醫聯體發展狀況評價*——基于文獻計量法分析

何思長,劉志會,孫渤星,趙大仁,張瑞華,竇豐滿

(1.成都中醫藥大學，成都市 610075; 2.成都市醫學信息所，成都市 610000)

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醫聯體發展狀況評價*
——基于文獻計量法分析

何思長1,劉志會1,孫渤星1,趙大仁1,張瑞華1,竇豐滿2

(1.成都中醫藥大學，成都市 610075; 2.成都市醫學信息所，成都市 610000)

【摘要】新醫改以來，醫聯體在全國各地蓬勃發展，但是各方對其褒貶不一，爭辯不止。筆者通過文獻計量法對醫聯體相關文獻進行計量分析，對其發展狀況以及主要爭辯進行梳理和總結。醫聯體發展大致可分為醫改前、創建階段、廣泛試點三個階段，醫聯體主要模式分為松散型、半緊密型和緊密型三類，其爭議不斷關鍵在于缺乏對醫聯體的全盤規劃與宏觀設計，以及各項政策的配套，通過對醫聯體發展狀況分析評價，以促進醫聯體進一步完善。

【關鍵詞】醫療聯合體；文獻計量；新醫改；分級診療

在2006年國務院《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》、2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、2013年原衛生部部長陳竺在“全國衛生工作會議”上的重要講話、2015年《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》、2015年9月國家衛生計生委在上海召開的“推進分級診療制度建設現場會議”上，醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)均被視為是實現分級診療與雙向轉診的一種有效途徑，已成為各方關注的焦點。但各方對其褒貶不一，爭辯不止。據此，筆者通過文獻計量法對醫聯體存在的爭辯進行梳理分析，以促進醫聯體的進一步完善。

1資料來源與方法

基于文獻計量學理論，以檢索到的文獻資料為研究對象，從發文年代、關鍵詞、醫聯體存在的爭議等方面，對國內醫聯體相關研究進行頻次統計。由于在實踐中“醫聯體”“醫院集團”等名詞多同時出現，故在本次研究中，分別以“醫聯體”“醫療聯合體”“醫院集團”“醫療集團”“醫療協作聯合體”為主題詞，根據相關度取每個主題詞前500條文獻。時間限定為1984年至2015年，數據提取時間為2015年11月21日。初步檢索出文獻2 079條，刪除重復和重要文獻信息不全的數據，剔除會議通知、稿約等非研究論文形式的文獻后為1 701 條。

2文獻計量結果

2.1文獻年代分布

醫聯體文獻量從1984年的2篇增長到2015年的280篇，增長139倍。其中1984年至2006年文獻量緩慢增長，未突破50篇；2006年至2012年文獻量增長速度較快，突破100篇；而在2012年后，醫聯體相關文獻量突飛猛進，一度達到300余篇。可見，在我國醫改的進程中，醫聯體一直存在。文獻量在一定程度上反映出醫聯體的發展，結合當年具有重大影響的政策文件，可將醫聯體的發展分為四個階段，第一階段(1984年至2006年)為新醫改以前的醫聯體；第二階段(2006年至2009年)可以看作是新時期醫聯體的創建階段；第三階段(2009年至2013年)是新醫改醫聯體廣泛試點階段；第四階段(2013年至今)則是醫聯體全面鋪開的階段。

2.2文獻機構與來源分布

30年多年來，關于醫聯體的研究從未停止，除去635篇無發文機構文獻，625個機構共發表1066篇相關文獻，平均每個醫療機構發表1.7篇論文，機構分布較為廣泛，其中以青島市海慈醫療集團較多(17篇，占1.59%)，詳見表1。對醫聯體的研究主要集中在上海市(155篇)、江蘇省(146篇)、北京市(97篇)等地(見表2)，以醫療衛生機構(36.63%)、高校和科研機構(15.58%)對醫聯體的研究較多。從側面反映出醫聯體在上述地區發展較快且具有一定的代表性。

表1　國內醫聯體論文的機構分布(前10位)

注：由于635篇文獻無發文機構，故醫聯體論文的機構總頻次為1066次。

表2　國內醫聯體論文的機構屬地分布(前10位)

注：本文機構屬地為根據文獻發文機構所在地，其中635篇文獻無發文機構，此表中總頻數為1066篇。

在1 701篇文獻中，有130篇出自《中國醫院院長》雜志，占到7.64%，其次主要分布在《中國醫院》《中國醫院管理》等雜志，前30位期刊發表論文量超過總論文量的一半，共943篇，占55.44%(見表3)。從這30本期刊涉及的主要領域看，醫聯體的發展涉及到醫院管理、信息化建設、藥品、人才、基層衛生、醫療設備、衛生政策等方面。

3國內醫聯體實踐

從1 701篇論文中，檢索出前3個關鍵詞有“醫聯體”或“醫療聯合體”的論文203篇，其中對醫聯體的主要模式和面臨的困境進行分析的共計122篇。對其深度研閱后，就醫聯體的主要模式和具體實踐匯總，發現22個省市(包括香港，共計232次)的醫聯體在論文中被論述。以北京市、上海市、湖北省、江蘇省等地被研究次數較多，以上省市又分別為盧灣區、朝陽區、武漢市、南京市被研究較多(見表4、5)。

從機構分布前10位的122篇對醫聯體的研究文獻中，可以得出醫聯體大致有兩種分類方法。一是按類別分為綜合醫聯體、專科醫聯體。所謂綜合性醫聯體是指成員單位以綜合醫院為主的醫聯體，如北京市朝陽區醫聯體、上海市瑞金—盧灣醫聯體；所謂專科醫聯體是指成員單位以專科醫院為主的醫聯體，如北京兒童醫院醫聯體、山東棗莊醫聯體。二是按醫療機構之間緊密程度、組織模式和產權關系等分為松散型、半緊密型和緊密型三類。松散型醫聯體是指醫聯體內核心醫院與其他醫療機構無經營管理上的聯系，僅采取合作聯營的模式，在技術、人才、設備、培訓等方面資源共享，共同發展，例如甘肅省人民醫院醫聯體；半緊密型醫聯體是指醫療機構資產所屬關系不變，核心醫院與各醫療機構簽訂經營管理合同，形成托管關系，負責被托管方的運營管理，例如北京市朝陽區醫聯體；緊密型醫聯體是指核心醫院直接舉辦或者通過購買、兼并等多種形式由聯合體直接經營管理，其資產屬于同一個組織(機構)，醫聯體內所有醫療機構的人、財、物統籌管理，例如江蘇康復醫療集團。

表3　文獻期刊來源分布(前30位)

表4　醫聯體論文研究省市分布(前10位)

表5　醫聯體論文研究省市的主要城市分布(前10位)

3.1綜合松散型醫聯體

以甘肅省人民醫院醫聯體為例：2007年甘肅省人民醫院建立了甘肅省遠程醫療會診中心，與地域內多家縣級醫院建立起合作關系并與多家社區衛生服務中心簽訂《預約轉診服務協議》，成員單位由建立初期的133家擴展到2014年的1 475家。醫聯體內各機構的法人地位、財務管理和人事管理權等不變，省人民醫院設立56個專業科室的對外協作專員組，赴各地網絡醫院開展協作交流活動，形成上下聯動的醫療服務鏈，在全省實現基層醫院與省級醫院的“直通”，使醫療資源下沉到基層[1]。

3.2綜合半緊密型醫聯體

除了北京市朝陽區醫聯體、上海市瑞金—盧灣醫聯體外，湖北省武漢市第五人民醫院(以下簡稱第五醫院)醫聯體也是半緊密型醫聯體的代表。2008年在當地政府協調下，武漢市漢陽區的6家社區衛生服務中心的人、財、物交由第五醫院直接管理，形成“第五醫院—社區衛生服務中心”醫聯體。組成醫聯體后，區政府每年補貼第五醫院一定資金用于醫聯體建設，6家社區衛生服務中心原公益性質、法人地位和“六位一體”的職能不變[2]，中心主任均通過競聘產生并由第五醫院任命。第五醫院實行人事代理，新人由醫院統一招聘，基本工資由第五醫院承擔，績效工資根據社區衛生服務中心的績效進行發放，第五醫院補差，就高不就低，區衛生計生委根據公共衛生考核情況發放補貼[3]。業務上，第五醫院安排技術骨干到社區兼任科主任，定期安排人員到社區出門診。各社區中心將基礎檢查以外的項目集中送往第五醫院，患者按“一級醫院”的標準繳納檢查費，第五醫院收取成本費用，社區獲取二者間差價[4]。

3.3綜合緊密型醫聯體

緊密型醫聯體在全國的實踐并不多，以江蘇康復醫療集團較為典型。2009年鎮江市政府委托衛生計生委作為整體出資人成立醫療集團，其以第一人民醫院為核心，成員單位包括第二人民醫院、鎮江新區醫院、婦幼保健醫院、精神衛生中心以及 5家二級醫療機構和10家社區衛生中心。組建醫療集團后，江蘇康復醫療集團為事業法人機構，實行理事會領導下的院長負責制，并組建由理事會、監事會和經營管理層三方共存與制衡的法人治理結構，實現了政事分開、管辦分開、經營權與所有權的分離。在業務上，組建檢驗、影像等6大中心，形成一體化管理與資源共享，減少了運營成本。同時，政府和醫療集團連續投入1.1億元用于社區標準化建設，并為上級大醫院到基層社區坐診的醫生提供每年8萬元的財政補貼，在職稱晉升上給予優惠。調查顯示，該醫療集團總診療人次數從2009年的264.81萬人次，到2011年的309.15萬人次，增長16.79%；其中社區門急診人次從109.30萬人次增長到184.45萬人次，占集團總診療人次比例三年持續增加，2011年達到59.7%[5]。

3.4專科松散型醫聯體

相比綜合型醫聯體，專科醫聯體還相對較少，更多的專科醫院是聯合在綜合型醫聯體內，且多以松散型為主。2013年北京兒童醫院聯合安徽省、河北省、南京市、青海省等8家省市級兒童醫院，組建成北京兒童醫院集團。隨后，又陸續吸引了山西、貴陽、鄭州、西藏、新疆等省市的數家兒童醫院加入[6]。其中個別省市的成員單位(如河南省鄭州市兒童醫院)在與北京兒童醫院集團橫向整合后，再縱向整合地域內的其他婦女兒童醫院。與綜合松散型醫聯體大同小異，各醫療機構法人地位、法律關系和資產歸屬等均不變。成員單位在北京兒童醫院牽頭下，可進行遠程會診、接受北京兒童醫院首席專家組的專門指導、免費查房、會診和講座等。建立了醫聯體成員的退出機制，每半年對集團各醫院進行一次考核。

3.5各類型醫聯體對比

國內多數醫療聯合體在組建之初選擇松散型整合模式，僅在技術形成松散的協同合作，但隨著合作的加深，許多醫聯體正在一步一步地突破各種限制向縱深、緊密型發展(見表6)。三種類型的醫聯體都各有特征。松散型醫聯體因不需對現行管理體制或運行機制進行大的調整，實施成本較小，可操作性最強。但因為醫聯體內部整合程度較低，導致成員對資源調配效率低，約束機制相對欠缺，也最不穩定。半緊密型醫聯體因為實現了醫聯體內部的統一管理，資源的調配效率會有所提高，但是因為涉及管理權限的分割或轉移，難以達到真正的共同利益體，操作上也比松散型更具有難度。緊密型醫聯體概括地說其實質就成為了一家醫療機構，內部的統一管理程度與資源調配效率都較高。但因涉及不同產權的轉移重組、行政管理體制的突破等，操作難度較大。

表6　我國醫聯體的主要模式[7]

4各方對醫聯體的爭辯

對122篇文章深度研閱后，就醫聯體面臨的困境進行分類匯總，得出專家學者對醫聯體的擔憂主要在利益權衡(119次，占26.92%)、醫院管理水平(99次，占22.4%)、配套政策(55次，占12.44%)、醫療保險制度(50次，占11.31%)等方面。

4.1對醫聯體初衷存在爭議

區域醫聯體建立的初衷是什么，專家學者有著不同的觀點。一種說法認為，醫聯體的建立是為了有效運用大醫院優質的醫療資源與先進的醫療技術，幫扶基層醫療機構提升醫療技術水平與服務能力，或是將醫聯體這種方式作為現階段推行分級診療制度的有效手段。另一種說法認為，所謂的醫聯體，其實質是披著“強基層，建機制”的外衣，行“跑馬圈地”之實[8]。但在筆者看來，無論醫聯體建立的實質是什么，在醫聯體的發展過程中都會或多或少地去提升基層服務能力，去推進基層首診、雙向轉診等機制的建立，而核心醫院的品牌、聲譽以及市場地位也在上述過程中得到提升和擴展。因為醫聯體組建的前提是雙方各有所得，無論哪個成員單位都希望自己能得到提升，基層醫療機構也不例外。所以，至少在短期內醫聯體會“強基層，建機制”，只是在“強基層，建機制”的目的達到后，醫聯體的后續如何發展，醫聯體是否還有存在的必要性等問題，還有待從政府層面予以規劃和監管。

4.2醫聯體是否走向緊密各執一詞

醫聯體實質依然是醫療資源的一種整合方式，其必然關系到醫療機構之間的市場份額變化以及醫療衛生體制轉變等相關問題。有專家認為，松散型醫聯體沒有觸及相互之間的根本利益，溝通效率低、協調難度大。因此，他們認為只有建立“緊密型”醫聯體模式，大醫院與成員單位才可能真正地實現資源共享，而不是僅僅停留在書面或形式上，醫聯體也只有向更加緊密的程度發展，才能走得更遠[9]。

但也有學者調查發現，某些醫院憑著“我們不占領就被別人占領”的市場戰略理念組建醫聯體，帶有強烈的市場擴張性[10]。隨著醫聯體的深入，最終將形成以一個或幾個醫聯體為主的“醫療集團”主宰整個區域醫療市場，這樣勢必引起人們對醫聯體壟斷性的顧慮。因此不少研究認為，新型醫聯體依然不能掩蓋醫療市場擴張的本質，發展醫聯體最終依然不能改變醫療資源配置不均現象，甚至可能導致“好的更好，差的更差，強的更強，弱的更弱”，只會變相的形成新的醫療市場格局，而這種格局依然是一種壟斷的、配置不優的狀況[11]。

由于區域性醫聯體在國內發展相對較晚或不成熟，實際效果與未來發展方向在目前不能得到全面驗證與預判，因此醫聯體何去何從，筆者不能惘然定論。相反醫聯體作為目前提升基層醫療服務水平，促進分級診療制度實施的有效措施，應積極推行，但在支持的同時也不得不防止其負面效應的產生。

4.3政府在醫聯體中角色成焦點

政府在醫聯體中應該充當什么角色，成為推行醫聯體必須考慮的問題，其不僅關系到政府是否應該強制推行醫聯體，更關系到醫聯體的功能定位和未來的去向。溫嶺市第一人民醫院院長曾公開發表言論，認為參加區域協同的最根本目的是追求利益，基于共同利益的聯盟才是永久和牢固的[11]。由于市場失靈，公立醫院實質上自身難以成為推動醫聯體的第一行動集團，難以做到和政府目標始終一致[12]。但另一方面，不少研究認為，醫聯體的組建是建立在各方均能得到相應利益基礎上，且不論這種利益是什么，但這些“好處”均是各個醫療機構是以市場角度，從自身發展出發而提出的需求，甚至在某種程度上有與政府意愿相違背的可能。若政府強推，難免“生拉硬拽”等現象，有可能致使醫聯體流于形式，更不利于醫聯體的長久[13]。

從各方的爭論中不難發現，該問題的爭論主要在于某些具體方面是否應該由政府牽頭或放寬權限由醫療機構自行決定，即不同階段或是不同醫院，政府在其中的參與度應該有所不同。因此，醫聯體的不同階段政府應該扮演不同的角色。

參考文獻

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(編輯于慧清)

*基金項目：成都市衛生計生委重點資助項目“成都市醫療聯合體改革與發展研究”；成都市分級診療體系構建研究(2015-RK00-00143-ZF)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0002-05

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.001

通信作者：張瑞華(1972-)，女，碩士，教授；研究方向：衛生政策與醫院管理。

收稿日期：2016-02-16

Evaluation on Medical Alliance Development：Based on Bibliometrics Analysis

HE Si-zhang1,LIU Zhi-hui1,SUN Bo-xing1,ZHAO Da-ren1,ZHANG Rui-hua1,DOU Feng-man2

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China; 2.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China)

【Abstract】Since the new medical reform,medical alliance has been booming nationwide,about which people have mixed opinions and arguments.By analyzing the related literature on medical alliance with bibliometrics,the authors comb and summarize the development and the argument.Medical alliance development can be put into four stages:before medical reform,establishment,extensive pilot and full-scale operation.Its main modes are loose,half-close and close.The constant argument lies in the fact that there is not adequate over-all planning and macro-design,as well as the relative policies.The analysis and evaluation on medical alliance development can promote further improvement of medical alliance.

【Key words】medical alliance; bibliometrics; new medical reform; hierarchical diagnosis and treatment