社區(qū)糖尿病管理病例藥物治療管理與疾病控制及相關(guān)病癥的關(guān)系

倪云霞，劉素珍，李繼平

?

·科研論著·

社區(qū)糖尿病管理病例藥物治療管理與疾病控制及相關(guān)病癥的關(guān)系

倪云霞，劉素珍，李繼平

[目的]了解社區(qū)糖尿病管理病人藥物治療現(xiàn)況，探討其對疾病控制及進展的影響。[方法]采用橫斷面調(diào)查方式，對參與社區(qū)管理的387例糖尿病病人進行藥物治療及管理行為、空腹血糖、血壓、血脂和相關(guān)病癥調(diào)查。[結(jié)果]接受藥物降糖治療者363例(93.8%)，空腹血糖、血壓、血脂指標均達標僅63例(16.3%)，315例(81.4%)病人自述罹患糖尿病相關(guān)病癥。Logistic回歸分析顯示，年齡、口服降糖藥是否聯(lián)合使用和是否自行增減藥物對空腹血糖、血壓和血脂控制的影響差異有統(tǒng)計學意義；病程、是否遵醫(yī)囑服藥、是否根據(jù)廣告或別人推薦買藥對糖尿病相關(guān)病癥的影響差異有統(tǒng)計學意義。[結(jié)論]社區(qū)糖尿病病人藥物治療率較高，年齡、病程、口服降糖藥方案及藥物依從行為對疾病控制及相關(guān)病癥發(fā)生有影響。

社區(qū)衛(wèi)生服務；糖尿病；藥物療法；疾病管理

我國已成為糖尿病的重災區(qū)，20歲以上成年人糖尿病患病率達到9.7%[1]，糖尿病病人占全世界總?cè)藬?shù)的1/4[2]，且糖尿病相關(guān)病癥的發(fā)生率高，超過50%的病人罹患大血管病變[3],其中高血壓的患病率達34.2%～50.9%[4-5]。這可能與我國糖尿病規(guī)范化管理率較低(34.9%)[5]有關(guān)。因此，為了減少糖尿病危害，國家從2009年開始將社區(qū)糖尿病病例管理納入基本公共衛(wèi)生服務范疇，要求基層衛(wèi)生服務機構(gòu)按相應規(guī)范和指南實施糖尿病病例管理，并采用管理率等過程指標對這項常規(guī)工作進行考核。而目前，有關(guān)社區(qū)糖尿病病例管理的結(jié)果評價報道還較少，上海某區(qū)2014年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人的血糖、血壓和血脂控制理想率不高[6]。為了進一步探討社區(qū)糖尿病病例管理的效果，本研究從藥物降糖的角度出發(fā)，探討社區(qū)糖尿病病例管理對病人疾病控制及進展狀況的影響，以期為促進社區(qū)糖尿病病例管理工作的不斷完善提供實證依據(jù)。

1　對象與方法

1.1對象為成都市某區(qū)兩社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入管理的2型糖尿病病人。采用便利抽樣的方法納入調(diào)查對象。納入標準：在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建立健康檔案，并接受社區(qū)規(guī)范化管理的2型糖尿病病人；有自主活動能力且愿意接受此次調(diào)查的病人。排除標準：空腹血糖受損和糖耐量受損的病人；繼發(fā)性血糖增高的病人；有嚴重聽力障礙、認知功能障礙無法進行交流配合的病人。

1.2調(diào)查工具在中華醫(yī)學基金會(CMB)“中國新型社區(qū)護理模式研究——社區(qū)慢性病的護理與管理”項目的調(diào)查問卷基礎(chǔ)上，結(jié)合本次調(diào)查的目的確定調(diào)查內(nèi)容：①病人的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、煙酒嗜好、體重指數(shù)(BMI)；②糖尿病病情，包括病程、最近一次空腹血糖、血壓、血脂(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、糖尿病相關(guān)病癥(并發(fā)癥與相關(guān)合并癥)；③目前所用降糖藥物和藥物治療管理行為，行為包括藥物治療依從行為(4個條目)和疾病及治療監(jiān)測行為(3個條目)，采用Likert 5級評分法，1分表示“從不”，5分表示“總是”，得分越高代表藥物治療和監(jiān)測的自我管理行為越好。

1.3指標判定標準采用《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》(以下簡稱“指南”)[4]中空腹血糖、血壓、血脂控制的達標值，病人3項指標均達標記為“達標”，3項指標不清楚或不清楚其中1項或2項，而其余達標這兩種情況均記為“不清楚”。血脂控制達標指4項指標均在規(guī)定的范圍內(nèi)，否則為不達標。糖尿病相關(guān)病癥主要指高血壓、高血脂、心腦血管病變、腎臟病變、眼部病變和神經(jīng)病變等代謝性疾病和糖尿病慢性并發(fā)癥。

1.4資料收集在2013年12月—2014年3月進行，按納入和排除標準，對到兩所社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)接受管理服務的病人進行面對面的訪談，調(diào)查人員代為填寫。調(diào)查前對調(diào)查員進行集體培訓，統(tǒng)一詢問方式和對條目的理解，并介紹相關(guān)注意事項。

1.5資料處理用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人核查錄入。采用邏輯糾錯和隨機抽查方式查錯并復核、糾正，然后采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理。

2　結(jié)果

2.1一般資料本次共調(diào)查387例病人，男187例(48.3%)，女200例(51.7%)；年齡(68.18±9.14)歲，小學及以下文化者74例(19.1%)，初中112例(28.9%)，高中103例(26.6%)，大學及以上者98例(25.3%)；344例(88.9%)病人有配偶；離退休者344例(88.9%)；所有病人均享有基本醫(yī)療保險，其中258例(66.7%)享有特殊疾病門診醫(yī)療保險(簡稱“特殊門診”)；273例(70.5%)病人家庭人均月收入在1 500元～4 500元；生活中從不飲酒和吸煙者分別為310例(80.1%)和283例(73.1%)；病程(8.50±6.86)年；BMI<24.0 kg/m2171例(44.2%)，BMI≥24.0kg/m2206例(53.2%)，不清楚BMI10例(2.6%)。

2.2病人的藥物治療及管理情況

2.2.1降糖藥的使用情況387例病人調(diào)查時363例(93.8%)接受藥物降糖治療者，單用口服降糖藥者268例(73.8%)，口服降糖藥和胰島素注射聯(lián)合治療者70例(19.3%)，單用胰島素注射治療者25例(6.9%)。338例口服降糖藥的病人中，服一種藥者145例(42.9%)，聯(lián)合用藥者160例(47.3%)，不清楚口服藥種類者33例(9.8%)。聯(lián)合用藥病人(160例)中132例 (82.5%)采用兩藥聯(lián)用。口服藥的種類和聯(lián)合用藥的方案見表1。口服雙胍類藥物病人中有2例罹患腎臟疾病；口服磺脲類藥物病人中有88例(72.1%)是老年病人(≥65歲)。

表1　病人口服藥的種類和聯(lián)合用藥方案(n=338)

2.2.2藥物治療管理行為病人藥物治療依從行為及自我監(jiān)測行為得分及各條目得分見表2。

表2　387例病人藥物治療管理行為得分±s)

2.3病人的糖尿病相關(guān)病癥及空腹血糖、血壓、血脂達標情況315例病人(81.4%)自述罹患糖尿病相關(guān)病癥,相關(guān)病癥具體情況及疾病控制見表3、表4。

表3病人的血糖、血壓、血脂達標情況(n=387)例(%)

疾病控制達標不達標不清楚空腹血糖189(48.8)168(43.4)30(7.8)血壓230(59.4)148(38.3)9(2.3)血脂153(39.5)184(47.5)50(12.9)血糖、血壓、血脂63(16.3)289(74.7)35(9.0)

表4　病人糖尿病相關(guān)病癥(n=387)　例(%)

2.4病人藥物治療管理與血糖、血壓、血脂控制達標和罹患相關(guān)病癥的關(guān)系是否接受藥物降糖治療、是否使用胰島素與血糖、血壓、血脂控制達標與否及罹患相關(guān)病癥與否間差異無統(tǒng)計學意義，且P>0.1,其余P<0.1的因素見表5、表6。采用向前逐步法將P<0.1的因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果見表7。變量賦值情況：年齡≥65歲=0，<65歲=1；病程>7年=0，≤7年=1；特殊門診：是=1，否=0；口服藥方案單一用藥=1，聯(lián)合用藥=0。

表5　一般資料對病人血糖、血壓、血脂控制達標及罹患相關(guān)病癥的影響　例(%)

表6　病人藥物治療管理行為對血糖、血壓、血脂控制達標及罹患相關(guān)病癥的影響±s)　分

表7　影響病人血糖、血壓、血脂控制達標及罹患相關(guān)病癥的多因素分析

3　討論

3.1社區(qū)糖尿病病人藥物治療率較高，且基本遵循指南調(diào)查顯示：93.8%的病人接受藥物降糖治療，高于范軍星等[5]在中國4個城市社區(qū)調(diào)查的結(jié)果(90.2%)，表明社區(qū)糖尿病病例管理落實較好。病人應用最多的藥物是α-葡萄糖苷酶抑制劑，與王晨秀等[7]的研究結(jié)果一致，而二甲雙胍作為指南推薦的一線藥物治療主要路徑應用比例稍低，可能是因為本研究納入的病人年齡較大，α-葡萄糖苷酶抑制劑在老年人中的耐受性較好[4]，且致低血糖的風險小有關(guān)。口服降糖藥聯(lián)用方案以與雙胍類聯(lián)用常見，指南也建議二甲雙胍為藥物聯(lián)合應用中的基礎(chǔ)用藥，符合糖尿病病人用藥原則。研究顯示，服用二甲雙胍的病人中，2例自述罹患腎臟疾病，指南建議二甲雙胍禁用于腎功能不全，是否合適還需要結(jié)合病人的腎功能檢查及具體情況。再者，服用磺脲類藥物的大部分是老年病人，若該類藥物使用不當易致低血糖反應[4]，尤其是老年人群，因此需要加強使用磺脲類藥物病人血糖的監(jiān)測，而藥物治療管理行為也顯示，藥物使用的監(jiān)測行為得分較低，提示社區(qū)管理需要加強病人尤其是藥物治療病人疾病的監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應[8]。

3.2社區(qū)糖尿病病人空腹血糖、血壓、血脂控制達標率較低，罹患相關(guān)病癥比例較高結(jié)果表明，病人空腹血糖的達標率僅為48.8%，低于于平等[9]對北京地區(qū)糖尿病管理病人空腹血糖的調(diào)查(53.5%)；可能與北京地區(qū)社區(qū)規(guī)范化管理實施較早，而西部地區(qū)起步較晚有關(guān)[10]。而血壓、空腹血糖、血脂3項均達標的病人不足20%，同時研究表明高血壓、高血脂的發(fā)生率也較高，因此糖尿病病人疾病的控制不僅僅局限于血糖，血壓和血脂同樣需引起重視，以減少糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。調(diào)查顯示，社區(qū)糖尿病病人罹患微血管并發(fā)癥的比例也不低，尤其是眼底病變，表明雖然病人在接受社區(qū)的管理，但是在延緩并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展方面可能仍然存在薄弱的環(huán)節(jié)[13]，后期的管理需要在預防并發(fā)癥或伴發(fā)癥方面給予更多干預。

3.3影響社區(qū)糖尿病病人疾病控制及罹患相關(guān)病癥的因素多樣多因素分析顯示，低齡是疾病控制達標的危險因素，口服藥單一服用、不自行增減藥物是疾病控制達標的保護因素。低齡病人控制不易達標可能是由于工作等原因，使其用于疾病關(guān)注和管理的時間較少。口服藥單藥服用者可能由于病情較輕僅用一種口服藥即能控制疾病，多藥聯(lián)用者病情較重而使得疾病控制不佳。短病程、遵醫(yī)囑服藥、不根據(jù)廣告買藥是罹患糖尿病相關(guān)病癥的保護因素。表明病程越長，發(fā)生并發(fā)癥和伴發(fā)癥的機會越大，這與張志軍等[14]研究結(jié)果一致，提示在病程早期就應加強糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的預防。藥物依從行為直接影響病人疾病的控制，從而影響糖尿病相關(guān)病癥的發(fā)生[15]，所以，社區(qū)在關(guān)注用藥方案的同時，需要加強用藥的行為指導，切實提高社區(qū)糖尿病病例管理效果。

[1]Yang W,Lu J,Weng J,etal.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2]王吉耀,廖二元,胡品津.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:969.

[3]于平，杜雪平，董建琴,等.2型糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理后血糖指標變化及慢性并發(fā)癥發(fā)生情況分析[J].中國全科醫(yī)學，2014,17(12)：1423-1426.

[4]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志，2014，6(7)：447-498.

[5]范軍星，王文絹，吳凡,等.城市社區(qū)糖尿病患者治療和控制現(xiàn)狀研究[J].中國慢性病預防與控制，2008,16(4)：340-346.

[6]吳春香，李銳，馬建紅.某區(qū)社區(qū)管理2型糖尿病控制情況及其影響因素[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學，2014,31(4)：276-281.

[7]王晨秀，霍亞南，王衛(wèi)慶，等.社區(qū)中老年人群糖尿病患病現(xiàn)狀調(diào)查以及治療、達標狀況分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2014,41(10)：1786-1789.

[8]曹艷萍，桑文鳳.糖尿病日記在糖尿病自我管理中的作用研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(1A)：103-104.

[9]于平，杜雪平，董建琴，等.2型糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理后血糖指標變化及慢性并發(fā)癥發(fā)生情況分析[J].中國全科醫(yī)學，2014,17(12)：1423-1426.

[10]倪云霞，劉素珍.我國社區(qū)糖尿病病例管理實施現(xiàn)狀的文獻分析[J].中國全科醫(yī)學，2014,17(17)：2015-2017.

[11]Khardori R,Griffing GT,Bessen HA,etal.Type 2 diabetes mellitus treatment management[EB/OL].[2015-10-07].http://emedicine.medscape.com/article/117853-treatment.

[12]許樟榮，王玉珍，敬華.血脂紊亂和糖尿病大血管并發(fā)癥以及胰島素抵抗[J].中國醫(yī)學科學院學報，2002,24(5)：457-461.

[13]潘長玉，田慧，劉國良，等.中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2004,20(5):420-424.

[14]張志軍，馬紅，楊香玖.2型糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)因素的有序Logistic回歸分析[J].中國老年學雜志，2012,32(15)：3167-3170.

[15]劉軍祥,葉運莉,李愛玲.糖尿病病人藥物治療依從性影響因素調(diào)查[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007,34(14)：2670-2671.

(本文編輯孫玉梅)

Relationship between drug therapy management and disease control of community management of diabetes cases and related disorders

Ni Yunxia,Liu Suzhen,Li Jiping

(School of Nursing,West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Objective:To know about the status quo of drug therapy of community management of diabetes patients,and probe into its influence on disease control and progress.Methods:A total of 387 diabetes patients participating in community management were investigated on drug therapy,management behaviors,fasting plasma glucose,blood pressure,blood lipid and related disorders by using cross-sectional survey model.Results:There were 363 cases of patients who received the drug hypoglycemic therapy(93.8%),63 cases(16.3%) with compliance of fasting plasma glucose,blood pressure and lipid,315 cases(81.4%) of patients said they had diabetes related disorders.Logistic regression analysis showed that there was statistically significant difference in the influence of age,whether the combined use of oral hypoglycemic agents or not and whether increasing or reducing the drug by themselves on control of fasting plasma glucose,blood pressure and lipid;there was statistically significant difference in the influence of course,whether prescribed medication or not according to the ad or whether to recommend others to buy medicine or not on diabetes related disorders.Conclusion:The rate of drug therapy for community diabetes patients was higher,the age,course,oral hypoglycemic agents programme and medication compliance had influence on disease control and occurrence of related disorders.

community health services;diabetes mellitus;drug therapy;disease management

中華醫(yī)學基金會“中國新型社區(qū)護理模式研究——社區(qū)慢性病的護理與管理”項目，編號：11-085。

倪云霞，護師，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學華西醫(yī)院(華西護理學院)；劉素珍(通訊作者)、李繼平單位：610041，四川大學華西醫(yī)院(華西護理學院)。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.007

1009-6493(2016)08A-2711-04

2015-12-07;

2016-05-06)