhage， there was no significant difference between two groups. Conclusion Intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation has significant effects.

［Key words］Atrial fibrillation， Acute ischemic stroke， Intravenous thrombolysis