四川省公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析及趨勢預(yù)測

張瑞華，何思長，劉志會，趙大仁，孫渤星，李嬌月

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,成都市 610075)

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四川省公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析及趨勢預(yù)測

張瑞華，何思長，劉志會，趙大仁，孫渤星，李嬌月

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,成都市 610075)

【摘要】目的分析2008—2014年四川省公立醫(yī)院次均衛(wèi)生費(fèi)用的變化情況，并對其進(jìn)行趨勢預(yù)測，為有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長提供參考。方法描述性統(tǒng)計分析、灰色關(guān)聯(lián)法和GM(1,1)預(yù)測模型。結(jié)果2014年全省公立醫(yī)院的次均費(fèi)用水平居全國中等偏下水平；藥占比仍較高，有進(jìn)一步下降的空間；經(jīng)預(yù)測四川省公立醫(yī)院次均費(fèi)用仍將持續(xù)增長，但增幅呈下降態(tài)勢。結(jié)論進(jìn)一步落實(shí)費(fèi)用控制的組合措施，加強(qiáng)對藥品費(fèi)用的管控，同時積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，真正實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院;費(fèi)用控制;灰色關(guān)聯(lián)度分析；GM(1,1)

隨著居民健康意識的增強(qiáng)和基本醫(yī)保全覆蓋的實(shí)現(xiàn)，群眾的醫(yī)療需求得到釋放，加之社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長過快，這不僅稀釋了國家巨額的醫(yī)改投入，讓群眾難以感到實(shí)惠，也使醫(yī)保基金面臨著崩盤的危險[1]。為減輕群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行，2015年11月國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，文件明確規(guī)定將公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制情況與醫(yī)院等級評審、財政預(yù)算撥款、人員工資績效等掛鉤，可見控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長已是當(dāng)務(wù)之急。筆者擬通過灰色關(guān)聯(lián)法對2008—2014年四川省公立醫(yī)院的次均醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析，并建立GM(1,1)模型對其預(yù)測，為有效降低醫(yī)藥費(fèi)用提供依據(jù)。

1資料來源與研究方法

1.1資料來源

研究所用數(shù)據(jù)來源于2008—2014年四川省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒和四川省統(tǒng)計年鑒，公立醫(yī)院是指經(jīng)濟(jì)類型為國有和集體的醫(yī)院。

1.2研究方法

1.2.1灰色關(guān)聯(lián)度模型。灰色關(guān)聯(lián)度分析的基本原理是對動態(tài)過程發(fā)展態(tài)勢的量化分析，通過對系統(tǒng)內(nèi)時間序列有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)幾何關(guān)系的比較，確定參考數(shù)列和若干比較數(shù)列的幾何形狀相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用[2]。其計算步驟如下：

(1)確定反映系統(tǒng)行為特征的參考數(shù)列(X0)和影響系統(tǒng)行為的比較數(shù)列(Xi，i= 1，2，…，n)，以次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用為參考數(shù)列，其余為比較數(shù)列；

(2)對參考數(shù)列和比較數(shù)列進(jìn)行無量綱化處理，通過初值法對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理；

(3)計算參考數(shù)列和各比較數(shù)列之差的絕對值Δ0i(k)(i=1，2，…，n)，并找出每列的最大絕對差Δmax和最小絕對差Δmin；

1.2.2GM(1,1)預(yù)測模型。GM(1,1)是用數(shù)列建立方程，將無規(guī)律的原始數(shù)列經(jīng)過轉(zhuǎn)換以弱化原始序列的隨機(jī)性和波動性，使之成為有規(guī)律的生成數(shù)列后再建模的一種預(yù)測方法[3]。作為灰色系統(tǒng)中的主要模型，GM(1,1)模型因其所要求的原始數(shù)據(jù)少，運(yùn)算精度高等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用[4]。其計算步驟如下：

(1)給定原始數(shù)據(jù)序列：X(k)=(X(0)，X(1)，…，X(n))(k=0,1，…，n);

(6)求X(1)的模擬值并還原得到X(0)的模擬值，并進(jìn)行誤差檢驗(yàn)。

2結(jié)果分析

2.1公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用情況

2.1.1次均門診費(fèi)用情況。2014年四川省公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為203.81元，低于國家221.6元的水平，較2008年凈增加98.55元，增長幅度達(dá)93.63%，年均增長率為11.64%；按當(dāng)年價格比上年增長10.13%，按可比價格上漲8.39%；2014年較2009年相比，次均門診費(fèi)用按可比價格下降3.41%。其中掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)的年均增長率分別為4.36%、10.75%、12.31%、7.86%，其中2014年門診藥費(fèi)占門診費(fèi)用的比重為43.4%，較2008年下降2.46個百分點(diǎn)(見表1)。

2014年三級和二級公立醫(yī)院的次均門診費(fèi)用分別為246.22元、149.84元，均低于國家269.8元、176元的水平，較2008年凈增加93.02元、62.04元，年均增長率分別為8.23%、9.32%；按當(dāng)年價格比上年分別上漲7.42%、5.17%，較2009年分別下降2.98、8.03個百分點(diǎn)。

2.1.2次均住院費(fèi)用情況。2014年四川省公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用為7 484.84元，低于國家8 290.5元的水平，較2008年凈增加3 133.74元，增長幅度達(dá)73.13%，年均增長率為9.58%；按當(dāng)年價格比上年增長5.52%，按可比價格上漲3.86%；2014年較2009年相比，次均住院費(fèi)用按可比價格下降5.64%。其中床位費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的年均增長率分別為3.98%、7.18%、13.77%、3.59%、1.27%，其中2014年住院藥費(fèi)占住院費(fèi)用的比重為34.25%，較2008年下降4.52個百分點(diǎn)；治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的占比逐年下降，分別從2008年的23.1%、8.8%下降到2014年的16.49%、5.48%，可見醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值未得到充分體現(xiàn)(見表1)。

2014年三級和二級公立醫(yī)院的次均住院費(fèi)用分別為10 009.96元、4 789.29元，均低于國家12 100.2元、5 114.6 元的水平，較2008年凈增加2 645.86元、1 577.49元，年均增長率分別為5.25%、6.89%；三級醫(yī)院按當(dāng)年價格比上年下降0.26%、二級醫(yī)院按當(dāng)年價格比上年上漲1.02%，較2009年分別下降9.16、7.68個百分點(diǎn)。

表12008—2014年四川省公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用情況(元)

項(xiàng)目2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年次均門診費(fèi)用105.26119136.9152.26167.26185.07203.81掛號費(fèi)1.9022.22.102.242.232.45藥 費(fèi)47.92546369.5675.9281.9388.45檢查費(fèi)23.65273033.8838.9843.2247.47治療費(fèi)14.141618.920.1319.3721.3522.27次均住院費(fèi)用4323.3648015405.16064.706628.147093.047484.84床位費(fèi)230.92241255.2271.35278.93290.46291.78藥 費(fèi)1690.5718472067.12264.132464.872541.962563.34檢查費(fèi)322.99364418.9502.81581.80637.39700.35治療費(fèi)998.7411261274.91450.001102.351172.281234.33手術(shù)費(fèi)380.3414424.6445.20408.83403.61410.29

2.2公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度情況

研究結(jié)果顯示，次均藥費(fèi)與次均門診費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大，其γ值為0.759，表明藥品費(fèi)用仍是門診費(fèi)用的主要來源，故降低四川省次均門診費(fèi)用的關(guān)鍵是降低次均藥品費(fèi)用；次均檢查費(fèi)與次均門診費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最低，即對次均門診費(fèi)用的影響最小。住院費(fèi)用中，次均治療費(fèi)與次均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大，γ值為0.674，其次是次均藥品費(fèi)用，床位費(fèi)對次均住院費(fèi)用的影響最小(見表2)。

表2　四川省公立醫(yī)院次均門診和住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及排序

2.3公立醫(yī)院人均衛(wèi)生費(fèi)用的GM(1,1)預(yù)測結(jié)果

以2008—2015年四川省公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用為原始數(shù)據(jù)序列，根據(jù)GM(1,1)模型的相關(guān)步驟得到次均門診和住院費(fèi)用的灰色系統(tǒng)預(yù)測模型，次均門診費(fèi)用的預(yù)測模型為：

次均住院費(fèi)用的預(yù)測模型為：

使用后驗(yàn)差檢驗(yàn)方法對預(yù)測結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，得知次均門診和住院費(fèi)用2個模型的檢驗(yàn)統(tǒng)計量C值分別為0.0389、0.0739，兩者均小于0.35，精確等級都達(dá)到Ι級，即所得模型的擬合預(yù)測效果較好。經(jīng)模型預(yù)測得到四川省2016—2020年次均門診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用情況，其年均增長率分別為10.24%、8.19%(見表3)。

表32016—2020年次均門診和住院費(fèi)用預(yù)測結(jié)果(元)

年份次均門診費(fèi)用次均住院費(fèi)用2016年244.688776.592017年269.739495.252018年297.3410272.752019年327.7811113.912020年361.3312023.95

3討論及建議

3.1費(fèi)用控制取得一定成效

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)：2008年以來四川省公立醫(yī)院的次均門診和住院費(fèi)用逐年增加，這與四川省社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、基本醫(yī)保的全覆蓋進(jìn)一步釋放了居民的醫(yī)療需求、人口老齡化等有很大關(guān)系；全省公立醫(yī)院次均門診和住院費(fèi)用的增幅總體呈下降趨勢；2014年，不同等級公立醫(yī)院的次均門診、住院費(fèi)用漲幅均較上年減少，其中二三級公立醫(yī)院的次均門診和住院費(fèi)用漲幅均低于全省公立醫(yī)院的總體上漲率。與全國橫向比較可知：按當(dāng)年價格計算，2014年次均門診和住院費(fèi)用分別比全國低17.8元、805.7元，在全國分別排第17和第18位，在西部均排名第4位。通過對2008—2014年全省公立醫(yī)院次均門診和住院費(fèi)用的縱向及與全國橫向?qū)Ρ鹊弥拇ㄊ」⑨t(yī)院的費(fèi)用控制取得一定效果，次均費(fèi)用水平在全國處于中等水平，故仍需進(jìn)一步采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

3.2藥占比仍較高，需進(jìn)一步加強(qiáng)對藥品費(fèi)用的管控

藥品費(fèi)用對門診和住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度較大，故控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的關(guān)鍵是控制藥品費(fèi)用的快速增長。經(jīng)分析得知，門診和住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)用持續(xù)增長而藥占比逐年下降，從某種程度上表明新醫(yī)改以來，全省公立醫(yī)院采取的基本藥物制度、取消藥品加成、醫(yī)藥分開等管控措施起到了一定效果；但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：次均門診和住院費(fèi)用的年均增長率(分別為11.64%、9.58%)均高于各自藥品費(fèi)用的年均增長率(分別為10.75%、7.18%)，而藥占比為藥品費(fèi)用與門診(住院)費(fèi)用之比，以此來看藥占比必定會下降，此點(diǎn)應(yīng)引起高度關(guān)注，所以相關(guān)部門在關(guān)注公立醫(yī)院藥占比的同時，需全方位科學(xué)動態(tài)監(jiān)測其他相關(guān)指標(biāo)，真正達(dá)到控費(fèi)效果。另一方面也應(yīng)看到 2014年門診和住院費(fèi)用的藥占比仍分別達(dá)43.40%、34.25%，而與文件中提出的到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右的目標(biāo)還有一定距離，可見四川省的藥占比還有進(jìn)一步下降的空間，仍需繼續(xù)貫徹控制藥品費(fèi)用的組合政策[5]，逐步改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營理念，引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”觀念的轉(zhuǎn)變，遏制藥品費(fèi)用的不合理增長[6-7]。

值得關(guān)注的是2008—2014年檢查費(fèi)用在門診和住院費(fèi)用中的占比呈增長趨勢，2014年全省公立醫(yī)院的次均門診和住院檢查費(fèi)用占比分別為23.29%、9.36%，較2008年分別增長了0.82、1.89個百分點(diǎn)，這可能與藥品零加成政策實(shí)施后，醫(yī)院將取消藥品加成的損失轉(zhuǎn)移到檢查項(xiàng)目有關(guān)，因此在實(shí)踐中就出現(xiàn)了所謂“拉藥比”的做法，也說明醫(yī)院內(nèi)在的逐利機(jī)制尚未完全破解，故相關(guān)部門應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，在加大對醫(yī)院取消藥品加成財政補(bǔ)償?shù)耐瑫r，建立健全的監(jiān)管措施，防止醫(yī)院將藥品零加成的損失轉(zhuǎn)移到其他項(xiàng)目，從而減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使患者真正感受到新醫(yī)改帶來的紅利。

3.3積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，以降低醫(yī)藥費(fèi)用

科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，促使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展[8]。2016年國家衛(wèi)生計生工作要點(diǎn)明確提出：要加大醫(yī)保支付方式改革力度，實(shí)行按病種、按人頭、按服務(wù)單元、按疾病診斷相關(guān)組等復(fù)合型支付方式，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長；且當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的總額預(yù)付制也呈現(xiàn)出諸多弊端，如醫(yī)院層層分解指標(biāo)、推諉危重和高費(fèi)用病人等，可見積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革已是大勢所趨，相關(guān)部門可借鑒國際國內(nèi)醫(yī)保支付方式改革的有益經(jīng)驗(yàn)，采取多種醫(yī)保支付方式相結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用控制中的作用，防止個別醫(yī)院為達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)出現(xiàn)推諉患者的情況[9]。

4小結(jié)

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理過快增長是深化新醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制、防止其過快增長對緩解居民“看病貴”問題、減輕居民費(fèi)用負(fù)擔(dān)有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。筆者在國家衛(wèi)生計生委剛出臺強(qiáng)化公立醫(yī)院費(fèi)用控制文件的背景下，對2008—2014年四川省公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析及預(yù)測，對公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行分析研究，以期為公立醫(yī)院的費(fèi)用控制提供參考。

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(編輯馬蘭)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0029-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.009

通信作者：張瑞華(1972-)，女，碩士， 教授；研究方向：衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理。

收稿日期：2016-03-11

Gray Correlation Analysis on Health Expenses Per Capita and Trend Prediction in Sichuan Public Hospitals

ZHANG Rui-hua,HE Si-zhang,LIU Zhi-hui,ZHAO Da-ren,SUN Bo-xing,LI Jiao-yue

(Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China)

【Abstract】Objective:To analyze the changes in health expenses per capita in Sichuan public hospitals and make trend prediction and provide reference for controlling the unreasonable growth of medical expenses.Method:The authors used the descriptive analysis,gray correlation method and GM(1,1) prediction Model.Result:The health expense per capita remains at lower middle level,drug proportion is high,and there is room for further decline with the descriptive analysis,gray correlation method and GM(1,1) prediction Model.Medical expenses per capita are going to be higher but its growing declines in public hospitals by means of prediction.Conclusion:The integrated measures for expense control should be further implemented to reinforce control over drug expenses and promote actively reform on payment method of medical insurance and realize expense control.

【Key words】public hospital; expense control; gray correlation; GM(1,1)