成都市建立醫聯體的必要性分析*

劉志會，趙大仁，何思長，孫渤星，張瑞華，竇豐滿

(1.成都中醫藥大學，成都市 610075; 2.成都市醫學信息所，成都市 610000)

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成都市建立醫聯體的必要性分析*

劉志會1，趙大仁1，何思長1，孫渤星1，張瑞華1，竇豐滿2

(1.成都中醫藥大學，成都市 610075; 2.成都市醫學信息所，成都市 610000)

【摘要】醫聯體被視為現階段實現分級診療的一種有效模式，在全國各地紛紛展開實踐探索。筆者以成都市醫療衛生資源配置與醫療服務的利用情況為研究視角，以定量的數據作為支撐，分析了成都市建立醫聯體的必要性與可行性，提出了建立醫聯體有利于優化衛生資源配置、促進衛生資源合理利用的途徑，同時也是構建協同醫療服務體系的必然趨勢等建議，以期為成都市構建分級診療體系提供借鑒。

【關鍵詞】醫聯體;資源配置;成都市；分級診療

醫聯體于20世紀80年代被提出，通過集團化、兼并等方式進行有益探索[1]。新醫改以來，原衛生部于2013年提出鼓勵通過組建“醫聯體”等方式，推動分級診療格局的形成。作為實現分級診療的一種模式，醫聯體再次受到各方的期待。此后，各地紛紛進行探索嘗試，并取得了階段性的成效。成都市作為西部地區僅次于重慶市的第二大人口城市，群眾“看病難、看病貴”的問題亦為突出，實踐中早于2009年就已出現了醫聯體的“雛形”——成都市第五人民醫院城西醫療集團。筆者從成都市衛生資源配置與利用現狀的角度，分析了目前成都市建立醫聯體的必要性，為相關部門制定政策提供參考依據。

1醫療衛生資源配置情況

1.1醫療衛生機構投入與支出

2014年成都市各類醫療衛生機構總資產達到593.30億元，總負債為211.71億元，負債率為35.68%，其中醫院總資產為502.94億元，是基層醫療機構的12.41倍。各類醫療衛生機構總收入為506.08億元，總支出為464.04億元，收支結余為42.04億元。其中醫院總收入、總支出和收支結余分別為414.83億元、380.39億元、34.44億元，分別是基層醫療機構的7.90倍、8.08倍和6.36倍。

1.2醫療衛生機構數量及分布情況

《成都建設世界現代田園城市概念規劃圖》將成都市各區(市)縣劃分為第一圈層、第二圈層和第三圈層三類，其中成華區、金牛區、錦江區、青羊區、武侯區(含高新區)5個城區為第一圈層；龍泉驛區、郫縣、青白江區、雙流縣、溫江區、新都區6個區縣為第二圈層；崇州市、大邑縣、都江堰市、金堂縣、彭州市、浦江縣、邛崍市和新津縣共8個區縣為第三圈層。

2014年成都市共有各類醫療衛生機構8 190所，占全省10.22%，其中醫院499家，基層醫療機構7 575所，占比分別為6.09%、92.49%。從各縣區、機構總數看，三圈層最多為3 038所，二圈層最少2 301所，占比分別為37.10%、28.10%，一圈層總數與三圈層相當，表明成都市三個圈層機構總數差距并不是很大；但是醫院集中分布在一圈層為228所，基層醫療機構主要分布在三圈層為2 860所；二圈層醫院數量和基層醫療機構數量均最少，分別為131家和2 132所。從醫院類別看，三級醫院主要集中在一圈層，而一級醫院主要集中在三圈層(見表1)。

1.3床位與設備配置情況

2014年成都市各類醫療機構共計床位 108 031張，每千人口床位7.49張，較 2013年增加6.09%，明顯高出全國平均水平(4.77張)和北京(4.97張)等發達地區水平。其中醫院床位87 635張，占到總床位數的81.12%，基層醫療機構床位僅17 329張，占總床位數16.04%，不到醫院床位數的20%。

設備方面，萬元以上設備共計100 075臺，每千人口萬元以上設備數為6.94臺，較2013年增加8.44%，高出全國水平。但基層醫療衛生機構萬元以上設備7 445臺，總價值48 618萬元，萬元以上設備數(82 433)不到醫院的10%。同時，全市超過60%的萬元以上設備以及近7成(68.09%)的萬元以上設備資產均集中在一圈層的中心城區。表明成都市衛生資源主要集中在中心城區的醫療機構，而基層醫療衛生機構分布較少。

表1　2014年成都市各類醫療機構數量及分布(個)

1.4醫療機構人力資源狀況

2014年成都市各類醫療衛生機構專業技術人員共計127 831人，其中執業(助理)醫師48 249人，注冊護士為55 141人，分別占全省的26.66%、32.63%，與2013年相比，分別增加3.27%、11.47%，醫護比為1∶1.14。每千人口醫師數、每千人口護士數分別為3.34人、3.82人，分別高出全省1.12人和1.74人，明顯高出2014年全國水平(每千人口醫師、護士數分別為2.06人、2.13人)，與其他大城市相比，北京市每千人擁有執業(助理)醫師數3.76人，每千人口注冊護士數4.23人；上海市每千人擁有執業(助理)醫師數2.53人，每千人口注冊護士數2.96人，表明成都市在衛生人力資源數量上在全國處于領先地位。但從分布來看，成都市12.78萬衛生專業技術人員主要集中在一圈層，并隨著與中心城區距離的增加而減少，這可能與市中心城區醫療機構分布較為密集有關，也反映出基層醫療機構的衛生人力資源還相對薄弱。同時，成都市超過6成的衛生專業技術人員、執業(助理)醫師以及注冊護士數集中在醫院，而社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院累計占比不到10%，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的醫護比分別為1∶0.98和1∶0.73，遠低于成都市醫院水平。可見成都市衛生人力資源水平在量上有了很大提升，且居全國前列，但在衛生人力資源配置尤其是基層醫療機構人力資源配置上還明顯不足(見表2)。

表2　2014年成都市各類醫療機構人力資源概況

2醫療衛生資源利用情況

2.1門急診服務利用情況

2014年成都市各類醫療衛生機構總診療人次數達到10 926.60萬人次，較2013年增加771.1萬人次，增加7.59%；門急診人次數為10 523.76萬人次，占總診療人次的96.31%。其中，一圈層門急診量達到5 203.78 萬人次，占全市門急診量的近一半(49.44%)，醫生人均擔負年診療人次數為2 962.47人次，日診療人次數為11.8人次，相對另外兩個經濟圈層較低，再次說明成都市大量醫療衛生服務由中心城區提供，且醫務人員也相對集中在中心城區。2014年全市醫院門急診量達到5 328.54萬人次，較2013年增加571.54萬人次，增長12.01%；而基層醫療衛生機構門急診量為4 718.17萬人次，較2013年增加66.17萬人次，增長1.42%，增長幅度明顯低于醫院。 與2013年相比，醫院門急診量增長率提高了2.48個百分點，而基層醫療衛生機構門急診量增長率減少了2.86個百分點，說明成都市基層醫療衛生機構門急診醫療衛生服務與醫院相比存在較大差距。

2.2住院服務利用情況

2014年全市出院人數達29.09萬人，實際占用總床日數達到3 312.60床日，床位使用率86.61%，比2013年降低6.57%；平均住院天數為9.80 d，較2013年住院天數降低1 d，同時低于同年全省平均水平(10.02 d)，醫生人均每日擔負2.00個床日數，與2013年相比降低0.50個床日數。

2014年全市醫院共計出院258.39萬人，其中，一圈層出院人數達到144.92萬人，與第三圈層(104.55萬人)相差不大，但實際占用總床日數明顯高于另外兩個經濟圈層，占到全市實際占用總床日數的48.58%，醫生人均每日擔負1.80個床日，第三圈層的醫生負擔相對較重，一定程度反映出二、三圈層醫護人員數量不足(見表3)。

3建立醫聯體必要性與可行性分析

3.1衛生事業發展的現實需求

成都市作為四川省的省會城市，西南地區的重鎮，區域面積12 119平方公里，下轄19個市(縣、區)，101個街道、203個鄉鎮，省內人口最多的城市，常住人口1 442.80萬人，其中60歲以上老年人口占到20.62%。2014年末地區生產總值達到10 056.60億元。衛生技術人員達到127 831人，醫生數和注冊護師數分別增加5.29%、10.15%，社會經濟與醫療衛生事業均取得長足發展。但是醫療衛生事業發展相對不均衡，蒲江、大邑、金堂以及青白江等經濟欠發達地區醫療衛生資源相對不足，醫院衛生資源擁有量以及服務能力與基層醫療機構之間具有明顯的差別，且這種差異并有所加重，群眾就醫“看病難”依然存在，個別地區相比更為突出。成都市亟需一種模式打通三級醫院、二級醫院與基層醫療衛生機構的醫療服務體系，使優質醫療資源向下流動，逐步建立起整體、連續、有效、有序的區域醫療服務體系。因此，成都市建立并推廣醫聯體是區域衛生事業發展的現實需求。

表3　2014年成都市住院服務利用情況

注：“*”為以各地區醫院住院服務利用情況計算。

3.2有利于優化衛生資源配置

從成都市衛生資源配置分析中，醫療機構資產、收入、支出情況與基層醫療機構總體水平差距較大；醫院主要分布在中心城區一圈層，而基層醫療機構主要分布在三圈層；基層醫療機構床位數量不到醫院床位數的五分之一；醫療設備主要集中在一圈層中心城區；衛生人力資源主要集中在中心城區一圈層醫療機構，且醫院醫護比遠高于基層醫護比。表明成都市衛生資源配置主要集中在中心城區，而基層醫療衛生資源配置情況不佳，醫療資源的覆蓋與利用呈“倒金字塔”結構，因此，居民可能并不愿意選擇在基層醫療機構就診。基于上述現狀，構建醫聯體能帶動基層醫療衛生機構能力提升，醫聯體成員間以管理資源、人才、技術、品牌為紐帶[2]，實現部分資源共享。三級醫院將部分優質人力、技術資源下沉到基層，對平衡大醫院與基層衛生資源差距具有促進作用。同時，醫聯體內部醫療資源進行統一調配、 統一運行管理， 以信息化為基礎，建立區域化的檢驗檢查中心、 影像診斷中心、藥品配置中心和后勤管理中心等，推動了資源共享提高資源的利用效率[3]。因此，成都市建立醫聯體不但有利于優化衛生資源配置，同時也是分級診療的必然要求。

3.3促進衛生資源合理利用的途徑

根據對成都市衛生資源利用情況分析，門急診、住院利用主要集中在大醫院，中心城區醫師負擔也遠高于基層醫療機構。針對這種不合理現象，強基層尤為重要，只有基層醫療技術水平真正提升，才能將患者留在基層。通過建立醫聯體，無論是松散型還是緊密型，三級醫療機構與基層醫療機構分工合作、功能定位，通過三級醫院技術、人員等資源下沉，提高基層醫療機構的水平，增強患者信任，提高基層首診；同時三級醫療機構與基層醫療機構形成利益共同體，建立通暢的雙向轉診通道，建立起一套有效合理的雙向轉診標準、程序和監督管理辦法[4]。基層醫療機構除了常見病、多發病的首診外，還能夠“接住”上級醫院下轉康復患者，分流病人，提高基層醫療機構設備、床位的使用，同時也減少居民的就醫費用。因此，建立醫聯體不僅可以促進基層醫療機構與三級醫院衛生資源的合理利用，改善高端醫療資源浪費的現狀[5]，還能夠減輕患者的就醫負擔。

3.4協同醫療服務體系構建的必然趨勢

醫聯體的建立是為了進一步密切各級醫療機構之間的分工協作，促進各級醫療資源的整合協同[6]。綜合上文分析，成都市三級醫療機構數量集中分布在中心城區，而郊區主要以基層醫療機構居多，中心城區與郊區距離并不大，同時基于多年對口支援的“感情”基礎，為三級醫院、基層醫療機構建立醫聯體提供了可能性。同時，成都市衛生計生委也出臺相關政策，在政策層面鼓勵建立醫聯體，提出“三通”(財通、人通、物通)，為協同醫療服務構建提供外部政策環境。此外，2016年起，成都市已啟動了居民“健康一卡通”工程，在未來將逐步打破各級醫療機構的信息孤島障礙，而值得關注的是成都市“健康一卡通”工程將民營醫院納入其中，為實現各級、各類醫院信息互通互享提供必要條件。同時，基于前期課題組調研結果，三級醫院、基層醫療機構、衛生行政部門以及患者都贊成成都市建立醫聯體，期望實現醫療資源合理配置，明確各級醫療機構協同、分工、合作。綜上分析，成都市建立醫聯體構建協同醫療服務是未來發展的必然趨勢。

參考文獻

[1]孫渤星，張瑞華，陳瑜,等.我國現行醫療聯合體的發展與挑戰[J].醫學與哲學，2015，36(4)：45.

[2]孫喜琢，宮芳芳，顧曉東，等.基于遠程區域醫療聯合體的實踐與探索—以大連市中心醫院為例[J].現代醫院管理，2013,11(6)：8-10.

[3]姜立文,宋述銘,郭偉龍.我國區域縱向醫聯體模式及發展現狀[J].醫學與社會，2014，27(5)：35-38.

[4]易利華，黃培，郝愛民，等.推行“醫聯體”模式的實踐與探索：以無錫市第二人民醫院為例[J].現代醫院管理，2015,13(2)：43.

[5]王興琳，蔡華，嚴卓然，等.醫聯體：醫療資源整合下的區域組織實踐[J].現代醫院管理，2013,11(4)：8.

[6]張利江，劉子先.醫聯體中協同醫療任務分配問題[J].工業工程與管理,2015，20(2)：71

(編輯于慧清)

*基金項目：成都市衛生計生委重點資助項目“成都市醫療聯合體改革與發展研究”；成都市分級診療體系構建研究(2015-RK00-00143-ZF)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0006-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.002

通信作者：竇豐滿(1963-)，男，碩士，主任技師；研究方向：預防醫學。

收稿日期：2016-02-16

Analysis on the Necessity of Medical Alliance Construction in Chengdu

LIU Zhi-hui1,ZHAO Da-ren1,HE Si-zhang1,SUN Bo-xing1,ZHANG Rui-hua1,DOU Feng-man2

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China; 2.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China)

【Abstract】Medical alliance is an effective mode to realize hierarchical diagnosis and treatment nowadays,which is practiced and explored nationwide.By studying medical health resources allocation and medical service,the authors analyzed quantified data,the necessity and feasibility of medical alliance in Chengdu,and suggest that medical alliance,the inevitable trend of medical service system,is helpful in optimizing health resource allocation,promoting reasonable application of health resources and can be expected to be referred to in hierarchical diagnosis and treatment construction in Chengdu.

【Key words】medical alliance; resource allocation; Chengdu City; hierarchical diagnosis and treatment