公立醫院搭建中間結構改制的實踐與探討*——以中信醫療與汕尾市政府合作為例

張曼婕，黃海，王嘉雯，孔穎文，鄒志輝，林娥

(1.廣州醫科大學衛生管理學院，廣州市 511436；2.廣州軍區廣州總醫院，廣州市 510010)

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?探索與研究?

公立醫院搭建中間結構改制的實踐與探討*
——以中信醫療與汕尾市政府合作為例

張曼婕1，2，黃海2，王嘉雯1，孔穎文1，鄒志輝1，林娥1

(1.廣州醫科大學衛生管理學院，廣州市 511436；2.廣州軍區廣州總醫院，廣州市 510010)

【摘要】近年來，我國政府出臺一系列政策鼓勵社會資本辦醫，加快構建多元辦醫格局，以期建立多元醫院產權結構，使醫院行業進一步走向市場。隨著城市公立醫院綜合改革試點逐步推開，公立醫院改革將為社會資本帶來巨大的投資機會。筆者通過對中信醫療與汕尾市政府合資成立醫院管理公司過程進行總結，分析搭建中間結構改制的優勢、劣勢，以期為社會資本的投資決策提供參考。

【關鍵詞】社會資本；公立醫院；搭建中間結構改制；投資模式

2010年陸續出臺的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》《關于公立醫院改革試點的指導意見》中明確提出了鼓勵社會資本進入醫療領域，積極穩妥地把部分公立醫院轉制為非公立醫院。從放寬準入范圍、改善執業環境和促進持續健康發展等三方面細化對社會資本辦醫的鼓勵政策，引導醫療衛生改革向政府主導結合市場機制的方向發展。部分試點省市公立醫院改革的步伐進一步加大。2015年5月，《深圳市深化公立醫院綜合改革實施方案》將徹底打破公立醫院醫生的“鐵飯碗”，醫生的自由流動將降低公立醫院對醫生的吸引力，倒逼公立醫院改革。有研究表明，絕大多數改制醫院的服務效率和運營狀況都會有大幅度改善，會較改制前產生更大的社會效益[1-2]。

1搭建中間結構改制的概念

公立醫院改制是醫改中的硬骨頭，牽扯利益面廣、協調難度大，如果社會資本、政府、醫院三方任何一方有異議，公立醫院改制便有可能難以為繼。隨著公立醫院改革的步伐不斷加大，社會資本也在不斷革新模式，出現在社會資本、政府和公立醫院之間搭建中間結構改制的模式。搭建中間結構改制是指通過政府將醫院整體凈資產評估作價、投資人以現金出資，合作成立一家合資公司，將醫院的所有資產和負債注入至該合資公司，雙方通過中間結構按股比間接持有醫院，從而達到改制的目的。2013年至2015年，中信醫療健康產業集團與廣東省汕尾市政府聯手對汕尾市人民醫院、汕尾市婦幼保健院、汕尾市第三人民醫院進行重組，包括資產重組、業務整合、人員融合[3]。中信醫療和汕尾市政府合作的方式就是共同出資組建一家合資公司，公司資本金以三家醫院的凈資產評估作價，再由中信醫療按照六成的股權配比投入現金，居控股地位。采用此種改制方式，醫院的組織形式、非營利性性質等不須作出變更，但其產權得到了明晰。筆者通過對中信醫療與汕尾市政府合作過程進行探討，旨在為推動我國公立醫院改革提供參考。

2醫院改制背景

2.1財政撥款不足，就醫需求大

汕尾市地處粵東海濱，在廣東省21個地級市中，其經濟居于末位，2014年財政收入僅為481億元。作為欠發達地區，其公共財政支出低，在醫療服務方面明顯投入不足。根據汕尾市衛生計生委的統計數據，2013年汕尾市每千人病床數是2.37張，而全省平均是3.55張；在執業醫師方面，汕尾市每萬人擁有的醫師數為14.66名，而全省平均則是19.80名。

2.2國家政策、地方政府的支持和重視

2013年，汕尾市迎來了一項重大發展和挑戰。廣東省出臺《關于進一步促進粵東西北振興發展的決定》(粵發[2013]9號)文件，明確指出對地區醫療服務體系的要求，力爭粵東西北各市至少有1所醫院達到三級甲等標準。汕尾市人民醫院當時屬于三級醫院，但尚未定等。為此，汕尾市著力醞釀公立醫院改制藍圖，希望借助社會資本加快發展。

3搭建中間結構改制過程及預期效果

3.1搭建中間結構改制

中信醫療早在2013年就赴汕尾市進行合作洽談，有著市政府的積極推動，改制過程尚算順利。2014年8月，汕尾市人民醫院第四屆職工代表大會第12次會議中，中信醫療和醫院簽署了《汕尾市直公立醫院改革合作協議》《改制涉及醫院發展與職工權益方面的方案》。根據協議，雙方最終確定的改制方案如下：雙方合作范圍包括三家市直醫院，即汕尾市人民醫院、汕尾市婦幼保健院、汕尾市第三人民醫院。三家醫院的所有資產由汕尾市政府通過公開招標選擇的三家公司共同完成資產評估。三家醫院的資產包括土地、房屋、設備等，由汕尾市政府委托國資委持有，國資委將以此部分資產出資。由于醫院改制之后保持非營利性，其品牌價值并未評估在內，雙方約定合資成立一家投資公司，并確定汕尾市國資委和中信醫療的持股比例為 4∶6。在2015年2月，雙方合資成立中信汕尾醫療投資管理有限公司(以下簡稱中汕醫療)，三所市直屬公立醫院移交給該合資公司，具體改制情況見圖1[4]。

圖1　汕尾市三家市直醫院改制結構圖

3.2改制預期效果

3.2.1投資規劃。中汕醫療成立后，由該公司作為三家醫院的舉辦人對醫院后續建設投入資金。根據雙方協議，未來擬投資2億元至汕尾市人民醫院，2016年前將其按照三甲綜合醫院的標準進行配套建設，重點建設心血管內外科、神經內科、骨科、外科等；擬投入1億元至汕尾市婦幼保健院，采用擇址改建的方式，2017年前按床位300張及三甲醫院的標準建成并投入使用；擬投入5 000萬元至汕尾市第三人民醫院，2016年前按第一期規劃床位200張及二甲精神病醫院標準建成并投入使用。

3.2.2人事權交由董事會。汕尾市政府和中信醫療在醫院運營管理上均有一定的話語權，如人事權。根據雙方達成的協議，重要人事任免從市衛生計生委、組織部轉由董事會決策，且需全票通過。董事會5名成員中，中信醫療派出董事長、財務總監和人事總監，汕尾市國資委負責提名副董事長和1名董事。醫院院長將成為董事會任命的“職業經理人”。

3.2.3投資回報將由中信醫療實現。合資公司和三家醫院都是各自獨立的法人實體，醫院使用這些資產和服務都需付費，這種有償使用將改變醫院沒有成本約束的問題[4]。在汕尾市衛生計生委一份關于公立醫院改制的報告中稱，雙方的合作將充分發揮中信在引進醫療信息系統、醫藥分銷配送、醫院物業支持、醫護人員培訓、醫療洗滌等方面的優勢。再如采購權，改制后三家醫院購買藥品、耗材等將統一通過中汕醫療操作。經過改制，三家醫院的耗材采購價格比中信醫療網絡內的中信惠州醫院高出許多，采購成本至少可以節約10%～15%。合資公司還將成為醫院日后新增投資的資本運作平臺。通俗地講，即原來醫院建大樓、買設備要向銀行貸款，現在直接向合資公司借錢就可以。因此產生的利潤將被留在合資公司[4]。通過上述方式，中信對三所非營利性醫院的投資回報，將通過合資公司實現；即便醫院的非營利性限制了投資者的當期分紅，但資金投入醫院發展后，醫院資產增值，中信日后則可通過股權交易獲得回報。

最后，雖然三家醫院的資產權屬發生了變化，但其非營利性及事業單位的性質未改變。中信醫療明確在兩三年內不會對三家醫院性質有太大的改動，但相信僅改變權屬可能只是其“兩步走”策略帶有過渡性質的第一步。

4搭建中間結構改制分析

4.1操作剖析

與股份制改造相比，搭建中間結構改制不涉及醫院組織形式及性質的改變，政府及投資方應在一般改制程序完成后，搭建中間結構到工商行政部門辦理醫院管理公司設立手續。政府以醫院資產的評估值出資，投資方以其他出資方式出資。該模式還需要變更事業單位的舉辦單位或民辦非企業的舉辦人。合資的醫院管理公司成立后，將取代政府及其行政部門等舉辦單位或國有企業舉辦人，新的舉辦單位或舉辦人須至相關行政部門辦理變更登記。

4.2優劣勢分析

相比公立醫院的股份制改制，搭建中間結構同樣達到產權明晰的效果，且無須辦理管理類別的變更，手續程序相對簡單。由于醫院保持非營利性性質，醫院原有的財政補貼和人員編制保持不變。作為一種過渡方式，若以后政策環境和參與各方需求發生改變能夠快速作出反應。

由于醫院的非營利性性質，醫院的收支結余不能用于分紅，也不利于后續轉讓或上市退出。為了保持醫院性質不變，須承擔部分本應由政府承擔的財務負擔，如支付退休職工除社保金外的退休金，造成較大后續支出。

5搭建中間結構改制的經驗和思考

5.1國家政策及地方政府支持是公立醫院改革的引擎

2010年以后，公立醫院改革加緊步伐，社會資本躍躍欲試。汕尾地區的醫療技術滿足不了當地的醫療需求，出臺相關政策將聯手社會資本大力發展該地區的醫療水平。同時，在市政府的積極推動下汕尾醫院順利改制。從各地試驗實際情況看，改制的主要推動者包括相關政策方案的制定者，主要是地方政府綜合部門，部分地區由地方政府主要領導積極推動，部分由地方衛生部門發動[5]?？梢?，公立醫院改制離不開國家政策、地方政府的支持。

5.2醫院職工的支持是減少公立醫院改革阻力的重要因素

員工對公立醫院改制的態度和支持程度是改制成功與否的重要決定因素，也是具體操作中的難點之一，而獲取員工支持首要解決的是員工安置問題。由于現行的人事政策無法使非公立醫院的醫務人員在身份、社會保險、醫療保險、職稱等方面享有與公立醫院醫務人員的同等待遇，造成非公立醫院人才引進難、流動性大[6]。汕尾市三家醫院此次改制阻力相對較小，是因為保持了非營利性性質，同時醫院原有的財政補貼和人員編制也保持不變，還來源于對職工利益的承諾。汕尾公立醫院的改制方案實行“老人老辦法、新人新辦法”。改制時點前的編制內職工事業身份不變，退休后待遇不變。所有在職職工的待遇不低于改制前，甚至婦幼保健院目前因為效益不好而未給職工上繳的公積金，中信也承諾繳納[4]。

5.3地方醫療水平不足難以滿足需求是公立醫院改革的動力

搭建中間結構改制模式多發生在財政資金無法支撐公立醫院運營但又有提高地區醫療水平需求的地區。在此案例中，汕尾市作為欠發達地區，其公共財政支出低，在醫療服務方面明顯投入不足。在財政實力較弱的地區，醫療機構成為政府的沉重負擔，醫療機構自身因財政投入不足使醫療收支不平衡，資產負債率普遍較高，營運效率低下，難以維持日常性營運[7]，形成了對改制的訴求。除本例外，國藥集團參與新鄉市5家公立醫院改制、華潤醫療改制昆明市兒童醫院均采用了該模式。

5.4搭建中間結構可以向股份制改造過渡

與股份制改造的徹底改制模式對比，搭建醫院管理公司結構并未涉及公立醫院的核心部分，能夠降低國有資產流失的政治風險。由汕尾市政府和中信醫療共同出資建立的合資公司，不僅牢牢掌握了醫院的人事權，還形成改制后的資本運作平臺。資本雄厚的知名國企更容易獲得地方政府的青睞。同時作為一種過渡方式，若以后政策環境和參與各方需求發生改變，能夠快速做出反應隨之而變。中信醫療與汕尾市政府實現多家市屬公立醫院同步改制，如何發揮各家醫院的優勢，真正實現資源共享；如何平衡優劣，揚長避短，實現整體盈利；如何整合中信醫療旗下的醫療資源。所有這一切難題，都有待中信醫療在接下來的實踐中給出答案。

總之，多元化醫療體系是我國今后的發展方向。無論哪種改制模式，公立醫院改革始終應遵循社會效益和公益性原則，堅持以病人為中心，明確政府和醫院管理者的責權，建立和完善法人治理結構[8]，并且重視醫務人員的利益訴求，充分調動醫務人員的工作積極性，減少醫務人員的各項風險[9]，使老百姓在醫改中充分享受健康成果。

參考文獻

[1]王建國，周婕，沈偉華.股份制:激活這樣一間醫院：廣東省惠州市口腔醫院改制一年后的回顧與思考[J].國際醫藥衛生導報，2003，(6A):16-18.

[2]朱建生.金華廣福醫院改制后的變化及可持續發展的思考[J].中國醫院，2013，(10):19-21.

[3]中信醫療參與汕尾公立醫院改革[N].健康報,2014-09-03(2).

[4]劉薇. 公立醫院改制樣本：中信的汕尾醫院生意[N].南方周末，2015-03-05(2).

[5]左青林 . 衛生部調研公立醫院改制 : 四成轉讓價低于評估價[N].21 世紀經濟報道,2007-04-12.

[6]惠文,吳華章 .加快完善我國社會資本辦醫的基本策略研究[J].中國醫院管理,2014,34(2):4-5.

[7]孫玉鳳,湯 榕,金家奇 . 財政投入對公立醫院營運的影響研究：以寧夏為例 [J].中國衛生事業管理,2012,28(1):9-11.

[8]葉青躍,楊楊,程鵬飛,等. 公立醫院改革中存在的問題及對策[J].醫學與社會,2014，12(27) ：54-56.

[9]王穎,孫梅.醫改何去何從:政策研究者郝模教授縱論醫改突破口(三)[J].中國衛生資源，2011，14(1):1-6.

修回日期：2016-02-17

(編輯曹曉蕓)

*基金項目：廣州醫科大學大學生創新訓練項目(150140015)；北京市科委項目(Z131100005613017)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0017-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.006

通信作者：張曼婕(1991-)，女，研究生在讀；研究方向：醫院管理，衛生政策研究。

收稿日期：2016-01-21

Practice and Discussion of Public Hospitals in Intermediate Structure Reform Construction

ZHANG Man-jie1,2,HUANG Hai2,WANG Jia-wen1,KONG Ying-wen1,ZOU Zhi-hui1,LIN E1

(1.Genenral Hospital of PLA Guangzhou Military Area，Guangzhou 510010，China；2.School of Health Management,Guangzhou Medical University，Guangzhou 511436，China)

【Abstract】Recently,Chinese government has issued a series of policies for the purpose of encouraging hospital operation by the society,constructing hospital operation of various forms,establishing hospital property right structure of various forms,and further promoting hospitals marching to market.With more comprehensive pilot reforms of urban public hospitals,the reform in public hospitals would create huge investment opportunities for social capital.The authors summarize joint hospital management firms of Zhongxin Medicine and Shanwei government,and analyze the advantages and the disadvantages in establishing intermediate structure system,which can be made the reference for investment decisions of social capital.

【Key words】social capital;public hospital;establish intermediate structure system