某院銅綠假單胞菌的分布及耐藥性分析

孫　敏，徐永成，權　城

(遼寧省大連市第三人民院檢驗科　116033)

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某院銅綠假單胞菌的分布及耐藥性分析

孫敏，徐永成，權城

(遼寧省大連市第三人民院檢驗科116033)

摘要:目的分析某院2014年病房銅綠假單胞菌分離株的分布及其耐藥情況。方法對臨床銅綠假單胞菌分離株使用西門子醫學診斷公司的M/W-96全自動細菌鑒定/藥敏鑒定儀進行藥敏試驗，細菌藥敏結果根據2013版臨床和實驗室標準協會(CLSI)M100-S23文件判讀。結果8 486例送檢標本共檢出銅綠假單胞菌249株，其中多重耐藥銅綠假單胞菌54株。不同標本銅綠假單胞菌分離株、多重耐藥銅綠假單胞菌檢出株構成比不同，差異有統計學意義(P=0.000)；呼吸道標本與非呼吸道標本中銅綠假單胞菌分離株、多重耐藥銅綠假單胞菌檢出株構成比存在顯著性差異(P=0.000)；不同標本多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率差異無統計學意義(P=0.875)。不同科室銅綠假單胞菌分離比、多重耐藥銅綠假單胞菌檢出比差異有統計學意義(P=0.000)。銅綠假單胞菌對不同抗菌藥物耐藥率差異有統計學意義(P=0.000)。結論銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥率處于較高水平，必須引起臨床和院感部門的重視，并采取一定的監管措施。

關鍵詞:銅綠假單胞菌；耐藥性；抗菌藥物；分布

2014年中華醫學會發布了《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》[1]，指出銅綠假單胞菌是醫院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點，臨床在診治過程中需慎重對待。由于銅綠假單胞菌天然耐藥譜廣泛，對青霉素類(青霉素、氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦復合制劑、阿莫西林/克拉維酸復合制劑)、一代頭孢菌素、二代頭孢菌素、三頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)、厄他培南、四環素類、甲氧芐啶、復方磺胺甲噁唑、氯霉素、磷霉素、克林霉素、達托霉素、夫西地酸、糖肽類、利奈唑胺、大環內酯類、奎奴普丁、達福普汀、利福平等多類藥物均天然耐藥，所以合理使用其他常見抗菌藥物以防其獲得性耐藥株的出現尤為重要。本研究對本院2014年所有標本分離出的銅綠假單胞菌的耐藥性進行回顧性分析，旨在指導臨床合理使用抗菌藥物以控制其獲得性耐藥率的增加，并有效降低醫院感染率。

1資料與方法

1.1一般資料收據2014年1～12月大連市第三人民醫院各病房各類標本中分離的病原菌。送檢標本共計8 486例，包括穿刺液9例、膽汁95例，導管尖端27例、房水19例、分泌物260例，糞便212例、腹水16例、腹透液14例、關節腔積液4例、角膜刮片13例、腦脊液25例，尿液1 451例，膿汁63例、全血1 539例，痰4 559例、胸腹水18例、胸水31例、咽拭子33例、引流液74例、其他標本16例。

1.2菌株鑒定銅綠假單胞菌培養、分離嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)進行，細菌鑒定及藥敏試驗采用西門子醫學診斷公司的M/W-96全自動細菌鑒定/藥敏鑒定儀，質控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC27853)。細菌藥敏結果判讀根據臨床和實驗室標準協會(CLSI)M100-S23文件(2013版銅綠假單胞菌抑菌圈直徑和MIC解釋標準)[2]，至少耐5類抗菌藥(頭孢菌素、碳青霉烯類、含β內酰胺酶抑制劑的復合制劑、弗喹諾酮類、氨基糖苷類)中3類的銅綠假單胞菌視為多重耐藥株(MDR-PA)[1]。

1.3統計學處理使用SPSS11.5數據包作為數據處理工具，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

8 684例標本檢出細菌1 956株，其中銅綠假單胞菌249株，多重耐藥株54株，各標本類型中銅綠假單胞菌的分布情況，見表1。不同類型標本銅綠假單胞菌分離株數量、銅綠假單胞菌多重耐藥株構成比不同，且差異有統計學意義(P=0.000)。呼吸道標本與非呼吸道標本中銅綠假單胞菌分離量、銅綠假單胞菌多重耐藥株構成比差異有統計學意義(P=0.000)； 不同標本銅綠假單胞菌多重耐藥株檢出率差異無統計學意義(P=0.875)。銅綠假單胞菌在全院不同科室病房檢出率情況，見表2。不同科室病房銅綠假單胞菌分離比、銅綠假單胞菌多重耐藥株檢出率差異有統計學意義(P=0.000)。2014年249株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏結果，見表3。銅綠假單胞菌對不同抗菌藥物的耐藥率差異有統計學意義(P=0.000)。

表1　　2014年銅綠假單胞菌菌株分布來源

注：-表示未檢測。

表2　　2014年銅綠假單胞菌在全院不同科室的檢出率

注：-表示未檢測。

表3　　2014年249株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

3討論

銅綠假單胞菌屬于細菌域、變形菌門、γ-變形菌綱、假單胞菌目、假單胞菌科、假單胞菌屬。2014年銅綠假單胞菌占本院所有臨床分離株的第4位，分離率為12.73%，與國家最具代表性的大型流調機構“中國CHINET細菌耐藥性監測”資料吻合[3-7]。銅綠假單胞菌是假單胞菌屬代表菌株之一，也是臨床檢出率最高的假單胞菌屬，占感染分離株70%以上。由銅綠假單胞菌導致的感染種類主要包括支氣管擴張合并感染、慢性阻塞性肺疾病合并感染和肺炎等，下呼吸道是醫院內細菌感染最常見的發生部位，而由銅綠假單胞菌多重耐藥株引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難。全球性細菌耐藥監測SENTRY多年數據顯示，銅綠假單胞菌是引起醫院獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎最多見的革蘭陰性桿菌[1,8]。

由表1數據可見，2014年全院20種不同標本銅綠假單胞菌分離株檢出情況。2014年痰標本中銅綠假單胞菌分離株最多，其構成比為88.76%(221/249)，同樣來自2014年痰標本中銅綠假單胞菌多重耐藥株更多，其構成比達到96.30%(52/54)。進一步對2014年不同標本進行組間χ2檢驗，不同標本銅綠假單胞菌分離株、多重耐藥株構成比不同，差異有統計學意義(P=0.000)， 呼吸道標本與非呼吸道標本中銅綠假單胞菌分離株、多重耐藥株檢出株構成比存在顯著性差異(P=0.000)，而不同標本銅綠假單胞菌多重耐藥株檢出率差異無統計學意義(P=0.875)。這說明雖然銅綠假單胞菌廣泛分布于自然界，在醫院環境中無處不在，但是銅綠假單胞菌更容易或者是更傾向于在呼吸道定植，隨著患者住院時間的增加、身體抵抗力下降等原因，作為條件致病菌的銅綠假單胞菌可由定植菌變為病原菌；而高達88.76%(221/249)的銅綠假單胞菌檢出株來源于呼吸道標本，說明銅綠假單胞菌主要引發呼吸道感染，同時也提示臨床和院感部門加強對患者呼吸道的護理和監管工作，可有效地控制并降低銅綠假單胞菌呼吸道感染及院內感染。不同標本銅綠假單胞菌多重耐藥株分離率差異無統計學意義(P>0.05)。表明多重耐藥株的產生與標本類型無關，而是不同抗菌藥物多種耐藥機制和環境因素綜合作用的結果，這也提示臨床不用、少用或合理使用抗菌藥物并減少聯合用藥種類可以有效降低多重耐藥株的產生。

表2顯示得是2014年銅綠假單胞菌在全院不同科室病房中的檢出情況，全院銅綠假單胞菌檢出率為12.73%，多重耐藥銅綠假單胞菌為21.69%。對2014年不同病房進行組間χ2檢驗，不同科室病房銅綠假單胞菌分離株檢出率差異有統計學意義(P=0.000)，說明銅綠假單胞菌分離株分布及其廣泛，除眼科等極少數病房外，在其他不同病房均存在不同程度的檢出率。由于眼科患者住院時間短(平均住院時間為3 d)，幾乎沒有靜點，即使用藥也多是單一種類、單一抗菌藥物短時間使用，手術前患者血糖、血壓等諸多指標已調整至正常，患者狀態良好，手術切口極小、時間很短，所以包括銅綠假單胞菌在內的病原菌或條件致病菌很難在眼科病房檢出；比對眼科，很容易得出這樣的推論：存在住院時間長，靜點抗菌藥物種類多、時間長，氣管切開、有創穿刺及引流、呼吸機的應用等各種侵襲性操作多，手術時間長，患者體質弱、抵抗力下降、情緒低落等因素科室銅綠假單胞菌比較容易檢出，比如胸外科、神經外科、呼吸科、腫瘤科、重癥監護病房等。2014年銅綠假單胞菌多重耐藥株檢出率差異有統計學意義(P=0.000)，但是檢出銅綠假單胞菌多重耐藥株的科室病房比較集中，19個科室只有5個科室檢出，依次為神經外科[63.49%(40/63)]、重癥科[22.22%(10/45)]、神經內科[22.22%(2/9)]、骨外科[16.67%(1/6)]、泌尿內科[9.09%(1/11)]。對于銅綠假單胞菌的構成比，神經外科最高，為74.07%(40/54)，重癥科次之，為18.52%(10/54)，2個病房構成比為92.59%，與其他病房比較差異有統計學意義(P=0.000)，這充分說明銅綠假單胞菌多重耐藥株主要集中在神外病房和重癥病房，這與近十幾年的報道基本一致[9-12]。這2個病房有著相似的共同點：患者往往病情嚴重，頻頻接受侵入性操作，且抵抗力低下，住院時間長，用藥情況復雜。這也提示進一步優化臨床診療流程，強化護理規范，加強院感監管，更合理地選用抗菌藥物，尤其是加大對神外病房和重癥病房的投入和監管，可以有效控制甚至降低多重耐藥株的產生。

由表3可見本院2014～2015年銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏結果，對不同抗菌藥物進行組間χ2檢驗，得出2014年耐藥率差異有統計學意義(P=0.000)，這是由于銅綠假單胞菌對不同抗菌藥物耐藥機制不同造成[13]:(1)銅綠假單胞菌主動外排泵系統使其具有廣泛的耐藥性，包括β-內酰胺類、喹諾酮類、四環素類、氯霉素類、紅霉素類、氨基糖苷類、大環內酯類等抗菌藥物及β-內酰胺酶抑制劑。(2)銅綠假單胞菌外膜上的孔蛋白通道或脂質通道發生改變或缺失，使其耐藥性增加。(3)抗菌藥物的作用靶位發生改變，可引起銅綠假單胞菌對其耐藥。(4)銅綠假單胞菌可通過產氨基糖苷類修飾酶而對氨基糖苷類產生耐藥。(5)銅綠假單胞菌可形成生物被膜，造成抗菌藥物耐藥。(6)銅綠假單胞菌產生超廣譜β-內酰胺酶、頭孢菌素酶及金屬β-內酰胺酶等滅活酶，破壞β-內酰胺環，導致β-內酰胺類藥物產生耐藥。對表3數據進一步進行比較，發現3種氨基糖苷類抗菌藥物阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素耐藥率差異無統計學意義(P=0.542)，表明這3種抗菌藥物耐藥機制相同或高度相似，而阿米卡星的敏感性不僅是在氨基糖苷類，在整個表中常見抗菌藥物中也是最高的，是唯一的種抗菌敏感率超過80%的抗菌藥物，這與全國2007～2014年的“中國CHINET細菌耐藥性監測”資料吻合[6-7,14-15]，也與全球性細菌耐藥監測SENTRY數據一致[8]，這主要是由于阿米卡星對鈍化酶的穩定性強于慶大霉素和妥布霉素。喹諾酮類環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率差異無統計學意義(P=0.156)，并且敏感率完全一致(P=1.000)，說明這2種抗菌藥物耐藥機制一致且對銅綠假單胞菌體外抑菌效果一致。三代頭孢他啶與四代頭孢吡肟耐藥率差異無統計學意義(P=0.825)，但頭孢他啶敏感率稍高于頭孢吡肟(P=0.042)，表明體外試驗頭孢他啶對銅綠假單胞菌的抗菌活性強于頭孢吡肟，與全國平均數據基本一致。亞胺培南與美羅培南體外試驗耐藥率差異無統計學意義(P=0.186)，且敏感率差異也無統計學意義(P=0.623)，這種無統計學意義的差異與2007～2014年的“中國CHINET細菌耐藥性監測”數據變化趨勢一致，但觀察這7年的資料看出，亞胺培南的耐藥率一直高于美羅培南，而亞胺培南的敏感率一直低于美羅培南，這提示兩者耐藥機制不盡相同，或是臨床使用亞胺培南的時間、強度要高于美羅培南，臨床需慎重對待，因為碳青霉烯類抗菌藥物被視為革蘭陰性菌“最后一線用藥”。哌拉西林/他唑巴坦復合制劑對銅綠假單胞菌體外藥敏試驗耐藥率遠小于替卡西林/克拉維酸鉀復合制劑(P=1.000)，而哌拉西林/他唑巴坦復合制劑體外藥敏試驗敏感率遠大于替卡西林/克拉維酸鉀復合制劑(P=1.000)，這是因為作為β-內酰胺酶抑制劑他唑巴坦的抑菌效果要優于克拉維酸。氨曲南是表中耐藥率最高的常見抗菌藥物，其敏感性也很低(僅高于替卡西林/克拉維酸鉀復合制劑)，與“中國CHINET細菌耐藥性監測”數據基本吻合，雖然氨曲南對β-內酰胺酶穩定，由于其單環機構導致其抗菌活性譜較窄，所以一般不單獨使用，而且用于銅綠假單胞菌感染時需要加大劑量，這可能是其耐藥率高、敏感率較低的主要原因。

由于銅綠假單胞菌幾乎可在所有病房檢出，并且耐藥率維持在一個較高的水平，所以必須引起臨床和醫院相關部門的重視。觀察近幾年的資料發現，該菌對不同抗菌藥物耐藥趨勢穩定，少數種類抗菌藥物不升反降，尤其是阿米卡星，耐藥率從2007年的18.7%下降至2014年的9.4%[6-7,14-15]，提示銅綠假單胞菌的耐藥率在一定條件下是可控的。鑒于本院88.76%銅綠假單胞菌分離株來自痰標本，并且96.30%的多重耐藥銅綠假單胞菌集中在神經外科(74.07%)和重癥科(18.52%)，加強對呼吸道尤其是肺部的管理和護理，合理選擇抗菌藥物，特別是進一步改善神外病房和重癥病房的住院環境，隔離病原菌，醫院相關部門進一步強化對全院的監管，可有效降低銅綠假單胞菌的分離率并減少其多重耐藥株的產生。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.14.053

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)14-2020-04

(收稿日期：2016-02-05修回日期：2016-04-14)